王洪图教授《内经》临床运用
  
北京中医药大学王洪图教授是全国第三批老中医药专家学术医药继承工作指导老师，不仅理论水平高深，而且临床经验丰富，尤其擅长运用《黄帝内经》理论指导临床实践，且疗效甚佳。笔者随师多年，捡点滴奉献于读者。 

1 聚沫则为痛 

《灵枢?五癃津液别》云：“寒留于分肉之间，聚沫则为痛”指出了疼痛的另—个重要机理。《灵枢?周痹》云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”。又曰：“此内不在藏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。”可见，周痹是由于邪气侵袭使气血不能周流而引起的一种游走性疼痛疾患。其疼痛的机理正是由于风寒湿邪气害于血脉肌表，渐入分肉间，阻碍津液气血的流行，使津液聚为痰沫，痰沫聚集排挤分肉而成。 

1.1病案 

赵某，女，52岁，河北人。2003年10月13日诊。患者几年来周身疼痛，且痛无定处，夜晚为甚，心烦急躁，久治无效。舌暗红苔薄白，脉沉弦略数。 

此为“周痹”之证，予桃红四物汤加味活血通络消痰，理气利湿止痛。 

处方：桃仁10g，红花10g，生熟地各10g，当归15g，赤白芍各10g，川芎12g， 制香附10g，炒栀子10g。5剂。水煎服，每日1剂。 

患者服药后病情明显减轻。 

1.2按语 

周痹病机《灵枢?周痹》谓：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”“神归之”谓气血归于痛处。 

“他痹发”言他处作痛。邪气使津液不布而裂分肉，得到阳气的温煦而痛有所缓解，但邪气又会向其他部位发展，故移走疼痛。《素问?举痛论》总结了寒邪致痛的机理，认为“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，指出寒气入客，使气血凝涩是造成疼痛的直接原因，而在《灵枢?周痹》中我们又看到了周痹引起的疼痛的关键在于“迫切而为沫”，这里的“沫”，张志聪认为“沫者，风湿相搏，迫切而为涎沫也”。我们可以理解为是寒邪作用于分肉，使津液凝聚而成的稀痰粘液，痰沫再压迫排挤分肉而引起疼痛。可以说，这又是寒邪致痛的又一大病机。因此，治疗痹痛不仅要从气血角度考虑，还要兼顾化痰利湿。本例病人的表现与《内经》记载相同，且有入里化热之象，故用活血化瘀之桃红四物汤为基础，加用香附理气消痰，栀子清热除烦利湿。证药一致而获满意疗效。 
2 火郁发之 
《素问?六元正纪大论》云：“火郁发之”。王冰注曰：“火郁发之，谓汗令疏散也”。张介宾注曰：“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也。其藏应心主、小肠、三焦，其主在脉络，其伤在阴分。凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”火郁指火热之邪郁而内伏。火性炎上喜升发，郁甚则不得升发而为火盛之病，故宜发之。发，发越、升散之意。 

2.1病案 

李某，女，31岁，北京人。2004年8月8日诊。患者9年来每到夏天，若在太阳下行走超过1,000m，体温即到38.5℃以上，无汗。询其病史，谓曰：9年前曾因发烧住院，治疗约一周，诊断未明，但体温恢复正常而出院。此后每年夏月遇热即体温升高，久治无效。给其工作、生活带来很多不便。患者面微赤，舌红苔薄黄，脉弦数。大便调。 

此为火热内郁之证，治当宣散郁热。处方：荆芥6g，防风6g，炒栀子12g，黄芩12g，赤芍10g，焦三仙各10g，水红花子10g，茅芦根各12g。6剂。水煎服，每日1剂。 

