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上腹部不适疼痛二十余年,神情悲观乏力消瘦三个月

2013-6-24 09:09| 发布者: fanzed| 查看: 5582| 评论: 14 |原作者: 绿州胡杨

摘要: 主述上腹部不适疼痛二十余年,神情悲观乏力消瘦三个月。 患者女,62岁,主述上腹部不适疼痛二十余年,神情悲观乏力消瘦三个月。 该患者年轻时由于工作原因饥一顿饱一顿,饮食毫无规律,逐渐的自感,口苦,上腹 ...

         主述上腹部不适疼痛二十余年,神情悲观乏力消瘦三个月。
        患者女,62岁,主述上腹部不适疼痛二十余年,神情悲观乏力消瘦三个月。
       该患者年轻时由于工作原因饥一顿饱一顿,饮食毫无规律,逐渐的自感,口苦,上腹部不适,经常疼痛有时伴有恶心反酸等症状,在县医院诊断为胃炎,胃痉挛。并使用中医中药疗法,处方不详,病情大幅好转,不过,在以后的20几年里也是经常复发。三个月前加重,出现乏力消瘦,在中国医科大学诊断为萎缩性胃炎,口服瑞巴派特薄膜衣片每次一片,一日三次。第二种药物不详。另外嘱咐每餐以流食半流食为主。三个月来病情比较稳定,几日前患者来我村探亲要求出诊;
       查;呼吸19次/分 血压120/75mmhg 脉搏90次/分 体温36.7度
       查体;消瘦,贫血面容,面色苍白,结膜略有苍白,双瞳孔等大正圆,直径3mm,口唇颜色发淡,口腔粘膜有两处溃疡灶直径0.2*0.2mm,舌质淡苔薄白。颈软,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音清,心音纯率整,无杂音。剑突下略有压痛,轻度腹胀,肝浊音界大小正常,腹部其他脏器压痛点未见异常,大便4--5天/次,指甲脆易折裂,无反甲,甲床略显苍白。生理反射存在,病理反射未引出。
       既往史;胃炎20余年,否认糖尿病,胆囊炎、胆石症及胰腺炎,
       个人史;育有一儿一女,57岁至今已绝经。
       诊断;萎缩性胃炎
                 贫血待查
      由于在晚上时间较紧,临时治疗;
           0.9%NS250ml+奥美拉唑40mg ivgtt
           5%GS250ml+庆大霉素20万单位ivgtt
      在和患者的交谈中她总是怀疑自己得了癌症,所以她精神差,神情悲观,我拿着她在中国医科大学的胃镜报告单,耐心的和她讲解你的病没啥大事,好好治,但是这个病恢复是需要漫长的过程的,,,,,,。
    次日复诊,神情稍好,睡眠尚可,早餐纯牛奶一袋,午餐小米粥1.5碗,处理;
           0.9%NS250ml+奥美拉唑40mg ivgtt
           5%GS250ml+庆大霉素20万单位ivgtt
          谷维素60mg  日四次口服
    她今天输完液就打算回家,我嘱咐她回到县里后再做个血常规,
   根据目前情况,求大家对这病的治疗方案,如何预防胃癌的发生,
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最新评论

剑LXL 2013-6-23 13:52
