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中风康复一例------临床杂谈

2014-11-9 20:14| 发布者: 真人无奈| 查看: 5704| 评论: 13 |原作者: 未悟道

摘要: 贾** 男,63岁,本村人。 嗜烟。戒酒一年。有轻度慢支,肺气肿。多年未测量血压。 2014.9.18日上午,头晕、呕恶,意识模糊,送院。CT诊断为丘脑出血15ml,破入脑室。施钻颅血肿抽吸术,住重症监护室12天。 半月, ...


贾** 男,63岁,本村人。
嗜烟。戒酒一年。有轻度慢支,肺气肿。多年未测量血压。
2014.9.18日上午,头晕、呕恶,意识模糊,送院。CT诊断为丘脑出血15ml,破入脑室。施钻颅血肿抽吸术,住重症监护室12天。
半月,家属要求回村治疗,我不同意,说定一个月出院。
2014.10.18日出院。以下从10.19日开始计算日期,第1日==发病第32天。

第一日,上午:
神志清楚,语言流利。左侧上肢肌力4级;下肢可以曲骻、屈膝、不能曲踝,足不能抬离床面,属于3级肌力;足明显下垂、内翻。饮食正常。大便,每次从有便意到完成排便,使用开塞露,约需90分钟。夜间睡眠很差,白天昏沉嗜睡。
卧位健侧血压100/82;
带药:硝苯地平5mg;2片,日三次;卡托普利25mg,1片,日三次;吲达帕胺片2.5mg;1片,日一次。脑安胶囊,2,日三次;胞磷胆碱片,1,日三次。
面色晦,轻度虚浮;舌紫,苔灰白中黄腻。稍动则气喘,偶咳,少痰。未诊脉。
处理:
1,硝苯地平减半量。停脑安胶囊和胞磷胆碱片。
2,每晚服氟桂利嗪胶囊5mg; 2个。
3,中药:补脾肾,通腑气。
黄芪20,党参20,白术20,茯苓20,甘草10,山萸肉20,杞子20,仙灵脾20,当归15,枳壳15,厚朴15,决明子20克。  三剂,三煎日三服,空腹。
4,电针:足三里、下巨虚一组;阳陵泉、悬钟一组。两组交替共30分钟。每日一次。
第3日,能在床边自行站立。
第4日,精神好转,色转红润,健侧喜动。卧位健侧血压110/84;大便一日两次,软便。夜间4点还不睡。
停硝苯地平片。
中药:上方厚朴改为10克,去决明子加大黄10克。四剂。三煎日两服,饭后两小时。加散剂:乌蛇4克,三七4克,大蜈蚣1条;一日量分两次早晚饭前冲服。
第5日,开始在搀扶下室内行走。足下垂内翻已不明显,步态尚可。
第7日,血压122/84;停服卡托普利和吲达帕胺全部降压药。可以独立室内行走。
第13日,因大便次数较多,活动后容易有便意,所以将中药煎好后,减量服用,4剂汤药喝了10天。
处方:黄芪30,党参20,白术20,茯苓20,甘草10,山萸肉20,杞子15,仙灵脾15,桂枝15,厚朴10克。  三剂,三煎混匀,上午、睡前各一次。
第20日,今天上午,发病第52天。
精神、气色、语言正常,对近事记忆偶有误。可以独立在院子里行走,稍嫌缓慢,步态大致正常,可以轻易跨越30cm高的门栏。饮食大便睡眠基本正常。卧位血压150/94;
动则气喘,乏力,喜卧。偶咳,少痰。舌紫苔白。脉右大左小均不耐按。
西药:卡托普利25mg, 早一次;氟桂利嗪10mg,晚一次。胞磷胆碱1片,三次。
中药:
黄芪30,党参20,白术20,茯苓20,甘草10,山萸肉20,杞子15,仙灵脾15,附子10,川牛膝15克。  三剂,三煎日两服。
继服散剂。停止电针。

相关临床问题的看法
本例康复理想的主要因素?
这是多年来,中风重症病人康复最好的一个病例,其康复速度超过我的康复预测。

医生的主观努力,必须建立在中风病人康复的客观可能性基础上。
我把接诊时的康复预测与评估,作为决定该病人接诊对策与医疗对策的依据。
我把预后分为粗略的三等:
上等,基本恢复行走功能,或者步态稍差;手恢复为功能手,或者稍嫌无力。
中等,下肢独立或扶杖行走,步态不良;手恢复为辅助手,或者废用手。
下等,不能离床。
这是着眼于行走功能和手功能的粗略分类,与多数书不同,但比较实用。

