一帖式门诊日志

感谢梁生老师的指点！1、老师155楼的方案很全面，用药亦很独到，以后遇到类似病人的话一定考虑老师的方案。2、156楼的意见亦很中肯：（1）154楼魏姓急性胃肠炎高热之下用654-2确有不妥，竟用者主要虑及患者腹痛难忍，为解决其主要痛苦而不得以用之，以后注意。（2）氨苄加液体量多少的问题在下真的未予注意过，今经老师提醒实有醍醐灌顶之感！（3）补液方面盐略少、糖嫌多也，不太平衡了，在下自己也已有所察觉了，故在最后一组液体中加了浓氯化钠针以期平衡之，可能为主观臆想之事。（4）当日苏打水没有了，针只剩三支了，只好勉强凑用了。（5）厚朴为新加香薷饮佐药，辛香湿燥、散寒化湿，行气化湿而解胸闷腹胀、去腻苔必用，且用在葛、芩、连、银、翘队伍之中有制其寒凉作用。多谢老师提供帮助！客气话不再多说，真诚希望拙帖以后能更多地听到老师指正的声音！
154楼肠胃炎病人今天来诊病情稳定，呕恶、发热、腹痛症状已消失，大便仍溏薄、日行四到五次，较前已略稠。输液方面去掉最后一组液体，口服西药照昨，中药效不更方、照原方继进一剂以巩固疗效。
2009年6月30日
李、女、32岁。主诉：上腹痞闷不适伴恶心、呕吐两天。
患者两天前因天热喝冰镇矿泉水一瓶，中午又吃“凉面条”，至下午开始出现上腹痞闷、嘈杂不舒，不欲饮食、全身乏力，口苦口干而不欲饮，以为“中暑”自购“藿香正气水”服用，症状不缓解，至晚又出现恶心、呕吐（为胃内容物）、腹泻一次（溏便），伴头蒙、头晕、低热（时测体温37.3度）。到附近诊所就诊，医按“胃肠型感冒”予以打针吃药（具体不详），幸喜诸症稍安、一夜无事。次日起床后发觉上腹痞闷、恶心、呕吐、头蒙乏力、等症依然存在，遂换一家诊所就诊，医生诊为“热感冒”，建议输液（具体不详），患者默许。输液后症状竟仍然未得改善，今天经人介绍来我处就诊。继往身体尚可，有胃病史。
刻诊：T：37.2度，P：90次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。面色发白、精神不振。双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹部稍膨隆、叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，上腹部有压痛，余（—）。咽腔不红、扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未见溃疡。舌红苔黄腻，脉略显滑数。
西医诊断：1、慢性胃炎急性发作；2、功能性消化不良。处理包括抗感染、抑酸、促动力、对症支持等。
中医诊断：痞满，病机为湿热阻胃。外感暑热加之饮食不节，脾胃失健、水湿不化，暑热入里、湿从热化，湿热抟结、交阻中焦，气机不利、升降失司而致诸症迭见。湿热阻胃故上腹痞闷、嘈杂不舒，胃气上逆故恶心呕吐、不欲饮食，感受暑热故头蒙头晕、低热、全身乏力。口苦口干而不欲饮、舌红苔黄腻、脉滑数皆为湿热阻滞之象。治当清热化湿、理气和胃。方选泻心汤合连朴饮加减。
处方：甲氧氯普胺 5mg 入壶 慢！
生理盐水 250ml
皮试（—）氨苄西林针 4.0
5%葡萄糖水 250ml
西咪替丁针 0.6
维生素B6针 0.2
10%氯化钾针 5ml
5%葡萄糖水 250ml
三磷酸腺苷针 40mg
维生素C针 2.0
10%氯化钾针 5ml
静脉滴注、日一次，嘱连用三天。
口服西药：吗丁啉片 10mg tid 饭前半小时
中药处方：大黄6克 黄连9克 黄芩9克 厚朴10克 石菖蒲10克 半夏10克 芦根15克 栀子9克 淡豆鼓10克 藿香10克（后下） 茯苓20克，生姜三片、大枣四枚为引，水煎服、日一剂。上药除藿香外，余药用水泡一个小时，上火熬之，沸后滚十分钟，内藿香，再滚三五分钟即可，去渣兑姜汁半匙，温服。
方解：大黄泻热散痞、和胃开结；芩连苦降泻热和阳；朴理气祛湿；石菖蒲芳香化湿、醒脾开胃；半夏和胃降逆；芦根清热和胃、生津止渴；栀鼓清热除烦；藿解表化湿；苓健脾祛湿，给湿邪以出路。

