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本帖最后由 追风 于 2015-11-10 12:39 编辑 2015-10-23 14：00 患者、男性、84岁，以“慢性咳嗽、咳痰。喘10年，反复胸闷、心悸，活动后气短1年，再发4日”为主诉入院。病人于10年前每于冬春季着凉后即出现咳嗽、咳痰，间断治疗，症状可控制，近1年咳嗽、咳痰发作时伴胸闷、心悸感，活动后气短，多次住院治疗，平素口服复方茶碱片、咳喘感冒片维持。4日前病人着凉后再次出现咳嗽、咳白痰，伴呼吸困难，喘息加重，休息时仍有心悸，呼吸困难明显，急来我院门诊经给予激素等对症治疗，症状缓解不明显，今日感喘憋加重，急来入院，急诊以“慢性喘息型支气管炎急性发作”收住院。病程中无咯血，无胸腹痛，无发热，饮食、夜眠差，喘息时伴大汗，二便正常。既往患肺大泡史。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病病史，无明确药物过敏史，无输血史及手术史，有长期吸烟及饮酒史。入院时查体示：体温：36.2℃ 脉搏：100次/分 呼吸：24次/分 血压：120/70mmHg ，发育正常，神清语明，呼吸促，端坐位，查体合作，口唇发绀，桶状胸，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，两肺呼吸音弱，可闻及哮鸣音，心律整，无杂音，腹软，上腹部压痛+，双下肢无浮肿。 辅助检查:心电图：窦性心律，肺型P波，电轴左偏，左束支传导阻滞，ST-T改变。B型心钠素，肝功，离子，肾功，血脂，凝血分析，心肌酶正常，空腹血糖6.66mmol/L，纤维蛋白原4.11g/L。血常规：嗜中性粒细胞%82.8%，胸透：双肺纹理增强，结构紊乱，双肺透光增强，右肺上野可见条索影，提示慢性支气管炎，肺气肿。 诊断及治疗？入院后当晚1:30出现喘息加重，大汗，这时候需要怎样处理？ 马上就要到冬天了，提供一个简单的病例资料，很常见的病希望大家加深一下诊疗印象。掌握好基本原则，这类病在基层是完全可以治疗的。 |
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临床诊断：慢性阻塞性肺疾病合并感染 肺大泡形成 慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能失代偿期 治疗：低盐低脂饮食 间断低流量吸氧 沙丁胺醇气雾剂 1喷 每6小时1次 奥美拉唑胶囊 20mg 日2次餐前30分钟口服 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用哌拉西林他唑巴坦钠3.375 日2次静点 皮试（—） 溴己新注射液 4mg 日2次静点 0.9%氯化钠注射液 250ml 氨茶碱注射液 0.25 （4小时泵入）日1次静点 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用法舒地尔 30mg 日1次静点 0.9%氯化钠注射液 250ml 丹参川芎嗪注射液 10ml 日1次静点 开双路（氨茶碱为一路） 0.9%氯化钠注射液 20ml 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 日1次静推 激素接诊时未做长嘱给药，当晚病情加重时临时给予一次，入院第三天给予长嘱，这个患者前后六次用了甲强龙，激素的应用可以视病情给药或者停药。 这是个常见病，诊断上没什么分岐，在当晚病情加重的处置上可能有不同的看法，如果做为值班医生，我们究竟遇到慢阻肺喘息突然加重该怎样处置才妥当？其实慢阻肺，肺心病在夜间出现呼吸困难加重的不少于心衰的患者，首要的处理肯定是低流量吸氧，做一个简单的心肺查体，再者马上用药物先去缓解，特别严重的可以上个心电监护，这个药物的选择，通过你的查体去判断，大多数都是原发病导致，肺源性心源性都有可能，我们的思维虽然也要注重那些少见疾病，但是思维的导向上还是以常见病多发病为主，处理上，可以给甲强龙静推，氨茶碱静点，注意氨茶碱一日如果已经用到极量就不要选择了，简单的处理后观察，很多都会缓解，如果没有缓解，可以重复静推或者可以试静推速尿。