一帖式门诊日志

再次看到“仲景传人”的精彩帖子感到无比欣慰。真是才华横溢，纵横论坛，文采水平渊深洋溢，经验丰富，字句流畅耐人寻味，以高流量门诊实录授予论坛，叫人向往。乃是基层之中的状元之才，论坛之中的佼佼者。慷慨于羡慕之词不言多说啦！
“一帖式门诊日志”这个话题开得很好，论坛以前也有人发过，但未能够坚持而下沉被遗忘啦。在此希望“仲景传人”要坚持 坚守 持之以恒继续写下去。根据你在论坛的门诊记录，给我的第一印象就是，庞大的门诊流量，丰富的临床经验有特色的中西医诊治，心中充满莫大的敬仰和崇拜。然而心中却有一种不安的感觉，你的门诊记录全部是初步诊治，不一定全部是“立杆见影”一次性治愈，对于以后的病情发展，治疗用药是否发生改变呢？不能得知，想想 在此知其可能会有很多会员因你为荣，把你作为“指导老师”或许会把你的用药应用到临床中去，形成“按葫芦画瓢”的做法，是否合理，不会辩证引用你的中药汤剂下药，会不会存在“错诊”用药而发生不良反应等。所以我建议“仲景”有时间把你的门诊记录的病情发展，抽时间回复一下，感觉有意义的及时反馈信息，这样才能更好的了解每个患者的病情发展趋势，诊疗经过。而在论坛的交流气氛会更活跃，兴趣更浓厚。也许我的话题扯得有些远啦！与你的发帖“宗旨”有所不同，为了大家更好的 完全的 彻底的交流经验，仲景传人 你辛苦啦！先说声谢谢！
对于我们大家在欣赏和赞美仲景“成果”的同时，不妨换个角度看待。把这些门诊记录看做是自己的病人，在自己的门诊就诊。就以病人所说的简单的症状，结合自己细微的观察 询问及查体，在缺乏辅助检查时，根据经验我们心里的诊断方面和治疗方案是什么呢？我想这样可以开拓分析思路，在大家的交流下得到一个“共识”不仅可以使我们基层医生少走弯路，跨过误区，丰富经验，同时也会给论坛添加声色，有助于我们这个“大家庭”跟好的发展！
看到“怀疑”朋友说的很好，忍不住想啰嗦几句，不过我先声明，我是西医，对于中医我只有向往和崇拜。

2009年5月7日
病例三 这可以说唯一一个有辅助检查来助诊的病例，根据化验诊断为“尿感”而“仲景传人”在治疗上比较精炼：一组抗生素来抗细菌感染（头孢哌酮舒巴坦的剂量偏大，一般1岁以内按1：1比例使用，根据体重最大量约是0.5—1克） 一组碳酸氢钠来碱化尿液来缓解对输尿管及膀胱的刺激来减轻疼痛。纵然没有应用中药，依然可以说是“标本兼治”啦！
但是在这其中还要了解“尿感”在预防及讲究卫生时，在治疗上疗程一定要足，一般在4周左右，不定期多次化验尿检及尿培养，并确定“阴性”时是为治愈。否则慢性反复的感染会造成严重的肾损害，切记切记！

病例六 对于这个病我感觉可能的诊断是轻型“毛支”而在治疗上必须是有效地抗菌及抗病毒联合应用下，至少7——10天左右。根据所述症状有所减轻，唯有喉间有痰鸣，由于婴幼儿生理发育的问题，小儿口鼻咽喉尚未发育完善，且较狭窄，神经系统不健全，粘膜组织疏松，淋巴血管腺体较为丰富，当呼吸道发生感染时，发生充血 肿胀 分泌物增多，由于神经反射及喉软骨发育不健全，分泌物残存于此，当呼气时气流通过咽喉部而产生“吼吼”的痰鸣。而在治疗上侧重于局部治疗，我会选择“超声雾化”可使用“糜蛋白酶+地米+庆大”来分解痰液，减轻粘膜充血肿胀及抗感染，结合钙剂的使用，可以提高喉部软骨韧力，从而提高花儿机体免疫力来增加疗效。