药后病人微有汗出，再遇环境炎热及阳光下行走，体温保持正常，病愈。 

2.2按语 

刘完素在《内经》的基础上，详细总结了火热病的病机，特别提出火热病发生发展的关键在于阳气怫郁。认为阳气郁结，气机阻滞，则玄府闭塞从而产生多种火热病变，并提出“随其深浅，察其微甚，视其所宜而治之”的治疗原则，主要使用宣、清、通三法和辛苦寒药。这对于后世治疗火热为病有较高的指导意义本病患者当初发烧，虽经治疗暂时热退，但其体内火热邪气尚存郁于体内，不得宣泄，—旦遇到外界火热之气，则内火引动更盛，出现体温升高。 
火性炎上，卫表受遏，腠理闭塞不开而无汗，使火热邪气不能外达，可导致体温上升，正如《素问玄机原病式》里所述的“汗偏不出者，由怫热郁结，气血壅滞故也”，故以宣散郁热之法治疗。方中荆芥、防风辛温解表，宣散邪气；栀子、黄芩苦寒清热；赤芍、水红花子清热凉血，散瘀去热；茅、芦根清热利湿、生津；焦三仙和中健脾，以防寒凉太过伤及脾土。诸药配伍得当，宣散不耗气；清热无伤阴，使9年病苦顷刻尽除。 

3 诸风掉眩皆属于肝 

《素问?至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。风类不一，故曰诸风；掉，摇也，即肢体、头部振摇之状：眩，目前黑也，指头晕、目眩的症状。肝主筋，开窍于目，其脉上巅顶，病则筋脉失养而振摇不止，或头晕目眩。《素问?阴阳应象大论》说：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝。”故风气异常最易引发肝的病变，伤及所合之筋，所主之窍。《素问?阴阳应象大论》又说：“风胜则动”，肢体、头部摇动是外观振摇，头晕、目眩为自觉摇动，故皆属“风”象。例如，肝风内动、肝阳上亢、肝火上炎、肝气郁结等肝类病证等均可以见到头晕目眩之症。  

3.1病案 

满某，女，40岁，北京人。2004年6月26门诊。患者1月前突发眩晕，恶心呕吐。行走时需由人搀扶，否则即仆倒。到某大型综合医院住院治疗。经过全面体检，花费上万元，结果理化检查完全正常。医院未予治疗，让其出院，嘱病人回家静养。患者家人随即请中医为其诊治。患者身体壮实，现头晕恶心，呕吐痰涎，不思饮食， 口苦，多梦。左脉弦细，右脉沉弦，舌暗，苔白腻，大便尚调。 

此为肝胆郁热，上扰清阳之证。予柴芩温胆汤加味，疏泄肝胆郁热。 

处方：柴胡8g，黄芩12g，青陈皮各6g，川贝母12g，龙胆草6g，清半夏15g, 天麻6g，茯苓12g，炒栀子12g，菊花10g，枳壳10g，竹茹8g，炙甘草6g，生姜3片。6剂。水煎服，每日1剂。 

7月3日再诊。患者偶有头晕，口苦，多梦，舌暗红苔黄腻，脉沉弦细，大便不爽。上方加减再进。 

柴胡8g，黄芩12g，青陈皮各6g，清半夏15g，茯苓12g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草6g，炒栀子12g，天麻12g，川贝12g，炒杜仲12g，菊花10g，远志12g，白术10g，葛根12g，僵蚕12g。6剂。水煎服，每日1剂。 

7月10日3诊。患者头晕明显好转，口微苦，多汗，余同前。上方加入化湿之生苡仁12g，白蔻仁10g。7剂。水煎服，每日1剂。药后病愈。 

3.2按语 

掉与眩二症虽多与肝脏有联系，但有虚实之分。其实证者本属肝旺。就脏腑相关而言，泻其腑即可治其脏之实，所谓“从阳引阴”，故泻胆热为治法之一。又有虚证一类，从“乙癸同源”看来，补肾即所以补肝，所谓“滋水涵木”也，故重在补益肾脏，而肝虚可调。其虚实夹杂之证则可用补泻兼施之法，补益肾脏而清泻肝脏为治。他如肾虚不能柔润筋脉、脾虚气血化生乏源之候，治疗关键则需两补脾肾，培补先后二天，掉眩当解。本例患者属于偏实者，以柴芩温胆汤清化肝胆痰热而获效。患者肝胆郁热，兼有痰浊，肝热则见头晕，胆热则见口苦多梦，痰热内扰，胆胃不和则见到恶心，不思饮食，呕吐痰涎，故以柴芩温胆汤加味，一则疏泻肝胆郁热，一则化痰，双管齐下而病愈。 