1,出血的部位与出血量:
就个人所见,脑干超过3ml,死亡率极高,低于3ml的脑干出血,一旦存活,预后中等。
内囊部位,出血量大于30ml者,恢复到上等几不可能,恢复到中等没有其它问题,属于应该达到的范围。50ml以上,恢复行走功能要视其它条件而定。我治疗过的3例,只恢复到中等,一是时间长,二是包括经济、家庭、医疗多因素才可以。而且行走步态极差,容易在数年内较快地丧失行走功能。手成为废用手。
大量出血,是否手术,没有看出康复的区别?
低于20ml的病人,一般可以恢复到上等,当然也需要其它相关条件。
外囊部位的出血,一例47ml;中年,手术后,只恢复到中等;一例伴有糖尿病等多种慢性病的老年女性,57ml血量,没有手术,也恢复到中等。理论上说,外囊部位同等出血量预后好于内囊。
外伤所致的硬膜下血肿,如果及时手术,我的三例病人,只有一例出血量110ml,出现偏瘫。52天出院,下肢尚可,上肢提举伸臂不足,手指稍微可动。经过51次电针,中药治疗,也即在伤后100天时,除大拇指和食指未能达到屈曲功能位置外,手的伸展和其它三指功能恢复,但是尚无力握持重物。预测可以康复到功能手,稍欠灵活和有力。
蛛网膜下腔出血,虽然病情重,一旦脱险,肢体功能恢复较理想。
本例,丘脑出血15ml,破入脑室。一个破入脑室的小量出血(30以上为中量,50以上为大量),由于破入脑室,所以相对来说不容易在出血病灶区域集聚较大量的血肿,对周围脑组织的压迫程度较小,是后来的康复客观基础。同理,一个同部位出血的50ml以上的出血,虽然破入脑室,形成的血肿体积压迫范围大显然预后很差。
2,脑出血的肢体功能康复曲线
这是我自己的术语。
大多数中量脑出血,肢体功能的康复高峰比起多数梗塞病人,高峰延迟。多数在半月开始,一个月达到高峰,随后速度和程度逐渐减慢。大量内囊出血,例如,50ml以上的内囊出血,无论是否手术,一个月以内见不到肢体运动功能。后来的肢体功能康复,已经不是自然康复,而是治疗康复,这是不同的。

出血部位和出血量,是本例康复可能的客观基础。在一个月时出院,与康复速度的高峰曲线相吻合,这两者是本例康复的客观因素。

3,血压问题
本例发病前数年内,没有测血压。在全部停用降压药后的12天,即今天,卧位健侧是150/94;可以推测这大致相当于病前血压。
脑出血发病后入院时的血压,只是暂时的应激状态下的血压,当然不是病前血压。
本例30天出院时,6片硝苯地平+3片卡托普利+1片吲达帕胺=10片降压药。在一周时逐渐全部停用,血压始终没有超过144/90范围,仅仅今天上午达到150/94.。
这里再回顾一个2011年冬天的邻村病人,内囊出血29ml;住院40天,实在推不过去,只好在出院当天下午出诊。当时测血压正常范围,服用硝苯地平缓释片10mg;两次;依那普利10mg;两次;吲达帕胺2.5mg,一次。精神很差,思维偶有混乱,不能自主翻身。下肢肌力2级,上肢肌力1级。
医嘱,停用吲达帕胺,停服硝苯地平缓释片,只使用依那普利片10mg,日两次。次日早晨,我去采血查血糖,病人精神意识明显改善,已经可以自主翻身。病人和家属都说“好医生”!我说,我还没有开始治疗呀?后来,也是一周停用所有降压药,血压始终维持在正常范围。50天后康复到中等。停止中药、电针、散剂后,血压回升到150/100左右,可以说明电针中药也程度不同地影响了该病人的血压。
这两个例子,说明什么?本例血压问题可能是影响病人自然康复速度的很重要的一个因素???

值得提醒的是,鉴于目前的恶劣医疗环境,不要轻易给病人这样解释,我的说法是“我的中药和电针有降压作用”,也是防止病人和家属的担心、误解、甚至出了意外的纠纷,未必有效,也多一个心眼吧!

4,电针问题
以前曾经使用体针、头针多年,近年仅仅使用体电针。
电针,曾经用过神经干刺激疗法、穴位刺激法、主管动作的功能肌肉两极刺激法(我自己的术语)。
现在简化为每次,只用4根针,实际只是相当于两组“针状电极”,对于局部肌群的“电肌训练”方法。比如,本例在开始,电针反应不很强烈时,是针足三里、阳陵泉,在第3天时局部敏感性明显增强,则有意偏离穴位,减低刺激强度,以能看见明显的“目标肌群”的动作为目标。
常见,一个偏瘫病人,上肢屈曲,下肢伸直,划圈步态。也就是说,上肢能曲不能伸,下肢能伸不能曲。如果你非要上肢刺激合谷、曲池等加强屈曲的穴位或肌群,下肢刺激足三里等加强伸直的穴位,对吗???
如果一个病人,预测与评估,只能康复到中等程度,当前的矛盾,主要是下肢能不能离床的问题,就应该集中刺激下肢。如果下肢功能预测不会成为问题,就应该集中刺激上肢。如果判断手功能可能康复为功能手、辅助手,就应该只针对手功能的伸与曲为目标。如果判断,手必将成为废用手,就不应该再做这个努力。
上肢以改善伸、外展、外旋为重点,不排除短时间地刺激屈曲,肩背,甚至岗山肌群。
下肢以改善屈曲为目标。
但是对于严重病人,肢体没有动作,肌力1级2级,应该以上肢屈曲为主,下肢伸直、抬腿为主,先追求出现主动运动。然后依据恢复速度,重新进行康复评估,决定对策。