151楼陈姓病人今日复诊，诸症好转，效不更方、原方继进。157楼李姓病人今天亦见好转，输液及口服中西药物仍按昨日方案进行。由于季节性原因，这几天我处天热，前来就诊的都是头晕、心悸、恶心呕吐、腹痛腹泻、全身瘫软无力等等这些症状类似的病人，这不今天就又重发了一例这样的病人，滥竽充数一个吧。嗨，反来复去也就这一套了，可能朋友们看着看着就要睡着了。
2009年7月1日
张、女、35岁。主诉：恶心、呕吐伴头晕、心悸一天。
患者昨天中午时吃雪糕一个，中饭与往常一样为面条，但午休后突然出现恶心并呕吐数次，呕吐物初为胃内容物，后渐变为清水痰涎样物，伴头晕、心悸、乏力、胸脘痞闷、上腹胀痛不适，不思饮食。急来我处就诊，测体温36.7度，遂按“急性胃炎”予以处理：爱茂尔 4ml 肌注一次，口服眩晕停 2片 tid、吗丁啉 10mg tid 饭前半小时。今天复诊自诉症状依然如故，昨到今水入即吐（呕吐物仍为清水痰涎）、饭更免谈，今早腹泻两次，全身更加瘫软无力。口淡不渴，小便量较平时为少。
既往体健、否认类似病史。已婚、孕三生二。月经正常，末次月经刚过去七天。平素白带略多，余无特殊不适。
刻诊：T：37度，P：80次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg。体态略胖、面色苍白、精神不振。头颅及四肢活动自如，颈软无抵抗。双肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹部稍膨隆、叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，上腹部有压痛，余（—）。咽腔不红、扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未见溃疡。舌淡苔白略腻，脉有滑意。
西医诊断：急性胃炎。处理包括流质饮食、抗感染、抑酸、保护胃粘膜、对症支持等。个人用药习惯使然，具体处方与昨天的那个李姓病人近似了。
中医诊断：呕吐，病机为痰饮内阻。呕吐本为人体排出胃内有害物质的一种保护性反应，一般吐后即觉心中畅快，略加休息后即恢复正常。但此患病情较重，经一夜休息不仅没有恢复正常反仍呕吐频频，病态无疑。此患体态偏胖，中医认为瘦人多火、肥人多痰，脂肪在中医看来即为体内痰湿过盛之明证也，痰湿生于脾虚失运，平素虽无脾虚症状亦并不表示其脾一定不虚，否则痰湿何来？呕吐清水痰涎及平素白带略多即为痰湿内盛之确据。今食生冷伤胃滞脾，引动内在痰湿，则胃气痞塞、升降失调、气逆作呕也。痰湿在体内是无处不到的，痰湿中阻故胸脘痞闷、上腹胀痛不适。痰湿壅遏、引动肝风、风痰上扰、蒙憋清阳故头晕。痰湿下走大肠则腹泻。痰饮凌心则心悸。治宜温中化饮、和胃降逆，方选小半夏汤、苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤加减。
处方：甲氧氯普胺 5mg 入壶 慢！
生理盐水 250ml
皮试（—）氨苄西林针 4.0
5%糖盐水 500ml
西咪替丁针 0.6
维生素B6针 0.2
10%氯化钾针 10ml
5%糖盐水 500ml
三磷酸腺苷针 40mg
维生素C针 2.0
10%氯化钾针 10ml
碳酸氢钠水 250ml
静脉滴注、日一次，嘱连用三天。
口服西药：吗丁啉片 10mg tid 饭前半小时
眩晕停片 2片 tid
中药处方：半夏10克 茯苓15克 炒白术15克 桂枝9克 陈皮10克 枳壳10克 桔梗10克 砂仁10克（后下） 天麻10克 炙甘草6克，生姜三片、大枣四枚为引，水煎服、日一剂。上药除砂仁外，余药用水泡一个小时，上火熬之，沸后滚十分钟，内砂仁，再滚三五分钟即可，去渣兑姜汁半匙，温服。
小半夏汤化痰散饮、和胃降逆；苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿；半夏白术天麻汤化痰熄风、健脾祛湿；枳壳、桔梗调畅胸中气机、以利气机恢复正常升降；砂仁化浊开胃。