本帖最后由 剑LXL 于 2013-6-23 14:01 编辑 我的几点看法: 1.纵观病例前后,患者有二十余年的病史,早期其主要症状有:口苦,上腹不适,疼痛,恶心反酸,这些症状符合慢性浅表性胃炎或是胃窦炎的诊断,当然,胃溃疡也应当用证据排除,(造影,胃镜)因年龄较大,病程长,有关胆囊疾病也应当用证据排除,(肝胆B超,CT)注意胆汁反流性胃炎,幽门螺杆菌感染在胃炎中也是不可忽视的。从症状上来看,胃内酸度还是比较高的,这个阶段用些抗酸,保护胃粘膜的药还是比较好,如:胃炎颗粒。赛胃安,枸橼酸铋钾口服液,泮托拉唑。兰索拉唑等,视幽门螺杆菌感染情况在加抗生素,如:克拉霉素。甲硝唑。阿莫西林克拉维酸钾,丽珠得乐等。 2.从病例中看出,患者在20余年的病程中,胃部症状经常复发,三个月前加重,在这里应当描述一下,有什么症状加重?这涉及到疾病的用药问题。对中国医科大学诊断为;“萎缩性胃炎”应当无可非议。自然的也就排除了胃癌的嫌疑。三个月来,患者神情悲观,乏力,消瘦。贫血面容,面色苍白,结膜略有苍白。这些也是萎缩性胃炎的表现,长期的胃粘膜萎缩,B族维生素吸收减少。营养吸收减少,贫血也在情理之中, 3.关于治疗问题,中国医科大学诊断为萎缩性胃炎,这样的权威机构应当是可信的,既然诊断了萎缩性胃炎,就应当按萎缩性胃炎的病理及症状去治疗,一般的来讲,萎缩性胃炎。除一般的胃病症状有之外,胃内酸度是比较低的,在无法检测胃内酸度高低的情况下,应当按酸度低来处理,要用些促胃泌药,可用些:胃蛋白酶,酵母片,神怡唯克,莫沙必利,曲美布丁,摩罗丹,B族维生素等,抗酸反而不好。
绿州胡杨 2013-6-23 14:22
师父,谢谢回帖;患者的症状加重是指以往的胃炎症状整体加重。因为发主题帖题目的字太多,所以简写了一些。师父不要怪罪。至于患者神情悲观是因为患者儿女硬让患者去看病而引起的,疑心大总认为自己得了不治之症。 患者虽诊断了萎缩性胃炎,但是胃内依据胃镜检查还有一些小的溃疡灶纯在,当时主诊医生还是建议平时出现一些症状时输奥美拉唑,但是量不大。输液也是临时的。
剑LXL 2013-6-23 14:29
绿州胡杨 发表于 2013-6-23 14:22 师父,谢谢回帖;患者的症状加重是指以往的胃炎症状整体加重。因为发主题帖题目的字太多,所以简写 ...
你写出来了吗?哈哈,所以说。病历的描述至关重要,直接影响着诊断和治疗。
绿州胡杨 2013-6-23 14:55
剑LXL 发表于 2013-6-23 14:29 你写出来了吗?哈哈,所以说。病历的描述至关重要,直接影响着诊断和治疗。
师父有时间也发个病例贴吧,大家学习一下
QVTONGPIAN 2013-6-23 15:09
剑LXL 发表于 2013-6-23 13:52 我的几点看法: 1.纵观病例前后,患者有二十余年的病史,早期其主要症状有:口苦,上腹 ...
很精彩!{:6_272:}
WSW 2013-6-23 15:10
中医辨证,小柴胡汤或半夏泻心汤加减
不爱数学爱几何 2013-6-23 18:11
本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-6-23 19:21 编辑 胡杨好!胡杨帖子写的真好!向你学习! 说说我的观点不一定都正确不对的地方大家指正互相学习! 首先:62岁老年人,上腹部不适疼痛二十余年伴有,消瘦三个月,消瘦,贫血面容,面色苍白,结膜略有苍白 (伴有恶液质)让人会考虑是否恶性变?但是中国医科大学的胃镜报告单可以给我们吃定心丸,多想了,当然次帖子没有上传具体报告。 萎缩性胃炎:慢性萎缩性胃炎的症状、体征无特异性,不能作为诊断的依据,确诊主要靠纤维胃镜和胃粘膜活组织病理检查。多在中年以上,病程长,常有慢性浅表性胃炎病史。除了有胃部症状还伴有纳差、乏力、消瘦、贫血,脆甲。患者有口苦不知道有无墨菲氏征阳性?有无胆囊炎病史?胆汁返流会引起慢性萎缩性胃炎,(胆汁返流只是诱发因素的一种)。 慢性萎缩性胃炎和其它胃炎胃镜肉眼观察,粘膜多呈苍白或灰白,皱襞变细或平坦。粘膜可表现红白相间,白相为主。