4 心主舌 
《素问?阴阳应象大论》云：“心主舌”。《灵枢?五阅五使》篇谓“舌者，心之官也”。《灵枢?脉度》也谓：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”凡此种种形成了后世所谓“舌为心之苗”的说法。《灵枢?五阅五使》篇还指出“心病者，舌卷短，颧赤。”可见，心病可由舌之变化反映出来，推广之即五官可以候五脏之病。如章楠所说：“故五脏病则有各证各色现于外，而可验也，其或目不明，耳不聪，鼻不利，口不欲食，舌不知味者，亦可知其病发于何脏，而审其所因以治之也。” 
4.1 病案 

刘某某，女，48岁，北京人。2004年7月13日诊。主诉舌体疼痛两月余。曾服用某中医名家清泻心经火热药物无效。现舌痛，睡眠不实，大便二日一行。舌暗两侧瘀斑显著，苔薄腻，脉弦细节律欠调。 

此乃心脉瘀阻，兼挟痰湿。当以活血通脉，行气化痰之法。 

处方： 茯苓12g，杏仁10g，生苡仁12g，炙甘草6g，茜草10g，红花10g，旋覆花10g，枳壳10g，丹参15g，浙贝12g，郁金10g，苏荷梗各10g，薤白10g， 半夏12g，全瓜蒌12g，砂仁10g，当归15g，桃仁10g，12剂。水煎服，每日1剂。 

7月25日再诊。疼痛明显减轻，大便已调。脉弦细尺虚。余同前。上方加黄连6g，炒杜仲12g，菟丝子20g，去薤白，当归，桃仁。 12剂。水煎服，每日1剂。 

8月7日再诊。患者舌痛基本消失。但脉象仍可见节律不调，故于上两方基础上加味，为其配制丸药长期调治。 

4.2按语 

“心主舌”是中医藏象学说的重要内容之一。心之所以主舌，前人或解为“心别是非，心以言事”(王冰语)。今人或谓心主血脉，而舌上血管最为丰富。这些说法虽不无道理，但最根本的原因应该是《经脉》篇所载：手少阴之“别络”“循经入于心中，系舌本。”因此，心脏及其经脉有病，常在舌上有所反映；而舌上之病，亦往往可以通过调节心脏及其经脉而治愈。本例患者除了舌痛之外，舌质暗，有瘀斑，且脉象节律不调，明显地是心血瘀阻之象，故通过养血活血，化痰通脉，其舌痛得以尽去。但瘀血难以速除，因此以丸剂缓图之。 
5 脾为涎 