本例,20天不变地刺激小腿外侧偏后侧的肌群,旨在改善最终可能康复不良的足下垂与足内翻问题。我在这里写的是足三里、阳陵泉、下巨虚、悬钟,其实,是查解剖图谱,看那些肌群主管足外翻,踝背曲的,并不是中医的穴位概念。

曾经是我们女院长的母亲,请我去扎针。脑出血后已经3个月。下肢可以轻而易举的在床上抬高到45度角,但是下床不会行走。我分析,该病人从卧位转入坐位时,手拉床旁的一个带子。这种上肢的屈曲,必然导致下肢伸直动作。我当即示范,如何从卧位转入坐位,要求每次起坐和卧倒,都要按我的要求规范动作。
大意如下,以左侧偏瘫为例:
用右手拉住左侧失用上肢,放到胸前。//左下肢主动或辅助下曲骻屈膝。//以头开始转向右侧卧位。//右上臂与身体平行,放在身侧。//头部、颈部抬起,以右肘为支撑点,侧身抬起上半身。 //在起坐的同时,重心由右肘转为右掌支撑。 //起坐同时臀部上移,身体向左侧转动,臀部再向后移,坐直。
我为她治疗半个月,下肢可以行走。电针只刺激下肢后侧,从殷门、委中到承山的所有屈曲肌群。我告诉院长,如其说是扎针有效,莫如说是电针加康复训练有效!

在这里,我把刺激冲动传入大脑的状态,类比为:
在一个池塘里,投入一粒石子,水面出现一个以石子投入中心为圆心的一圈圈扩散水波。在邻近投入第二个石子,它形成的水波与第一个圈圈互相干涉---。所以我一次只刺激两个针状电极。两组也是交替刺激。
我认为,不是扎的针数,越多越好;刺激程度越重越好,刺激时间越长越好。也不是单独一个“治痿独取阳明”那么简单。

中药问题
由于综合治疗,极为复杂的相关因素,中药也很难评价功效。
但是大量、盲目的活血化瘀肯定是不利于康复的一个因素。对于是否使用祛外风药,我持肯定态度,但是剂量、品种都要斟酌。仍然要具体病人具体对待,以辨证论治为准。
我的比类:
一个脑出血病人经过了严冬,进入康复期这个春天。这个病人的受伤脑组织,类似于解冻后的阶段,开始恢复生机。我们医生为他创造一个什么样的环境条件,体内的内环境,体外的外环境?一个温,温度;一个润,湿度温润二字,作为调控基本指标,根本指标。
以本例为例,第一天的整体印象是面色虚浮,气色阴暗。第三天,不管是减撤降压药也好,使用补益药也好,还是通利腑气作用也好,或者还有电针的刺激作用也罢,反正是在我扎针时,面色转红润,右手一会儿扣鼻子,一会儿挖耳朵,眼睛东梭西看。这是什么形象?是动象、阳象!我们说补阳还五汤,是要补半个偏瘫身体的五成阳气。可是,连健侧的半身都懒得动,怎样去补患侧半身的阳气呢?先让健侧的五成气运动起来,振奋起来,才有可能去流向患侧的半身吧。有了温度,没有湿度,生命、植物不能生长、发展,单有湿度没有温度也不行。所以中医的望诊、闻诊得来的当前这个病人的阳气、阴精状态是最最基本的判断,其余是标不是本!

自拟的散剂,基于四个思路。
一是乌蛇、蜈蚣祛风,三七活血。二是中药比类:蜈蚣腿最多,蛇没有足也会行走。三是,蜈蚣、乌蛇可能含有在神经系统康复过程中还未知的某些微量物质。四是,小量兴奋,大量抑制应该是个刺激规律。

我最早在13天、15天用丹参注射液输液,查过很多资料,不会造成出血,但是注意病情以外的问题,即不仅仅考虑医疗问题。
这里也涉及到:
脑出血与脑梗塞,表面看似乎相反。实际上,脑出血影响康复功能的仍然是出血灶对周围脑组织压迫形成的“脑梗塞”问题。不是简单地理解为出血不能活血,梗塞必须活血!!!
我对于接手的大多数梗塞病人,都需要调整活血化瘀药、扩张血管药、降低血压药,尤其是脱水药!

