摘要: 刘某,女,53岁。 主 诉:心前区及左上肢侧持续疼痛一天余。 现病史:前天下午出现怕冷,晚上出现心前区及左上肢侧疼痛,持续性,有时伴有头左侧疼痛,稍闷气,乏力,纳差,睡眠差。 既往史:冠心病5年余,出现3 ...
刘某,女,53岁。 主 诉:心前区及左上肢侧持续疼痛一天余。 现病史:前天下午出现怕冷,晚上出现心前区及左上肢侧疼痛,持续性,有时伴有头左侧疼痛,稍闷气,乏力,纳差,睡眠差。 既往史:冠心病5年余,出现3次心绞痛,自己服药缓解,颈椎病,腰椎病10余年。 体 检:T:36. P:70. R:20. BP;110/60. 精神可,舌质淡,苔薄,心率匀,心音可,脉搏沉细,乏力,懒言。 诊 断:心绞痛4级 胸痹心痛(气血虚,气滞血瘀) 治 疗:昨天早上用医保卡去邻村诊所输水治疗,有黄芪针,具体用药不详,中午输完,下午4点十分,仍疼痛厉害,来我处,感觉比上次严重,(上两次都是我治好),我要求通知家属,去医院治疗,患者是我本家婶子,其不愿去医院,暂时也不想让小孩子回来,咋办,我说明了病情的严重及后果,其不以为然,我说在我这治疗有可能治不好,我也要担风险,并要求在处方上签字:自愿在这治疗,姓名。后果没写。诊疗经过:当时给予(低速慢) 0.9%NS100+来比林0.9 , 5%GS100 +%生脉20 , 5%GS100+环磷腺苷40+门冬10 , 5%GS100+川芎3支+丹参10 。 第二天稍好,但症状均在, 5%GS100 +%生脉20 ,(第三天改成环磷腺苷40) 0.9%NS100+头曲2+DEX5mg+门冬10 , 5%GS100+黄芪20+门冬10 , 5%GS100+川芎3支+丹参10 , 5%GS150+单硝酸异山梨酯20mg (慢), 口服通心络胶囊,藻酸双酯钠,消心痛。 因怕冷(铺三床盖三床),给予:干姜粉15G+萝卜4片+胡椒5颗+生姜3片+葱白2段,煎水冲红糖稍许口服400ML,早晚各一次,当晚舒服了 第三天,症状明显减轻,精神好了,吃饭香了,但仍痛。第四天至第七天继续上方,症状消失,基本痊愈,嘱咐服药一周,不适随诊。下次再犯病真的要住院了,其家人要请我吃饭。。。。。再次也要感谢红牛老师的无私指导,我们进步了,患者幸福了,加油!不妥之处敬请各位老师同仁批评指正。。。。。 |