这些都是最简单的处理。简单的处理过后病情还未稳定才能去考虑有无合并症或者是其他一些疾病导致，一些检查才可以考虑去做，但是这些检查也仅限于做个心电图，急检个血不需要患者动弹的，X线那是不可能，除非是大医院有床旁X线，否则病情不稳定是经不起折腾的。 当晚的处理很简单，立即给予低流量吸氧，静脉注射甲基强的松龙40毫克降低气道高反应，氨茶碱解痉平喘后病情缓解。 这个患者11月1日出院，出院时情况，病人偶咳痰，少痰，喘息缓解，两肺呼吸音弱，无明显罗音，心律整，腹软，下肢无浮肿，病情缓解出院。 |
雨后的彩虹2 发表于 2016-3-18 21:50 回帖前几天就看到了，但是说实话不是特别想回复，原因是朋友在很多帖子中问的问题有时候都不是问题，也就是说只要你找一下书或者资料或者是认真思考一下就会有答案，我记得也有朋友在帖子中建议你学习，先把基础学好，再延伸到病历分析，你会有所收获。 说这些只是想说做为医生打好基础服务临床才是对患者负责，同时也是对你自己负责。 既然是我的回帖，我还是回答一下，想到哪儿说到哪儿。 1、朋友说的这种患者临床上还是比较常见的，但是所给的病历资料很笼统，从这些简单的资料中我们首先要明确的问题是有COPD基础病的老年患者，除了以上所说的症状外，没有双下肢水肿，既往没有心脏病史是否能排除心衰？接诊一个患者既往史其实只能是做为一个参考，有些患者的既往史他们自己都不明确，所以不能完全影响你的主观诊断，回到上面这个问题，答案当然是不能排除，因为右心衰时，早期水肿不明显，有些隐性水肿我们是看不到的，可以先在皮下组织水分积聚，再慢慢引起身体下垂部位水肿，平时我们可以靠称体重去判断这个隐性的，短时间内如果体重增加，说明有液体潴留，称体重看似一件小事，实际上无论是对病情的判断还是用利尿剂治疗都会给予可参考的指标。早期判断有无右心衰可以观察颈静脉是否充盈，有无肝肿大等等，这种患者一定要明确有无心衰，就拿你想解决的“喘”来说，诊断如果不准确在你的治疗方案上可能就要欠“火候”，想缓解病情就很难。另外，心率145次／分，这个要看是窦速还是其他心律不齐，这个对选药是有参考的。你所表达的意思是否了心脏的原因？很多情况下，这种心率纠正了缺氧，纠正了心衰一般就会下来。 2、要明确药品的慎用和禁用是两个不同的概念，慎用不等于禁用，当利大于弊时可以谨慎选择，内科用药很多时候都是这样，如果慎用就绑住了手脚，一个心率增快就让你感觉无药可用，那么很多病都无能为力了。不同的给药方式作用时间，部位，效果不良反应等等也不一样，拿吸入给药和口服给药来说，前者是局部给药，局部给药不良反应本身就很小，只要剂量不过大，不联合用药，单一用药的总体感觉不良反应很轻微。 3、其实我都不知道究竟该从哪个地方说起，回到你的实质问题吧，心率这样氨茶碱为了安全起见不选也是可以的，你可以选择多索茶碱，不良反应轻，理论上比氨茶碱的作用强，不过实际的临床观察还是感觉氨茶碱要好一些，我曾经也问过主任，回答也是氨茶碱的效果好，也有个人体质原因吧。喘息不太重的也可以用喘定替代，别忘了喘定的作用——尤其适用于伴有心动过速及不可耐受茶碱的哮喘患者。不良反应虽然都有，不过与氨茶碱相比差很多，注意剂量，浓度，滴速，所担心的一般没有大问题。沙丁胺醇，是阝2受体激动剂，也就是选择性的激动阝2受体,对阝1受体激动是很弱的，也就是增加心率的作用很弱，关于这些受体的作用部位如果不明白，查药理书，不多说了，我们现在用的这类药一般是雾化或者直接吸入给药，口服基本不用，尤其短效，不良反应多，要用就用控释或者缓释片。像激素类静脉或者吸入给药都可以选择，特别是重症推荐在足量抗生素使用的前提下激素可做首要选择。 4、真的遇到这类患者，我不推荐你去治疗，转走为好。 |
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