胃粘膜活检病理主要为腺体不同程度萎缩、消失,代之以幽门腺化生或肠腺化生,间质炎症浸润显著。 引起萎缩性胃炎主要是幽门螺旋杆菌,其次是精神因素饮食因素。 有一定的恶变性。 治疗:一般治疗(慢性萎缩性胃炎患者,不论其病因如何,均应戒烟忌酒,避免使用损害胃粘膜的药物,合理饮食饥饱均匀) 抗幽门螺旋菌治疗(阿莫西林 甲硝唑) 抑制胆汁反流和改善胃动力(硫糖铝可与胆汁酸及溶血卵磷脂结合,也可用于治疗胆汁反流,胃复安、吗叮啉、西沙比利等药可增强胃蠕动,促进胃排空,协助胃、十二指肠运动,防止胆汁返流,调节和恢复胃肠运动) 保护胃黏膜药(硫糖铝) 此患者有植物神经功紊乱现象(神经衰弱症)在和患者的交谈中她总是怀疑自己得了癌症,所以她精神差,神情悲观。可以用谷维素 安定片(适当而止) 说说胡杨帖子的治疗:第一萎缩性胃炎胃液分析都是无胃酸或低酸不能用奥美拉唑(质子泵抑制剂抑制胃酸分泌) 第二老年人肾功能为年轻人一半,最好不用氨基甙类,用的话剂量减半。(250毫升液体最多加庆大霉素16万单位)年轻人也这样。 今后预防: 1.所食食品要新鲜并富于营养,保证有足够的蛋白质、维生素及铁质摄入。按时进食,不暴饮暴食,不吃过冷或过热的食物,不用或少用刺激性调味品如鲜辣粉等。 2.节制饮酒,不吸烟,以避免尼古丁对胃粘膜的损害;避免长期服用消炎止痛药,如阿斯匹林及皮质激素类药物等,以减少胃粘膜损害。 3.定期检查,必要时作胃镜检查。 4.遇有症状加重、消瘦、厌食、黑粪等情况时应及时到医院检查。
飞舞0808 2013-6-23 21:35
患者62岁,有既往胃炎病史(确切应该是萎缩性胃炎)曾治疗,大幅好转,但未彻底康复。迁延20几年,慢性萎缩性胃炎的诊断没错。现在的病理特征:上腹部不适疼痛,消瘦,贫血,口腔粘膜有两处溃疡灶直径0.2*0.2mm,剑突下略有压痛,轻度腹胀,大便4--5天/次,指甲脆易折裂,无反甲,甲床略显苍白。明显诊断:慢性萎缩性胃炎引起的缺铁性贫血。至于治疗我会用黄连素,胃复安,多酶,半托拉唑,克拉霉素等等。再就是我不赞同老年人静滴庆大,毕竟庆大对肾脏的副作用大,可以口服。2楼和8楼说得很好,我很赞同。我们当地有句俗话:胃病三分药七分养。特别是慢性胃病,饮食习惯非常重要,至于药物慢慢调节,需要长期的过程。
16wjb 2013-6-23 21:55
这个病人诊断萎缩性胃炎诊断明确,因为胃内盐酸、内因子等缺乏导致铁元素吸收障碍发展为缺铁性贫血。萎缩性胃炎有人说就是癌前病变,治疗主要是助消化防治胃萎缩可给予稀盐酸口服,维酶素片、多酶片、B簇维生素、养胃舒等等,当然也要考虑并发病。
红牛 2013-6-23 21:58
楼上诸位从西医角度分析的都很好。输液的话我感觉庆大霉素没必要用,即使是因为幽门螺杆菌阳性的话也尽量口服,何况病史中未提及幽门螺杆菌的检测。抗菌治疗还可以用克拉霉素、阿莫西林等副作用相对比庆大霉素小。慢性胃炎贫血是一个很常见的症状,尤其是萎缩性胃炎,与内因子缺乏有密切的关系,因此建议可以肌注VB12一段时间,同时补充铁剂。 西医其他药物楼上几位都讲得可以了。另外我建议从中医方面给予配合治疗可能达到事半功倍的效果。该患者“口苦,上腹部不适,经常疼痛有时伴有恶心反酸等症状”说明有肝郁比较明显,甚至肝郁化火了;同时患者“乏力消瘦、腹胀、大便4--5天/次”这提示患者脾虚气虚。因此治疗的话,就要益气健脾、疏肝解郁了。方选人参健脾丸(或参苓白术丸)+柴胡舒肝丸(或逍遥丸)一起服用。同时注意疏导情志。
绿州胡杨 2013-6-23 22:32
红牛 发表于 2013-6-23 21:58 楼上诸位从西医角度分析的都很好。输液的话我感觉庆大霉素没必要用,即使是因为幽门螺杆菌阳性的话也 ...