2009年7月6日
一、151楼陈姓男子今天第四次复诊，前后已吃中药六剂了，肝区叩击痛及右季肋部的憋闷不适较服药前已有所改善，惭愧的是上腹“刺淋不适”（泛酸）和呃逆不顺二症轻轻重重地缓解不太明显，每在情志不遂及饮食不慎之时即易发生，时下酷暑难耐，吃点凉东西解暑消渴为人之常情，也不能太违人意了。西药方面略微改进一下，用点尖端科技产物，将法莫替丁换为抑酸作用更强大的质子泵抑制剂奥美拉唑，另加一种保肝常用药肌苷片。中医历来对由情志因素所致或与情志因素有关的疾病统统从疏肝入手论治，几千来的临床实践证明，这种理论是正确的、是行之有效的，故此患以疏肝为基本治法的切入点是不可动摇的，仍以景岳名方柴胡疏肝散为基础。又泛酸一日不除、乌贼瓦楞则一日不减。今细察其舌，黄苔虽去，但中后部苔仍厚且微有腻意，说明体内尚有湿邪未去也，当加祛湿之品如茯苓、半夏之属。
处方：消炎利胆片 6片 tid
奥美拉唑胶囊 20mg bid
肌苷片 0.4 tid
中药：柴胡10克 白芍15克 川芎15克 炒香附15克 枳壳12克 陈皮10克 佛手12克 乌贼骨15克 瓦楞子15克 半夏10克 茯苓20克 炙甘草10克，生姜三片、大枣四枚为引，水煎服、日一剂。上药除薄荷外，用水浸泡一个小时后上火熬之，沸后再滚十分钟，入薄荷，再滚三至五分钟，去渣温服，每剂药煎服三次。
今天特地又交待了一遍忌口事宜：无条件禁酒、调畅情志、忌食一切生冷辛辣刺激及油腻等难化之物。
二、17楼第六个郝姓患儿，时近二月之后因素疾复发今天再次相见，云上次共服药六剂，至今未再复发。此次因酷暑难耐而频吹空调，致咳嗽、喉间痰鸣复起，怕再受上次针药之苦，先到县医院就诊，服药三天（具体不详），症状不见明显好转，遂又来我处。现症为晨起偶咳、喉有痰声，听诊双肺呼吸音明显增粗、两肺下侧偶可闻及细湿罗音、咳则消失。心脏及腹部情况（—）。咽喉不红、扁桃体不大，苔薄白、脉浮缓。仍为感寒引动内在的素体痰湿、肺失宣肃所致，治当以理气化痰为务，方选华盖散合二陈汤加减。
处方：炙麻黄6克 炙杏仁6克 炙甘草6克 炙瓜蒌10克 荆芥6克 白前10克 炙桑白皮10克 桔梗10克 陈皮6克 茯苓10克 苏子8克 半夏6克，生姜两片为引，两剂。水煎代茶频服、每日一剂。
古云冬不用香薷、夏不用麻黄，夏月之用香薷、犹冬月之用麻黄也。系说二药皆辛温解表之峻品，冬月寒冷、肌腠紧密，感冒咳嗽、证多风寒表实故多用麻黄之辛温发汗解表、宣肺平喘；夏月炎热、肌腠疏松，证多因暑感寒故多用香薷之辛温芳香、解表散寒、祛暑化湿。证型骤异故用药不能混同也。此例患儿以酷暑夏月竟用麻黄者，实有违此训，个人考虑一则炙用、其峻汗之力得缓，二则现代药理研究证实麻黄有缓解支气管平滑肌痉挛而解痉平喘的功效，故斗胆用之，以冀片效。
三、赵、男、25岁。主诉：腹胀、食欲不振五天。
患者五天前因饮食不慎出现腹胀、腹部闷痛不适，稍后腹泻三次（溏便），急去附近诊所就诊，医以“急性肠炎”予以处理（具体不详），药到泻止，患者叹为神医。孰料次日仍腹胀难受、闷痛不减，且全身瘫软无力、食欲不振、头蒙，复诊时医云此为腹泻后的正常反应，建议输液治疗（具体不详），患者默许。至今为止已输液四天，大便渐趋正常，日行一至二次，量不多、质稍溏，但腹胀、腹部闷痛、头蒙、乏力、食欲不振诸症却无丝毫减轻，经人介绍来我处就诊。发病来小便较常为少，常觉口中发甜、但不粘腻，晨起自觉脸红发热，测体温正常，余无特殊表现。
刻诊：T：36.8度，P：80次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg。面色如常、精神尚可。双肺呼吸音清晰，心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹部膨隆、叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，上腹及脐周有压痛，余（—）。咽腔不红、扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未见溃疡。舌苔略薄、脉有滑意。
