摘要: 贾** 男，63岁，本村人。 嗜烟。戒酒一年。有轻度慢支，肺气肿。多年未测量血压。 2014.9.18日上午，头晕、呕恶，意识模糊，送院。CT诊断为丘脑出血15ml，破入脑室。施钻颅血肿抽吸术，住重症监护室12天。 半月， ...
贾** 男，63岁，本村人。 嗜烟。戒酒一年。有轻度慢支，肺气肿。多年未测量血压。 2014.9.18日上午，头晕、呕恶，意识模糊，送院。CT诊断为丘脑出血15ml，破入脑室。施钻颅血肿抽吸术，住重症监护室12天。 半月，家属要求回村治疗，我不同意，说定一个月出院。 2014.10.18日出院。以下从10.19日开始计算日期，第1日==发病第32天。 第一日，上午： 神志清楚，语言流利。左侧上肢肌力4级；下肢可以曲骻、屈膝、不能曲踝，足不能抬离床面，属于3级肌力；足明显下垂、内翻。饮食正常。大便，每次从有便意到完成排便，使用开塞露，约需90分钟。夜间睡眠很差，白天昏沉嗜睡。 卧位健侧血压100/82； 带药：硝苯地平5mg；2片，日三次；卡托普利25mg，1片，日三次；吲达帕胺片2.5mg；1片，日一次。脑安胶囊，2，日三次；胞磷胆碱片，1，日三次。 面色晦，轻度虚浮；舌紫，苔灰白中黄腻。稍动则气喘，偶咳，少痰。未诊脉。 处理： 1，硝苯地平减半量。停脑安胶囊和胞磷胆碱片。 2，每晚服氟桂利嗪胶囊5mg; 2个。 3，中药：补脾肾，通腑气。 黄芪20，党参20，白术20，茯苓20，甘草10，山萸肉20，杞子20，仙灵脾20，当归15，枳壳15，厚朴15，决明子20克。 三剂，三煎日三服，空腹。 4，电针：足三里、下巨虚一组；阳陵泉、悬钟一组。两组交替共30分钟。每日一次。 第3日，能在床边自行站立。 第4日，精神好转，色转红润，健侧喜动。卧位健侧血压110/84；大便一日两次，软便。夜间4点还不睡。 停硝苯地平片。 中药：上方厚朴改为10克，去决明子加大黄10克。四剂。三煎日两服，饭后两小时。加散剂：乌蛇4克，三七4克，大蜈蚣1条；一日量分两次早晚饭前冲服。 第5日，开始在搀扶下室内行走。足下垂内翻已不明显，步态尚可。 第7日，血压122/84；停服卡托普利和吲达帕胺全部降压药。可以独立室内行走。 第13日，因大便次数较多，活动后容易有便意，所以将中药煎好后，减量服用，4剂汤药喝了10天。 处方：黄芪30，党参20，白术20，茯苓20，甘草10，山萸肉20，杞子15，仙灵脾15，桂枝15，厚朴10克。 三剂，三煎混匀，上午、睡前各一次。 第20日，今天上午，发病第52天。 精神、气色、语言正常，对近事记忆偶有误。可以独立在院子里行走，稍嫌缓慢，步态大致正常，可以轻易跨越30cm高的门栏。饮食大便睡眠基本正常。卧位血压150/94； 动则气喘，乏力，喜卧。偶咳，少痰。舌紫苔白。脉右大左小均不耐按。 西药：卡托普利25mg, 早一次；氟桂利嗪10mg，晚一次。胞磷胆碱1片，三次。 中药： 黄芪30，党参20，白术20，茯苓20，甘草10，山萸肉20，杞子15，仙灵脾15，附子10，川牛膝15克。 三剂，三煎日两服。 继服散剂。停止电针。 相关临床问题的看法： 本例康复理想的主要因素？ 这是多年来，中风重症病人康复最好的一个病例，其康复速度超过我的康复预测。 医生的主观努力，必须建立在中风病人康复的客观可能性基础上。 我把接诊时的康复预测与评估，作为决定该病人接诊对策与医疗对策的依据。 