我常常告诉病人和家属三个例子
上海华山医院曾经为一个脑脓肿病人切除大脑半球,用盐水充填。最终这个病人扶杖行走了,这个极端的例子说明什么?医学家,只能用另一侧的功能代偿来解释。
我这儿通往北面的太原的电话线不通了,但是,我可以先把电话打到南面的晋城,让他那里的接线员转往太原。久而久之,晋城的线务员,一见到我打过去的电话,立即不用问就直接转往太原啦。这是功能锻炼的例子。
20只老鼠,破坏上肢运动对应的中枢神经。其中10只,每次喂食,把食物放在嘴边,一个月后他们上肢肌肉萎缩,不会运动。另一组10只,把食物放在前方一尺远的地方,它们不得不努力移动就食,一月后程度不同恢复上肢功能。这是被迫运动,意念驱动力的作用。

问题
没有使用电针、没有服用中药的病人,照样恢复。临床个案,没有对照,不能说明问题;仅仅临床对照,未必能说明问题。

我对中风康复曾经有极大的热情,还策化过开设专科,最终顾虑得不偿失,放弃啦。现在,只限于本村病人,外村病人,绝不出诊重病例,扎针太耗费时间。也失去了热情,只是在中药上费点儿心思啦。早有系统整理中风康复问题的念头,借此杂谈,浅述个人的几个看法,算作草草了结心愿吧。


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蚂蚁骅骊 2014-11-8 08:14
楼主的精彩分析太好了,似乎任何语言都是空白! 感谢您的分享,也为基层很多类似病例提供了一些治疗指导方向,实用,好用! 致敬!
亦痴顽 2014-11-8 09:08
借先生岾子,我也说说中风,中风要念好气血风痰四字,随时注意头痛头晕手足痿废麻痛肿胀,看看是否有喉中痰鸣口角流涎,是否大小便失禁,色质是否红紫,苔腻否,黄白如何?脉象是否有力及数迟?是否发于下半夜及凌晨还是白天及上半夜,突然扑地者昏迷的深浅,根据以上证据就大致可以分辨有无接手的可能,治疗上,第一时间使用中药,首重顺气化痰,对出血或梗塞都不禁忌,拖过危险期则见证治证,无须拘泥于活血化瘀一途。
C_r` 2014-11-8 11:16
老师讲的形象生动啊!举例辩证更是让人眼前一亮,不知道老师收徒弟吗?
好鈊情/:D 2014-11-8 21:38
精彩的论述,来自于深厚的功底,叙述生动明了,比喻形象,让人一目了然。关于中风的治疗,急性期我不治,恢复期的中医辨证,以风,痰,淤,虚最为常见,随症选方,加减用药。针灸时患侧和健侧交替取穴,强刺激不留针。头针取顶颞前斜线,顶颞后斜线,顶中线,顶旁线,有时加枕后线,电针强度以患者能耐受,留针40分钟,每日一次,20天为一疗程。配合患侧按摩,功能锻炼,几十年来也治疗了不少患者,效果自认为不错,按楼主的康复评估,大约估计中等以上的约占百分之80左右吧,没系统统计过,哈哈哈,有点吹牛了,望楼主不要介意。与楼主共勉。
醴陵乡村医生 2014-11-9 08:03
感谢分享,很实用!学习了。
hefei198698 2014-11-9 08:43
很专业,分析的很彻底。看来自己的知识还差很远,要努力学习。
医林仁心 2014-11-9 16:54
感谢楼主的精彩分享,实战论述,值得收藏学习
真人无奈 2014-11-9 20:10
这是一篇很有学术价值水平的论文,字里行间倾诉着作者几十年来对中风病的关注和中风病的康复治疗的研究,从多角度,多层次,全方位的观察,探讨本病。为基层医生进一步认识中风提供了很好的学习资料;感谢楼主的文章初见于基层医生网,网站有你而更精彩!
1357924680 2014-11-9 21:28
见识了老师的中风后康复治疗的精品,非常难得,很多老师经验也很多,但是难得一见。谢谢老师慷慨
小丘 2014-11-10 13:05
中医博大精深!我是搞西医的,现在也逐步在往中医方面学习进步!
136 2014-11-18 00:40
知识面丰富,希望楼主更多精彩。
国医回春堂 2015-1-5 23:26
感谢,学习了。增加了不少临床思路。再次谢谢。
dianshi588 2015-3-20 20:03
很值得学习,楼主经验很丰富,最后也说出了基层医生的无奈,本来想专研这个专科,可为了生活,规避风险却不能全力去做

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