西医诊断：1、功能性消化不良；2、肠胃炎。处理以抗感染、纠正水电紊乱、对症支持为主。
中医诊断：痞满，病机为脾虚湿困。饮食不慎，脾胃失健、水湿不运、气机运行受阻，故腹胀、腹闷痛、腹泻。脾为湿困而不升清、胃气逆乱而不下降、中焦升降失常故诸症迭现。口甜及舌脉皆为脾虚湿盛之象。治当健脾祛湿，方选香砂六君健脾理气祛湿、芳香开胃，另加枳朴助其行气之功，加三仙以助消化。
处方：生理盐水 250ml
皮试（—）氨苄西林针 4.0
5%葡萄糖水 250ml
西咪替丁针 0.6
维生素B6针 0.2
10%氯化钾针 5ml
5%葡萄糖水 250ml
三磷酸腺苷针 40mg
维生素C针 2.0
10%氯化钾针 5ml
静脉滴注、日一次，嘱连用三天。
口服西药：二甲硅油片 2片 tid
乳酸菌素片 4片 tid
甲氧氯普胺片 10mg tid 饭前半小时
中药处方：党参20克 炒白术20克 茯苓20克 半夏10克 陈皮10克 藿香10克（后下） 砂仁10克（后下） 厚朴10克 枳壳10克 焦三仙各10克 炙甘草6克，生姜三片为引，水煎服、日一剂。上药除藿香、砂仁外，余药用水泡一个小时，上火熬之，沸后滚十分钟，内藿香、砂仁，再滚三五分钟即可，去渣温服，每剂药煎服三次。嘱适当忌口。
四、闫、男、75岁。主诉：右下磨牙牙龈肿痛两天。余无特殊不适。诊为牙龈炎，治当消炎止痛。
处方：阿莫西林胶囊 0.5 tid
布洛芬片 0.2 tid
甲硝唑片 0.4 tid
维生素C片 0.2 tid
开两天量与服。

不知不觉，又是一个月过去了，这个日志也已虚渡了两个多月的光阴。很惭愧，刚开始的那一个月还是很虔心敬意地在写，但后来由于这样那样的原因，写得就没有原来那么勤恳了，原来曾一度关注和支持拙帖的朋友也在逐日缩水，在下知道这主要是拙帖的含金量不够了，太对不起大家了。
掐指算来，从2月28日注册进入论坛以来，一转眼间四个多月转瞬即逝，一百多个日日夜夜就这么一路走过来了。回首走过的路，有一种恍然如梦的感觉，但每一个脚步和印记、每一次自己能觉察得到的进步却又如此清晰可见、历历在目。
感谢所有曾经关注和支持在下的朋友！正是由于你们的关注和支持，在下才得以在这条路上一步步走到今天。正是你们大家无数次善意的点评和指导，才让在下学到了许多从书本上学不到的东西。几个月来，自我感觉在许多问题的认识上与以前相比都有了较大的进步和改善。许多以前在脑海中都模糊不清的东西，如今已是条分缕析、清清楚楚。如今再回过头去看自己几个月前发在论坛里的帖子，有一种芒刺在背的感觉——这是我写下的文字吗？怎么里面有这么多的不恰当认识和用药漏洞呢？也许这就是所谓的进步吧，只不过自己没有感觉到而已。
所以不管如何，在下都要借此机会再次感谢曾一度关注和支持在下、给过在下无私帮助的所有朋友！直到今天，还在庆幸自己当初在各位老师的引导下终于决定在这里安营扎寨，不然的话可能直到现在自己还像个游魂一样在四处瓢荡，更谈不上能有什么收获了。
一直以来，都是把提高自己的软件建设（业务能力和诊治水平）作为首要任务来抓的，这么多年以来不敢有一日松懈，但总觉得收效甚微、不能取得令人满意的进步，通过这些天在论坛里的历练和磨励，我认识到那是因为以往都是自己一个人在闭门造车、太不注重在相互交流中学习了。医学是一门实践性很强的科学，脱离了实践的医学是难以有大的发展的。一个人的学识、能力和水平是有限的，而许多人聚在一起时产生的力量却是无穷的，闲暇时常来这里转转，确能起到开阔视野、增加阅历的作用，来到这里以后，就像是在跟随一个个老师实习一般，每个会员发在这里的工作经历都成了大家所有人的经历，好的东西和认识大家都能学习一下，不良的诊疗思维和用药习惯无则加勉、有则改之，一段时间以后，就会觉察到自己在不知不觉间已有了潜移默化的进步，这就是来论坛最大的收获。
