老年高血压合并冠心病、心衰、慢性肾病......如何治疗？

老年高血压，是脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素，需要重点管理。本文依据最新发布的《中国老年高血压管理指南2023》，整理了老年高血压合并脑卒中、冠心病、心衰、慢性肾病、糖尿病以及房颤的治疗目标和治疗方案，帮助医务工作者更好地管理和治疗老年高血压合并症患者。

01

老年高血压合并脑卒中

降压治疗推荐如下：

? 对于未接受静脉溶栓或机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议血压≥220/120mmHg时启动降压治疗。

? 对于拟接受静脉溶栓或机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议在治疗前控制血压≤185/110mmHg。

? 对于接受机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应避免将术后收缩压控制在<120mmHg。

? 既往有高血压病史且长期服药的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗，推荐血压控制目标值为<130/80mmHg以预防脑卒中复发。

? 对于由颅内大动脉狭窄（70%-9%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，如患者能耐受，推荐将血压控制在<140/90mmHg。

? 对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。

? 对于高血压合并自发性脑出血患者，采取平稳且持续的降压策略，以140mmHg为降压目标并将收缩压控制在130-150mmHg可能是合理的。

02

老年高血压合并冠心病

降压目标推荐：

? 对于年龄<80岁者，血压控制目标为<140/90mmHg。

? 若一般状况好，能耐受降压治疗，可考虑将血压降至<130/80mmHg。

? 对于年龄≥80岁者，血压控制目标为<150/90mmHg且舒张压尽可能不低于60mmHg。

降压药物推荐：

? 对于伴稳定型心绞痛或既往有心肌梗死病史者，初始降压治疗首选β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂；

? 血压难以控制且心绞痛持续存在时，可加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

? 心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油/速效救心丸/复方丹参滴丸。

? 对于患变异型心绞痛者，首选CCB。对于急性冠脉综合征患者，若无禁忌，起始降压治疗应包括β受体阻滞剂和RAS抑制剂；若血压难以控制或β受体阻滞剂存在禁忌时，可选择长效二氢吡啶类CCB。

? 若存在严重高血压或持续性心肌缺血时，可选择静脉β受体阻滞剂（艾司洛尔等）；静脉点滴硝酸酯类药物可用于控制血压，缓解心肌缺血和肺淤血症状。如伴心梗、心衰或糖尿病且血压控制欠佳时，可加用MRA。

03

老年高血压合并心力衰竭

合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的降压治疗推荐：

? 老年高血压合并HFrEF患者，除改善生活方式外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和MRA均能够改善长期预后。

? RAAS抑制剂和β受体阻滞剂应从小剂量开始，缓慢增加，在无禁忌证且血压可耐受的情况下，滴定至靶剂量。

? 若β受体阻滞剂有禁忌或不能耐受滴定至靶剂量的心率控制不佳者，可选用伊伐布雷定或与其联用。

? SGLT2抑制剂对于容量依赖性高血压患者具有一定降压作用。

? 若需进一步降压，可考虑应用氨氯地平或非洛地平。不推荐应用非二氢吡啶类CCB。

合并射血分数轻度降低的心力衰竭（HFm-rEF）或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的老年高血压患者：

? 最佳药物治疗方案暂时不确定，可考虑应用HFrEF的治疗策略，同时考虑采用ARNI代替ACEI/ARB治疗。

? 使用SGLT2抑制剂可以减少HFmrEF或HFpEF患者的复合心血管死亡或心力衰竭首次住院事件，无论患者是否合并2型糖尿病。

04

老年高血压合并慢性肾病

降压目标：

? 年龄≥65岁高血压合并CKD非透析患者，血压≥140/90mmHg，在生活方式干预的同时开始起始降压药物治疗，血压控制目标为<140/90mmHg，有蛋白尿者推荐血压<130/80mmHg左右。

? 老年高血压合并CKD血液透析患者血压控制目标为透析前诊室血压<160/90mmHg。

? 老年高血压合并CKD腹膜透析患者持续控制血压<140/90mmHg。

? 合并高血压的老年肾移植受者无论有无白蛋白尿，血压均应<130/80mmHg。

高血压合并CKD降压药物：

? 在没有使用禁忌的情况下，老年高血压合并CKD患者首选RAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI，即血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素受体阻滞药/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）建议从小剂量开始。

? 血清肌酐>3.0mg/dL会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率。初次应用或增加剂量时，应注意当前的血钾水平及肾功能。

? 2-4周内复查血压、肌酐及血清钾的变化。若血清肌酐较基础值升高幅度>30%需停药或减量使用。

? 不推荐两种RAS抑制剂联用。估算的肾小球滤过率

? 对于老年高血压合并CKD患者，避免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂联使。

? 估算的肾小球滤过率（eGFR）>30mL/（min·1.73m²）的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR<30mL/（min·1.73m²）可考虑使用袢利尿剂。

? 单用RAS抑制剂效果欠佳患者选择联合CCB类药物，尤其是血液透析患者。对于有明显肾功能异常和盐敏感性高血压患者也推荐使用CCB。

? 老年肾移植受者使用CCB或ARB类药物作为一线降压药，如存在蛋白尿应首先考虑ARB类药物。

? 推荐使用非奈利酮治疗老年高血压合并CKD伴2型糖尿病。

? 合并冠心病、慢性心力衰竭，以及需要控制心率的老年高血压合并CKD患者推荐在联合用药中使用β受体阻滞剂。

? 三药联合仍不能控制的老年难治性高血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯或其他降压药（α或β受体阻滞剂），需定期监测肾功能及电解质的情况。

05

老年高血压合并糖尿病

降压目标：

? 老年糖尿病患者，推荐血压控制在<130/80mmHg，衰弱或高龄患者，可以将降压目标设定为<150/90mmHg；

? 推荐舒张压尽量不低于60mmHg。

降压和降糖药物选择：

? 高血压合并糖尿病患者，单药起始降压治疗时优选ACEI/ARB。

? 二氢吡啶类CCB可作为联合降压药物治疗，或不能耐受ACEI或ARB及ARNI的患者。CCB尤其适合老年单纯收缩期高血压患者。

? 合并糖尿病的高血压人群，可采用小剂量噻嗪类利尿剂联合降压药物治疗。

? β受体阻滞剂不作为高血压合并糖尿病患者的首选用药，但对伴有心力衰竭或冠心病患者，仍可联合高选择性β受体阻滞剂或兼有α、β受体阻滞剂进行治疗。

? 高血压合并糖尿病，推荐降糖药物首选有改善心血管结局事件的新型降糖药物。合并有ASCVD患者，推荐胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。合并心力衰竭或肾功能不全或蛋白尿患者，推荐SGLT2抑制剂。

06

老年高血压合并房颤

患者管理推荐：

? 老年高血压出现心悸患者推荐短程心电图及随后连续心电监测进行房颤筛查。

? 对于房颤患者，特别是正在接受抗凝治疗的患者，应积极降压治疗，将血压控制在<140/90mmHg。

? 推荐应用ARB或ACEI进行降压治疗预防新发房颤和阵发性房颤复发。

? 推荐所有无禁忌证的CHA2DS2-VASC≥2（男性）、≥3分（女性）患者口服抗凝药物治疗。

? 药物治疗无效、有症状的阵发性房颤患者推荐行射频消融治疗。

? 药物治疗无效、有症状的长期持续性房颤应考虑行射频消融治疗。

（中国继续医学教育网）