感谢分享“仲景传人”老师又添新病例啦！慷慨的话不多说啦，说一下自己的观点：
病例一 一开始就要挑毛病啦！请不要介意，一个病例的主诉按理来说就是“症状+时间”这个是非常重要的，这提示发病的主观病情变化于持续时间的长短，是初次发病还是初次就诊就一目了然啦！
对于这个病例反复看啦几遍，总感觉有些“重”不能以单纯的“上感”解释清楚，不用说诊断不明，在治疗上只能对症啦。在下不才大胆有两种猜测：（1） 患儿“恶寒伴发热”体温39.4度，右颏下淋巴结肿痛。“恶寒”是不是西医的“寒战”呢？而又伴有淋巴结肿痛，如果“寒战”的话，可谓算是“化脓性疾病”这时“淋巴结肿痛”则变为“主症”因化脓感染引起“高热”体温骤升后血管扩张（包括鼻粘膜血管扩张，流鼻涕因此所致）。（2）一般的感冒对人体的影响大多数影响呼吸系统，前三天会出现鼻涕、鼻塞和喉咙痛，后三天陆续咳嗽（干咳较多些）甚至伴有发烧症状（多为低热很少体温超过39度的）一般一周后便可痊愈。而回头纵观这个患儿经过抗病毒和抗生素治疗5天后，有所改善，停药2天后，体温再次骤升至39度以上，并且出现咽红咽痛，淋巴结再次肿痛，心率偏快（也不排除体温升高所致）脉浮数，白细胞高于正常（继发感染）和心肌酶异常（心肌受累），此时“流感”就不能不考虑啦（要详细了解身边的患儿发病情况及类似接触史，必要时及时上报）。
在一个就是用药的问题：1 头孢哌酮舒巴坦钠0.2分两次入壶，是否皮试过先不谈，此药虽然可以静脉推注，在静脉点滴时用生理盐水稀释50—100/g 缓慢静点，至于静脉推注稀释浓度同上，时间也要至少3分钟以上，如此看来，头孢哌酮舒巴坦钠0.1入壶的浓度显然太大啦。2 在没有明确病毒感染的情况下，个人认为不用“炎琥宁和病毒唑”联合应用吧，至于病毒唑的用量0.1溶于100ml的生理盐水中静点，儿童应每公斤10mg计算，此患儿0.1g已经足够。炎琥宁的剂量是否偏大，平时用得较少，还在学习中。至于西咪替丁在本病中的应用，是用来对抗吲哚美辛的副作用，还是抗病毒的？而西咪替丁有椎体外系反应，儿童应慎用。吲哚美辛的使用在此向“31楼”的朋友学习。

病例二 上感后辛辣油腻可算是“大忌”啦，在基层“话疗”也是必不可少的，也是“拉拢”病号的一个好方法，不过患儿腹痛后应用654-2引起发热是有可能的，至于你的“一贯用药”剂量偏大在这里就不说啦，理由同病例一。

萝莉啰唆的，可能很多话有点“直”请不要介意，感觉能接受的就随便看看，不对的还望指正，毕竟我们都是基层医生，要学习的还很多，如果“安宁”老师还在，会给你真正 准确 到位指导的。好啦！就这样吧，最后还是很感谢“仲景传人”这么辛苦给常见的“上感”做中西医诊治精彩辨证，论坛需要这样的人，需要你的“持之以恒”扎根论坛，学习啦！

利多卡因为局麻药，临床上也用于治疗室性心律失常。近年来发现它不但有镇静作用，而且通过调节自主神经功能和扩张周围小血管，使耳动脉痉挛缓解，迷路水肿减轻，内耳淋巴压力降低从而有效解除眩晕症状。
楼主的用量虽然有点小，不过于安定联合应用一样奏效！

很久没有过来啦，有些想念，太多的话却心口难开。
看到仲景的日志逐渐成长，看到用药更加完善，值得庆贺，犹如安宁所说一切尽在不言中……:
最值得学习的还是“安宁老师”论坛有你的存在我们会感到很充实，有“仲景老师”的出现，会很精彩，夜深啦，二位注意休息，身心安康！

好久没来拉，既然过来就说上几句：
2009年7月29日司机，以尿频尿急尿痛就诊，长期久坐，易患泌尿系感染，前列腺炎待排。
治疗上首选青霉素，我看有点不妥，青霉素对于泌尿系感染几乎无效，仅对于“淋病”时才发挥效果，至于治疗有效碳酸氢钠和喹诺酮类为“有功之臣”吧，如果说青霉素起到效果，还要感谢“患者”说要求口服药的应用“甲氧苄啶片”和青霉素联合，此时的青霉素才显得出效果，因青霉素在血液中的半衰期只有两个小时（印象中治疗泌尿系感染选择口服效果优于静点，前提是和磺胺类联合）丙磺舒或磺胺类可以延长青霉素在泌尿系的血药浓度，而使之发挥效果。