几个月以前，总觉得自己的行医用药思路存在着较大的漏洞与瑕疵，几个月以后的今天，虽然自我感觉较以前已经有了较大的进步，但心中却仍有此慨。心中很清楚，只有通过不断地学习、实践，再学习、再实践，才能取得一定的效果，这是任何一个有所成就的人都必须要经历的。医学之路上没有什么捷径可言，不下一定的苦功说什么都只能是空想而已。学医之人是注定要干到老学到老的，要有一息尚存就学习不止的精神，只有这样，在医学上有所建树的想法才不至成为遥不可及的幻想。此非一朝一夕所能完成的，需尽毕生之力来做这件事。
正所谓三百六十行、行行出状元，无论哪种行业都会产生一些行业内的业务精英，通俗讲就是每一行都有高手和庸手之别，万物有道皆相通，作为其中之一的医学行业而言，同样也难逃此律。真正的医学高手是极少的，有人说良医如茅台、极其醇香极其罕见也。每一个学医的人都梦想能达到所谓的高手境界，但到头来确达此愿的古今有几人？而每一个达此目标的医学高手成名前都曾付出过常人难以想象的艰苦卓绝的努力和辛勤的汗水。
高手与庸手最大的差别就体现在治疗效果上，而治疗是否有效却是由诊断的正确与否所决定的。高手治病时，思虑周全、视局部而虑整体，常常能从别人视而不见的地方找出疾病的症结所在，且一出手就有好几种变化，把能预料得到的疾病的几种动向都包览无遗，想没效果都难！就像金庸笔下的武林高手，每一招都蕴藏着好几招厉害的后着，让敌人防不胜防，故能做到一招制敌，出手必有所获。
警察在做刑侦工作时，确定一个人有罪不能光凭嘴说说就行的，而要拿出确凿的证据予以证实的，这样才能使之认罪服法。一个优秀的狙击手只所以能做到开枪必中，那是因为人家在长期的训练中练就的硬本领。医生看病与警察破案其实没有什么区别，给出一个诊断就要拿出相关的证据予以证明，不然的话你的诊断就成了空中楼阁、海市蜃楼，了无一点实际意义。医生治病与狙击手开枪射击的道理也是相通的，要想收到良好的治疗效果，诊断就必须明确，诊断就像是狙击手所持之枪的瞄准器，只有瞄准目标才能一击命中，才能数百米外直取敌人性命，诊断不明就像瞄准器出了偏差，如何能有好的效果呢？所以无论是学中医还是学西医，学好诊断应该是最重要的。在面对一个具体的疾病时，诊断失误、全盘皆输，所谓一步错、步步错也。古往今来，几乎所有的医学高手都是诊断高手，在疾病的诊断方面积累了丰富的经验，所以才能在临床中如鱼得水、游刃有余。
值此日志双满月之际，信口雌黄了一篇，聊以自我慰籍和勉励而已。如有不妥之处，敬请大家予以批评指正。

看了167楼老乡兄弟的诚挚表白，心中只有感动，也很汗颜，倒象我成了你的什么恩人似的，那我可是承受不起的。其实以你我这些年来情同手足、肝胆相照的过命交情，什么感恩之类的客套话再也休提，一切尽在不言中！以后有什么当面不好言明的话，可以短信联系，就别在这种众目睽睽之下提及你我的旧事了。
2009年7月12日
闫、女、40岁。主诉：头身困痛、咽痛、微咳四天。
患者四天前无明显诱因出现头蒙头痛、全身骨节酸困疼痛，伴咽痛、微咳（无痰）、心悸、气短、乏力、轻微恶心、脘痞不饥，无鼻塞流涕及腹痛腹泻等。来我处就诊，测体温38.5度，咽红，按“上感”予以处理：利巴韦林针0.2、复方氨基比林针3ml肌注一次。口服药为对复方氨酚烷胺片 1片 bid、吗林胍片0.2 tid、维C银翘片2片 tid、保济丸1代 tid。次日傍晚身热复起（38度），遂来肌注一针退热（同上）。近两天上述症状一直不解，体温一直波动在37.5—39度之间。发病来不思饮食，二便尚可，无口渴。有糖尿病史，既往体健、无药食过敏史。
刻诊：T：38.3度，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/75mmHg。面色发红、精神不振。双肺呼吸音略粗、未闻及哮鸣音及罗音。心率90次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹软平坦、无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，余（—）。咽喉充血、扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未见溃疡。舌淡苔厚而白、脉濡数。