《素问?宣明五气》篇谓“脾为涎”。因为涎出于口，而口为脾之窍，所以认为涎为脾之液。故见有涎液过多之病，应当考虑从脾论治。 

5.1 病案 

宋某某，男，24岁，河北人。2004年8月20门诊。患者主诉1月来每日晨起即口涎过多，需不停唾出。质稠色白，舌红苔薄白，脉弦实。 

此为脾热之证，治以清泻脾热，兼疏泄少阳，方用泻黄散加味。 

处方：防风6g，炒栀子10g，生石膏15g，藿香10g，柴胡10g，1剂。为散，以水冲服，每服4g，日两次。1周后，病人前来告知，口涎已止病愈。 

5.2 按语 

《素问?至真要大论》云：“诸病水液混浊，皆属于热”。本例患者年轻体健，偶然脾脏失凋，津液上溢，实证多见，因其口涎质稠色白是“混浊”的表现，此乃火热之象，故以清热之泻黄散而见效显著。又其清晨口涎过多，而清晨盖在卯辰时(5~9时)，辰与少阳肝胆之气相应，当是少阳疏泄不利而木来乘土，以致脾病，故用柴胡疏泄之，而收全功。此外，脾证亦有虚实，实者可以用泻黄散为主方，虚者则应用补脾气之药。至于涎者属脾虚证者则可以借鉴《素问?至真要大论》所云：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”来确定。口中流涎清稀者多属于脾虚，可选用四君子汤之类加减。
王洪图内经课第19、20课
今天的两课主要讲《五藏别论篇》，《五藏别论篇》很短，周学海《内经评文》说此为“经文之小品”。
《五藏别论篇》讨论的是以藏泄划分脏腑的标准以及诊断中观察窍及寸口脉的问题。与其他篇经文讨论脏腑问题的角度有别，所以叫别论。所谓“五脏别有所论，不在常谈之列”。

这里的一个重点是所谓的奇恒之腑，脑髓骨脉胆女子胞。内经162篇，惟此一篇提到奇恒之腑。奇恒之腑主藏不主泄，跟五藏类似。王洪图认为所以奇恒之腑主藏却叫腑而不叫脏，是因为五脏是根本，而这6者的重要性远没法跟五脏相比，所以还称不上脏，于是就叫腑。又因为跟腑其实不一样，所以强名之为奇恒之腑。
又奇恒之腑里有个胆，而胆又是六腑的。所以，这里可以说有个矛盾之处，也说明胆是个比较特殊的腑。因为胆藏精汁而跟六腑其他五腑受水谷浊气有别。

第二个重点是魄门，也就是肛门。《类经》说：“魄门，肛门也。大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。不独是也，虽诸腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使。”所以，魄门不单是腑的问题，同时也反映了五藏精气气机升降出入的情况。所以在临床上，二便的情况非常重要，是必须了解和参考的标准。所谓小大不利，腹满，先要使其通利了，再去寻求治本。

第三个是寸口，也就是气口的问题。气口何以独为五脏主？王洪图概括了四点。
1.气口在手太阴肺经上。
2.肺朝百脉。《素问@经脉别论》：脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉，输精于皮毛。
3.肺经起于中焦，可以反映中焦脾胃之气。
4.寸口在肺经上至关重要。寸口是在肺经的太渊和经渠穴所在之处。太渊穴是肺经的原穴，原穴最能反映该经的元气（先天之气、肾气）；经渠穴是肺经的经穴，经穴是经脉之气流通最旺盛之处。

所以，寸口之处，首先最能了解的是脾胃之气（胃为后天之本，所以也是后天之气），其次太渊原穴所反映的元气又与肾气（肾为先天之本，所以是先天之气）紧密联系，而“两精相搏谓之神”，先天之气与后天之气相交搏，又能反映神气。
因此，在诊断上，寸口显得极为重要了。由寸口可知脾胃后天之气，元气及神气的情况。

另外，举的两个病例比较有意思。是讲的“心肺有病，而鼻为之不利也”。主要侧重在心有病而鼻不利。

病例1讲的是某中学教师患有冠心病，去王洪图那儿治，王洪图给开了方了，吃了后，病症消减下去了。过了段时间，这个老师鼻子不通了，当老师的鼻子不通影响上课啊，于是去医院看。先去的内科，内科医生说，这个该是五官科的啊，去五官科吧。到了五官科，查来查去没查出什么毛病来。于是只好回家。回家后，翻出了王洪图给开的治冠心病的药方，心想，反正也没查出个所以然来，家里就这么个药方，先吃吃看吧。（=v= 这个病人实在是有个性啊，太有个性了，有个性得令人五体投地啊 TVT）结果，吃了几剂药之后，症状大大减轻了 = =

病例2.是王洪图的某同事的某个朋友，也是得的冠心病，来找王洪图治。描述病史的时候，提到从半年前开始鼻子就不辨香臭了，闻不出气味的香臭了。当然这个只是顺带提了一下，并不是来要求治的。王洪图就说啊，我给你治冠心病的同时，说不定会连你鼻子不能辨味的问题也顺带给治了。结果十剂下去后，病人兴奋地打电话来说，鼻子又能闻到气味了 =v= 啊，果然神奇呐 （远目……

好，上课的笔记讲完，顺带讲点别的东西吧。