我把预后分为粗略的三等： 上等，基本恢复行走功能，或者步态稍差；手恢复为功能手，或者稍嫌无力。 中等，下肢独立或扶杖行走，步态不良；手恢复为辅助手，或者废用手。 下等，不能离床。 这是着眼于行走功能和手功能的粗略分类，与多数书不同，但比较实用。 1，出血的部位与出血量： 就个人所见，脑干超过3ml,死亡率极高，低于3ml的脑干出血，一旦存活，预后中等。 内囊部位，出血量大于30ml者，恢复到上等几不可能，恢复到中等没有其它问题，属于应该达到的范围。50ml以上，恢复行走功能要视其它条件而定。我治疗过的3例，只恢复到中等，一是时间长，二是包括经济、家庭、医疗多因素才可以。而且行走步态极差，容易在数年内较快地丧失行走功能。手成为废用手。 大量出血，是否手术，没有看出康复的区别？ 低于20ml的病人，一般可以恢复到上等，当然也需要其它相关条件。 外囊部位的出血，一例47ml；中年，手术后，只恢复到中等；一例伴有糖尿病等多种慢性病的老年女性，57ml血量，没有手术，也恢复到中等。理论上说，外囊部位同等出血量预后好于内囊。 外伤所致的硬膜下血肿，如果及时手术，我的三例病人，只有一例出血量110ml,出现偏瘫。52天出院，下肢尚可，上肢提举伸臂不足，手指稍微可动。经过51次电针，中药治疗，也即在伤后100天时，除大拇指和食指未能达到屈曲功能位置外，手的伸展和其它三指功能恢复，但是尚无力握持重物。预测可以康复到功能手，稍欠灵活和有力。 蛛网膜下腔出血，虽然病情重，一旦脱险，肢体功能恢复较理想。 本例，丘脑出血15ml，破入脑室。一个破入脑室的小量出血（30以上为中量，50以上为大量），由于破入脑室，所以相对来说不容易在出血病灶区域集聚较大量的血肿，对周围脑组织的压迫程度较小，是后来的康复客观基础。同理，一个同部位出血的50ml以上的出血，虽然破入脑室，形成的血肿体积压迫范围大显然预后很差。 2，脑出血的肢体功能康复曲线： 这是我自己的术语。 大多数中量脑出血，肢体功能的康复高峰比起多数梗塞病人，高峰延迟。多数在半月开始，一个月达到高峰，随后速度和程度逐渐减慢。大量内囊出血，例如，50ml以上的内囊出血，无论是否手术，一个月以内见不到肢体运动功能。后来的肢体功能康复，已经不是自然康复，而是治疗康复，这是不同的。 出血部位和出血量，是本例康复可能的客观基础。在一个月时出院，与康复速度的高峰曲线相吻合，这两者是本例康复的客观因素。 3，血压问题： 本例发病前数年内，没有测血压。在全部停用降压药后的12天，即今天，卧位健侧是150/94；可以推测这大致相当于病前血压。 脑出血发病后入院时的血压，只是暂时的应激状态下的血压，当然不是病前血压。 本例30天出院时，6片硝苯地平+3片卡托普利+1片吲达帕胺=10片降压药。在一周时逐渐全部停用，血压始终没有超过144/90范围，仅仅今天上午达到150/94.。 这里再回顾一个2011年冬天的邻村病人，内囊出血29ml；住院40天，实在推不过去，只好在出院当天下午出诊。当时测血压正常范围，服用硝苯地平缓释片10mg；两次；依那普利10mg;两次；吲达帕胺2.5mg，一次。精神很差，思维偶有混乱，不能自主翻身。下肢肌力2级，上肢肌力1级。 医嘱，停用吲达帕胺，停服硝苯地平缓释片，只使用依那普利片10mg，日两次。次日早晨，我去采血查血糖，病人精神意识明显改善，已经可以自主翻身。