西医诊断：1、上感；2、流感（最近几天看的几乎都是这样症状相似、反复发热不愈的病人了）？处理不外抗病毒、抗感染、对症支持等。
中医诊断：暑湿感冒，病机为暑温夹湿、暑湿遏表、湿热伤中、表卫不和、肺气不清。治当祛暑解表、宣畅气机、清热利湿。方选新加香薷饮合三仁汤加减。
处方：对乙酰氨基酚片 0.5 po st
生理盐水 250ml
皮试（—）青霉素针 800万u
生理盐水 250ml
利巴韦林针 0.5
维生素C针 2.0
生理盐水 250ml
门冬氨酸钾镁针 20ml
维生素B6针 0.1
静脉滴注、日一次。
中药处方：香薷9克 金银花15克 连翘15克 炒扁豆15克 厚朴10克 杏仁10克 白蔻仁10克 生薏仁15克 通草9克 竹叶9克 半夏10克，生姜三片为引，一剂。上药以水浸泡一小时后，上火熬之，沸后再滚五分钟左右、待药气大出即可，去渣温服，每剂药三煎三服。
按：近段时间以来，每天处理的都是类似这种症状的病人，病程约需一周左右。常常是已经看了好几天了，发热还是反复不愈，临表为头蒙头痛、全身骨节酸困疼痛、咽痛、咳嗽或不咳、心悸、气短、头晕、乏力、呕恶腹泻、脘痞不饥等等，所有病人几乎如出一辙。病情相似、有时行之象，一人发病、累及全家者时亦有之，这两天就有这么一家人，老少十余口无一幸免，全部上阵吃药打针输液了。西药常规处理几乎不起什么作用，该热还热、该咋还咋，把人的头都搞大了。静脉补液，上抗生素、抗病毒药、补钾、能量、支持对症，疗效仍不满意、尚不能遏其反复之势。
无奈之时，对用药超过两天发热仍有反复者，一律无条件中药奉上。方选新加香薷饮合三仁汤加减，疗效尚可，最多两剂，即可收药到热退且不再反复之效。

168楼闫姓病人昨日一战成功，热退身爽、诸症皆减。嘱西药停服，输液继续，中药照昨方继进一剂以巩固疗效。
2009年7月13日
一、崔、男、8岁。主诉：发热一天。
患儿夜间踢被受凉、晨起发热，伴鼻流清涕、厌食、恶心，无咳嗽及吐泻等。查体：T：38.6度，P：90次/分，R：23次/分。面色苍白，精神萎靡。心肺（—），腹部略胀，无压痛及反跳痛。咽红充血、扁桃体不大，口腔粘膜光滑，舌淡苔薄白，脉浮数。
西医诊断：上感。治当抗病毒、对症处理。
中医诊断：暑湿感冒，病机为暑令感寒夹湿，治当祛暑解表、清热化湿，方用新加香薷饮（患者拒服中药）。
处方：1、利巴韦林针 0.1
复方氨基比林针 2ml
肌注一次。
2、复方感冒灵片 2片 tid
吗林胍片 0.1 tid
布洛芬片 0.1 tid
藿香正气软胶囊 1粒 tid
两天量与服，以观后效。嘱注意忌口，清淡饮食，多饮开水，慎防受凉，有情况请随时就诊。
二、韩、女、35岁。主诉：咳嗽、咯黄痰一周。
患者一周前因受凉而出现感冒，经治稍愈（不详），但遗留咳嗽、咯黄痰，更医三人治之，吃药、输液三天（不详），但一直不瘥，前来就诊。发病来总觉咽干口渴，饮食尚可，二便正常，无鼻塞流涕及吐泻等。查体：T：37度，P：70次/分，R：18次/分，BP未测。双肺呼吸音增粗、未闻及罗音，心脏及腹部（—）。咽喉不红、扁桃体不大，口腔粘膜光滑，舌红苔薄黄、脉浮略数。
西医诊断：急性支气管炎。治当抗感染、止咳化痰。
中医诊断：咳嗽，病机为风热犯肺，治当清热宣肺止咳，方选桑菊饮加减（患者拒服中药）。
处方：1、左氧氟沙星水 0.2
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 3.0
左氧氟沙星水 0.2
静脉滴注、日一次，嘱连用三天。
2、盐酸溴己新片 16mg tid
复方岩白菜片 1片 tid
两天量与服，嘱清淡饮食，多饮开水。
三、何、女、30岁。主诉：尿频一周。
