糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱的综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。

DKA是内科急危重症之一，由于临床表现不一，且常被诱因所掩盖，加之部分患者既往无糖尿病病史，发病急、症状重，易造成误诊和漏诊。所以我们要提高警惕，积极识别本病。

DKA的诱因最常见为胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。

不同严重程度DKA的定义也是不同的（详见下表）

DKA的临床表现每期都有不同

1.早期：多尿、烦渴多饮和乏力症状加重

2.失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）。进一步发展会出现严重失水现象——尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷

3.晚期：各种反射迟钝甚至消失、终至昏迷

4.值得我们注意的是，一部分患者会出现以腹痛为主要表现的DKA，容易被误诊。

如何避免以腹痛为首要表现的DKA的误诊

1.详细询问病史：详细询问糖尿病病史、用药情况及酸中毒诱发因素

2.了解DKA腹痛的特点：DKA引起的腹痛症状表现重于体征，腹痛剧烈，压痛轻微或不明显。疼痛前伴有口干、多饮、多尿、乏力，一般急腹症先出现腹痛，压痛、反跳痛明显，后出现恶心、呕吐、发热。

3.注意鉴别：DKA易合并急性胰腺炎，血淀粉酶为可靠的检测指标。

当血淀粉酶超过正常值的3倍，腹部CT检查发现胰腺增大或坏死者，可诊为急性胰腺炎。

4.及时会诊：解痉止痛药物效果差者，及时请外科医生会诊排除急腹症后，考虑DKA。

DKA的实验室检查

1.尿糖、尿酮阳性或强阳性。

2.血酮体：增高，多在4.8mmol/L以上，如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒。

3.血糖升高：一般在16.7～33.3mmol／L，超过33.3mmol／L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。

4.血钾：在治疗前高低不定。

5.血尿素氮和肌酐：轻中度升高，一般为肾前性。

DKA的诊断

1.对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性。

2.如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血PH和(或)二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。

3.出现以下情况时，应想到DKA可能：

（1）不明原因腹胀、腹痛。

（2）意识改变并迅速出现脱水、酸中毒。

（3）应用各类升糖激素及输注含糖制剂后症状加重，腹痛表现重于体征。

（4）不明原因脱水、休克，尿量不减。

DKA的治疗

单有酮症者仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗。

1.胰岛素：主要是控制血糖，纠正酸中毒，一般采用小剂量胰岛素治疗方案。以0.1U/(kg.h)胰岛素开，如在第一小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍，每1～2小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量，当血糖降至13.9mmol/L时胰岛素剂量减至0.05～0.1U/(kg·h)。

2.补液：注意个体化：

补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度，患者清醒后鼓励饮水。

具体方法：

①1～2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml；

②前4小时输入所计算失水量的1/3的液体；

③24小时补液量：4000～6000ml，严重者6000-8000ml；

④老年患者及有心肾疾病的患者：监测中心静脉压，一般每4～6小时输液1000ml；

⑤液体种类：生理盐水，当血糖降至13.9mmol/L后，改用5%的葡萄糖并每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素；

⑥抗休克措施：治疗前已有低血压或休克，输入胶体溶液，采用其他抗休克措施。

3.纠正电解质紊乱和酸中毒：

(1)在开始胰岛素及补液治疗后，病人的尿量正常，血钾＜5.5mmol/L即可静脉补钾。

(2)治疗前已有低钾血症：尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。

(3)严重低钾血症（＜3.3mmol/L）：可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

(4)血PH7.0以下时：应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上。

4.去除诱因和治疗并发症

诱因和并发症都需要治疗，休克、心力衰竭和心律失常、脑水肿、肾衰竭等。

DKA的预防原则

1.保持良好的血糖控制；

2.预防和及时治疗感染及其他诱因；

3.加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识。

来源：村医之家作者：孙莹

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