病人和家属都说“好医生”！我说，我还没有开始治疗呀？后来，也是一周停用所有降压药，血压始终维持在正常范围。50天后康复到中等。停止中药、电针、散剂后，血压回升到150/100左右，可以说明电针中药也程度不同地影响了该病人的血压。 这两个例子，说明什么？本例血压问题可能是影响病人自然康复速度的很重要的一个因素？？？ 值得提醒的是，鉴于目前的恶劣医疗环境，不要轻易给病人这样解释，我的说法是“我的中药和电针有降压作用”，也是防止病人和家属的担心、误解、甚至出了意外的纠纷，未必有效，也多一个心眼吧！ 4，电针问题： 以前曾经使用体针、头针多年，近年仅仅使用体电针。 电针，曾经用过神经干刺激疗法、穴位刺激法、主管动作的功能肌肉两极刺激法（我自己的术语）。 现在简化为每次，只用4根针，实际只是相当于两组“针状电极”，对于局部肌群的“电肌训练”方法。比如，本例在开始，电针反应不很强烈时，是针足三里、阳陵泉，在第3天时局部敏感性明显增强，则有意偏离穴位，减低刺激强度，以能看见明显的“目标肌群”的动作为目标。 常见，一个偏瘫病人，上肢屈曲，下肢伸直，划圈步态。也就是说，上肢能曲不能伸，下肢能伸不能曲。如果你非要上肢刺激合谷、曲池等加强屈曲的穴位或肌群，下肢刺激足三里等加强伸直的穴位，对吗？？？ 如果一个病人，预测与评估，只能康复到中等程度，当前的矛盾，主要是下肢能不能离床的问题，就应该集中刺激下肢。如果下肢功能预测不会成为问题，就应该集中刺激上肢。如果判断手功能可能康复为功能手、辅助手，就应该只针对手功能的伸与曲为目标。如果判断，手必将成为废用手，就不应该再做这个努力。 上肢以改善伸、外展、外旋为重点，不排除短时间地刺激屈曲，肩背，甚至岗山肌群。 下肢以改善屈曲为目标。 但是对于严重病人，肢体没有动作，肌力1级2级，应该以上肢屈曲为主，下肢伸直、抬腿为主，先追求出现主动运动。然后依据恢复速度，重新进行康复评估，决定对策。 本例，20天不变地刺激小腿外侧偏后侧的肌群，旨在改善最终可能康复不良的足下垂与足内翻问题。我在这里写的是足三里、阳陵泉、下巨虚、悬钟，其实，是查解剖图谱，看那些肌群主管足外翻，踝背曲的，并不是中医的穴位概念。 曾经是我们女院长的母亲，请我去扎针。脑出血后已经3个月。下肢可以轻而易举的在床上抬高到45度角，但是下床不会行走。我分析，该病人从卧位转入坐位时，手拉床旁的一个带子。这种上肢的屈曲，必然导致下肢伸直动作。我当即示范，如何从卧位转入坐位，要求每次起坐和卧倒，都要按我的要求规范动作。 大意如下，以左侧偏瘫为例： 用右手拉住左侧失用上肢，放到胸前。//左下肢主动或辅助下曲骻屈膝。//以头开始转向右侧卧位。//右上臂与身体平行，放在身侧。//头部、颈部抬起，以右肘为支撑点，侧身抬起上半身。 //在起坐的同时，重心由右肘转为右掌支撑。 //起坐同时臀部上移，身体向左侧转动，臀部再向后移，坐直。 我为她治疗半个月，下肢可以行走。电针只刺激下肢后侧，从殷门、委中到承山的所有屈曲肌群。我告诉院长，如其说是扎针有效，莫如说是电针加康复训练有效！ 在这里，我把刺激冲动传入大脑的状态，类比为： 在一个池塘里，投入一粒石子，水面出现一个以石子投入中心为圆心的一圈圈扩散水波。在邻近投入第二个石子，它形成的水波与第一个圈圈互相干涉---。所以我一次只刺激两个针状电极。两组也是交替刺激。 