患者一周前无明显诱因出现尿频，每次所解不多，但频欲入厕，尿色略黄，无尿痛及尿灼热等，曾服三金片、阿莫西林、诺氟沙星等，效果不明显。平素不喜饮水，近几天心烦气躁，口略干欲饮，但恐频频入厕而自我控制不去喝水，大便正常。查体：T：36.3度，P：72次/分，R：16次/分，BP未测。心肺及腹部（—）。咽喉不红、扁桃体不大，口腔粘膜光滑，舌边尖略红、苔薄白、脉略数。
西医诊断：神经性尿频。此非尿路感染故屡用抗生素无效，当从调节植物神经入手，辅以抗感染即可。
中医诊断：尿频，病机为高温酷暑、暑气通于心，心热下移小肠而致。夏月暑气逼人，喝水又少，暑热无去路，憋在身体里是要出问题的。心烦气躁、口干、舌边尖红皆为心经有热之象，心与小肠相表里故心经有热可循经下移于小肠。治当清心利水养阴，方选导赤散加减（患者拒服中药）。
处方：呋喃妥因片 0.1 tid
谷维素片 20mg tid
维生素B1片 20mg tid
艾司唑仑片 1/2片 tid
两天量与服，另用竹叶泡水频饮，以观后效。
嘱必须做到以下几点，此病方可痊愈，不然的话此次虽愈，但极易复发：
1、多饮水、勤排尿，千万不要因怕排尿而人为地控制饮水；
2、内裤宽松：以棉制口为佳，禁穿纤维制品；
3、治疗用药期间禁止性生活，平时性生活后随时排尿；
4、注意个人卫生：每次排完大便后，手纸擦拭时要从前向后擦，每晚用温开水勤洗，但不要用洁尔阴等化学品，易致菌群失调；
5、不要劳累过度，忌食辛辣刺激性食物。
此病与尿路感染等女性多见，重在平时预防也。反复多次发生的话会引发肾盂肾炎，最后一步会导致肾功能衰竭，岂可不慎！故临床治疗时要不厌其烦地反复要求病人做到上述几个方面，方可确保无再犯之虞。

2009年7月14日
一、王、女、8岁。主诉：发热、流涕四天，头面及躯干部疱疹三天。
患儿四天前无明显诱因出现发热（时测体温38度）、鼻流清涕，经治热退。次日发热复起，且头面及躯干部位散在出现水泡样皮疹，到附近诊所就诊，医按“水痘”处理（具体不详）。两天来体温一直波动在37.5—38.5度之间，疱疹呈日益增多趋势。发病来饮食尚可，二便正常，无咳嗽及吐泻。查体：T：37.8度，P：85次/分，R：22次/分。面色如常，精神尚可。头面及躯干部散发绿豆大小的水泡样皮疹，分布较稀疏。心肺及腹部（—）。咽略红、扁桃体不大，口腔粘膜光滑，舌淡苔薄白，脉浮数。
诊断：水痘。西医处理不外抗病毒、对症支持等。中医中药在病毒感染方面还是有一定优势的，此证为内有湿热，复感水痘时邪、内蕴于肺脾，肺主皮毛、脾主肌肉，正气抗邪外出，时邪夹湿透于肌表使然，目前正处在邪伤肺卫阶段，治当疏风清热、利湿解毒，方选银翘散合六一散加减。
处方：1、西咪替丁片 0.1 tid
扑尔敏片 4mg tid
对乙酰氨基酚片 0.3 发热时服
阿昔洛韦片 0.1 q4h
上药开两天量与服，以观后效。
2、中药：金银花10克 连翘10克 竹叶9克 薄荷6克 牛蒡子9克 桔梗10克 车前子9克 茯苓10克 蝉衣6克 滑石9克（包煎） 生甘草6克，二剂。诸药先以凉水浸泡一小时，上火熬之，沸后再滚五分钟，待药气大出即可，去渣兑冰糖适量，少量频饮，每剂药煎两到三次。
嘱清淡饮食、多饮开水，慎风寒、防外感，保持皮肤清洁，修剪指甲防抓破感染。水痘禁用激素和水杨酸制剂！
二、马、女、4岁。代诉：发热、咽痛、牙龈肿块两天。
患儿两天前因受凉而出现发热（时测体温39度），自诉咽痛、牙不适，附近诊所以“上感”予以处理（不详），效果不理想。发病来无鼻涕、咳嗽及吐泻等。查体：T：38.3度，P：95次/分，R：24次/分。面色发红，精神尚可。心肺及腹部（—）。咽红充血、扁桃体1度肿大，上切牙牙龈处可见一绿豆大小的红色肿块，有触痛，无脓性分泌物。口腔粘膜光滑，舌淡苔薄白，脉浮数。
西医诊断：1、上感；2、牙龈炎。处理措施为抗感染、抗病毒、对症处理。
中医诊断：感冒、牙痈，病机为外感风热、引动胃经积热循经上攻。治当辛凉解表、清热消肿，方选银翘散加牛膝、生石膏（拒服中药）。