感谢牛董的回复,患者是来探亲不是久居,所以我采用相对保守的方法来治疗。这个患者平时还是很遵医嘱来用药的。我也仔细的询问了患者的用药情况,发现不少的药物口服后都有胃部不适的副作用,其中包括阿莫西林甲硝唑等。静滴相对来说对胃的副作用还是轻一些,另外也是增加了自己的收入。 对于这种慢性胃病我还是倾向于中西医结合治疗的
sxmz 2013-6-23 23:09
非常高兴看到这样的讨论氛围,在这个帖子中我看到的大家互相学习、互尊互助的讨论,我们需要的就是这种讨论,在这种讨论的氛围中我想参与的每一个人都能有所收获!感谢绿洲胡杨总结的病例,从帖子中看得出,绿洲胡杨是一个善于总结的人,赞一个,希望能坚持下去,不断的规范和完善,相信你一定能够更加成功! 帖子标题为:上腹部不适疼痛二十余年、神情悲观乏力消瘦三个月,从这个标题中很容易让人联想到慢性疾病最终恶变,哈哈,反正我的第一感觉是这样的。 患者的诊断应该很明确,根据患者的病程和临床症状,加上医院的胃镜检查结果,萎缩性胃炎诊断应该没有问题,接下来我们说说慢性萎缩性胃炎,也称萎缩性胃炎,是指胃粘膜表面反复受到损害后导致的粘膜固有腺体萎缩,甚至消失,粘膜肌层常见增厚的病理改变。由于腺体萎缩或消失,胃粘膜有不同程度的变薄,并常伴有肠上皮化生,炎性反应及不典型增生。慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎控制不好慢慢转变而成。 这个疾病的转归,大家注意到,我标注为红色的肠上皮化生不典型增生,这是我们必须了解但是不一定需要跟患者交代的,这两种病变一般胃镜检查可以发现,如果出现这样的报告,我们一定要认识到这种是一种癌前病变,必须交代患者定期复查。
据国际卫生组织统计,在胃癌高发区,经10-20年随访,平均胃癌发生率为10%,他们的发展脉络为:浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生或不典型增生-胃癌。萎缩性胃炎的癌变与胃炎性增生密切有关。有两种情况的萎缩性胃炎易癌变: 1、萎缩性胃炎伴有恶性贫血者,癌变发生率比其它胃肠病要高出20倍以上,要引起胃肠病患者重视。 2、萎缩性炎伴肠化及重度不典型增生者。
另外这个患者如果有悲观、乏力、消瘦持续三个月,根据具体情况需要考虑是否有抑郁症的可能,至少患者是有神经官能症的表现了。 治疗就不多讲了,诊断明确的疾病,治疗起来根据自己当地的用药习惯处理即可!还是那句话,工作中首先要明确诊断,对疾病的发生、发展和发病机理有了详细了解后,治疗起来,有条件治疗就治疗,没条件治疗,解释清楚帮助转诊,这就是我们要做的!
15533792526 2013-7-19 10:02
居上所述应该中西结合治疗方法如下:胃康灵3粒维霉素5粒食母生4粒3次一个月效果满意
傲雪红梅 2013-10-15 18:06
对症处理,纠正水盐电解质、酸碱平衡。不能忽视心理治疗。

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