我认为，不是扎的针数，越多越好；刺激程度越重越好，刺激时间越长越好。也不是单独一个“治痿独取阳明”那么简单。 中药问题： 由于综合治疗，极为复杂的相关因素，中药也很难评价功效。 但是大量、盲目的活血化瘀肯定是不利于康复的一个因素。对于是否使用祛外风药，我持肯定态度，但是剂量、品种都要斟酌。仍然要具体病人具体对待，以辨证论治为准。 我的比类： 一个脑出血病人经过了严冬，进入康复期这个春天。这个病人的受伤脑组织，类似于解冻后的阶段，开始恢复生机。我们医生为他创造一个什么样的环境条件，体内的内环境，体外的外环境？一个温，温度；一个润，湿度。温润二字，作为调控基本指标，根本指标。 以本例为例，第一天的整体印象是面色虚浮，气色阴暗。第三天，不管是减撤降压药也好，使用补益药也好，还是通利腑气作用也好，或者还有电针的刺激作用也罢，反正是在我扎针时，面色转红润，右手一会儿扣鼻子，一会儿挖耳朵，眼睛东梭西看。这是什么形象？是动象、阳象！我们说补阳还五汤，是要补半个偏瘫身体的五成阳气。可是，连健侧的半身都懒得动，怎样去补患侧半身的阳气呢？先让健侧的五成气运动起来，振奋起来，才有可能去流向患侧的半身吧。有了温度，没有湿度，生命、植物不能生长、发展，单有湿度没有温度也不行。所以中医的望诊、闻诊得来的当前这个病人的阳气、阴精状态是最最基本的判断，其余是标不是本！ 自拟的散剂，基于四个思路。 一是乌蛇、蜈蚣祛风，三七活血。二是中药比类：蜈蚣腿最多，蛇没有足也会行走。三是，蜈蚣、乌蛇可能含有在神经系统康复过程中还未知的某些微量物质。四是，小量兴奋，大量抑制应该是个刺激规律。 我最早在13天、15天用丹参注射液输液，查过很多资料，不会造成出血，但是注意病情以外的问题，即不仅仅考虑医疗问题。 这里也涉及到： 脑出血与脑梗塞，表面看似乎相反。实际上，脑出血影响康复功能的仍然是出血灶对周围脑组织压迫形成的“脑梗塞”问题。不是简单地理解为出血不能活血，梗塞必须活血！！！ 我对于接手的大多数梗塞病人，都需要调整活血化瘀药、扩张血管药、降低血压药，尤其是脱水药！ 我常常告诉病人和家属三个例子： 上海华山医院曾经为一个脑脓肿病人切除大脑半球，用盐水充填。最终这个病人扶杖行走了，这个极端的例子说明什么？医学家，只能用另一侧的功能代偿来解释。 我这儿通往北面的太原的电话线不通了，但是，我可以先把电话打到南面的晋城，让他那里的接线员转往太原。久而久之，晋城的线务员，一见到我打过去的电话，立即不用问就直接转往太原啦。这是功能锻炼的例子。 20只老鼠，破坏上肢运动对应的中枢神经。其中10只，每次喂食，把食物放在嘴边，一个月后他们上肢肌肉萎缩，不会运动。另一组10只，把食物放在前方一尺远的地方，它们不得不努力移动就食，一月后程度不同恢复上肢功能。这是被迫运动，意念驱动力的作用。 问题： 没有使用电针、没有服用中药的病人，照样恢复。临床个案，没有对照，不能说明问题；仅仅临床对照，未必能说明问题。 我对中风康复曾经有极大的热情，还策化过开设专科，最终顾虑得不偿失，放弃啦。现在，只限于本村病人，外村病人，绝不出诊重病例，扎针太耗费时间。也失去了热情，只是在中药上费点儿心思啦。早有系统整理中风康复问题的念头，借此杂谈，浅述个人的几个看法，算作草草了结心愿吧。 |
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