三、李、男、19岁。这是我一个朋友的外甥，因父母常年在外经商，疏于对他严加管教，他成了一个野味十足的小混混（地痞流氓），初中尚未毕业就辍学在家，整天不务正业，狼一伙狗一群地四处闲逛，乃网吧、茶馆里的常客，其父母见屡教不改，索性不再管他了。四天前酒后闹事，被人踢中下部，正中阴茎，疼痛难忍，歇了一天，自己吃了点阿莫西林不见好转，于7月28号上午被其舅领着前来我处就诊。自述有尿液时尿道灼热感明显，且极为窘迫、疼痛加剧，痛引左侧睾丸，心理原因而致不敢小便，小腹微感拘挛胀痛，直到实在憋得难以忍受时，才不得不忍住那撕心裂肺的疼痛，豁出命来开闸放水、撒上一泡，但常常时到中途就因剧痛而中断排尿，仅暂缓其小腹憋胀而已。近几次所排尿液颜色发红，甚为恐怖。因小便所累，大便竟也解不出来了。查阴茎及左侧睾丸青紫、肿大，余无异常发现。这个家伙痛苦得脏话连连，那个抬脚踢他的人已被他骂了不知多少遍。跟其同来的那个十七八岁、打扮得妖里妖气、涂着重重眼影的女孩连声对我说，医生用最好的药，用最大药量，赶快把他治住吧，看他难受的样子，真是不让人活了。我笑了笑，说既已如此，急也无用，慢慢来吧。对这样人人喊打、深恶痛绝的地痞流氓，本人实在不愿意挣他的钱，怕万一有个什么意外的话得不偿失、惹祸上身，若不是看在我与其舅私交不错的份上，无论其怎样相求，我也不会为其看病的。
西医诊断：阴茎外伤。处理不外抗感染、止血等。
中医诊断：同上，病机为外伤之后瘀血闭结于下，治当破血逐瘀，方选桃核承气汤加牛膝。
处方：1、地塞米松针 5mg 入壶 慢
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 2.0
5%葡萄糖水 250ml
维生素C针 3.0
氨甲苯酸针 0.3甲硝唑水 250ml
生理盐水 250ml
头孢哌酮舒巴坦针 2.0静脉滴注、日一次，嘱连用三到五天。
2、芬必得胶囊 1粒 bid
3、中药处方：桃仁20克 桂枝15克 生大黄20克（后下） 芒硝15克（分三次烊化冲服） 牛膝15克 生甘草10克，一剂。先将桃、桂、牛、甘用水浸泡一个小时，熬之，沸五分钟后下大黄，再滚三分钟即可，将芒硝铺于碗底，药汁倒入使化，温服，后二煎服法仿此。
嘱禁酒、忌食辛辣刺激。下午那个女孩来询患者服药后尿血反而多了，呈絮状物，中间还夹有血块，是不是下错药了？药还敢不敢服？答曰照服不妨，服后下血是正常现象，阴茎内所蓄之血不予清除，其伤何愈？
7月29日诊，述昨下午到昨晚所解小便皆为红色絮状物，大便也得以顺利排出了，还泻了三次。昨晚至今天疼痛缓解，阴茎肿势已有所消，所以也敢大胆地撒尿了，唯尿色仍略红。效不更方，芬必得停服，输液用药去地米，余药照前。中药减大黄量为10克，且不再后下，余同前。
今日来诊，诸症大减，阴茎青紫肿大之势减半，排尿已不再痛苦，尿色转清。大便恢复正常。中药停服，输液用药照前进行

纵观这个病例，看到症状明显改善大家都值得庆幸（患者及仲景）初步认为：外生殖器挫裂伤（可能不准确），这是诊断就不多说啦。再看一下治疗用药，一般情况下，饮酒后直至一周左右禁止或慎用“头孢”类或“硝咪唑类甲硝唑等”容易出现双硫仑反应。既然患者有好转未出现异常不适，所以说你和患者都是幸运的，至于止血药的应用，一般在消化系统出现严重的出血时，可以加大剂量或应用时间可以长一些，而在泌尿生殖系统，一般血止即停，而患者排尿过程中又出现血块，有发生尿路梗阻的可能，用氨甲苯酸针已经3天啦，到停止的时候啦，地米的应用，减轻水肿且有止痛效果，建议逐渐减量直到停止，就这样吧，每次过来就唠叨几句，真是“鸡蛋里挑骨头”哈哈o(∩_∩)o...哈哈，看“仲景”大哥最近在线时间有所减少，是不是门诊太忙啦，注意休息，实在没时间就请个帮手，放松放松自己，我这里最近找啦两个帮手，加上我妻子，门诊已经4个人啦，看看我的在线时间会感觉到比以前轻松啦很多！

[ 本帖最后由 365日夜 于 2009-8-1 13:36 编辑 ]