处方：头孢氨苄胶囊 0.25 tid
甲硝唑片 1/3片 tid
小儿热速清颗粒 1代 tid
利巴韦林颗粒 50mg tid
开两天量与服，继观后效。
嘱上感引起的发热是要有一个反复三到四天的过程的，不必惊慌，38.5度以下不必服用退热药，可用酒擦拭腋窝、胸腹、腹股沟等处物理降温，有其他情况可随时就诊。其间多饮开水，注意休息，清淡饮食，慎防复感。
三、范、女、40岁。主诉：痔疮疼痛三天。
患者素嗜辛辣，三天前痔疮发作、直肠近肛门处有一花生米大小的肿块，疼痛难忍，无便秘及出血等。具体未查，患者要求服药消炎治疗。
处方：阿莫西林胶囊 0.75 tid
布洛芬片 0.2 tid
维生素C片 0.2 tid
痔疮消炎片 4片 tid
开两天量与服，以观后效。另与高锰酸钾粉5克，每取适量兑开水坐浴薰洗后，局部涂马应龙痔疮膏，每天两次。忌食煎炒油炸及辛辣刺激性食物，多饮开水，保持大便通畅。
四、杨、男、20岁。主诉：腹胀、腹泻伴厌食、恶心两天。
患者两天前因饮食不慎出现腹胀、腹泻（稀便、日五到六次），伴厌食、恶心，无发热、鼻涕及咳嗽等，在附近诊所按“消化不良”处理，效果不佳。查体见腹部膨隆，叩诊呈鼓音，脐中有压痛，余（—）。舌苔薄白，脉缓。
西医诊断：1、胃肠炎；2、功能性消化不良。处理为抗感染、助消化、促进胃动力等。
中医诊断：泄泻，病机为湿伤脾胃、暑湿外袭。素体脾虚生湿，加之饮食不慎，又感受外来暑湿，内外相引而发病，治当健脾和胃、祛暑化湿，方选六和汤加减。患者因工作关系拒服中药，改为有清热解表、祛暑化湿、和胃作用的保济丸图之。
处方：诺氟沙星胶囊 0.2 tid
乳酸菌素片 4片 tid
甲氧氯普胺片 10mg tid 饭前半小时
保济丸 1代 tid 饭前
开两天量与服以观后效。嘱适当忌口、清淡饮食、忌食生冷。

满帖荒唐言，一腔学医情！都云作者痴，谁解其中味？
这些天来，每天都似乎在和另一个自己在进行着无休无止的对话、进行着心灵的碰撞，身为学医之人，当表现出一种老成持重的成熟与稳重，这样才会被病人信任，不能有太杂乱、太天真、太不贴合实际的想法，那注定是痴心妄想而已，世上不如意事常十之八九也。其实任何一个人都是多面体，都有不为外人熟知的一面，只不过大家都总是喜欢把自己最光鲜的一面展显出来罢了，这也是人性使然。
很久以前就明白这样一个道理：读书做学问，当有一股锲而不舍的精神才能最终取得成功，那种新三天旧半年、三天打鱼两天晒网的三心二意的人，到头来是竹蓝打水一场空、什么也得不到的。这个花花世界有太多的诱惑在不时地腐蚀着人们的神经、骚扰着人们的清修，所以要想干出点名堂，就必须依佛家所言，有足够的定力，一个定力不够的人很难在他所从事的领域取得令人瞩目的成就。话虽如此，具体做起来却是很难的，绝大多数人总是很脆弱的、总是有一定惰性的，所以成功总是只属于很少一部分人，每一行的绝大多数从业者都只能注定成为该行业成功者的点缀而已，自古皆然。
正所谓鱼和熊掌不可兼得、有得必有失，有时为了有所收获，就注定会失去很多常人所能享受得到的种种快乐。人非完人，十全十美的人和事是不存在的，纵观医学史上的成名人物，几乎所有这些名家圣手的人生都是有一定缺憾的，正是这些缺憾在无时无刻地激励着他们一步步走向成功、走向辉煌、走向人生的巅峰。
常常在想，虽然身处基层，但既已选择了这一行，就不能自己做贱自己，虽然此生可能会一事无成，但同样要心存大志，无论读书学医还是做人，都要有一种从大处着眼、从小处着手去思考问题解决问题的认知方法，因为不管做什么，方法很重要，方法对头可以事半功倍。大清二百多年的江山为什么会在康乾盛世之时急转直下？闭关自修、不注重与其他发达国家交流、不注意学习他人的先进经验是导致这一切的最直接原因，就大多数的基层医生而言，光靠上学和实习时剽学来的那些微不足道的东西实难应付千变万化的临床需要，关起门来一个人自学的效果是很有限的，很可能会像大清朝那样远远落在发达国家的后面，所以开关放闸、参与到与大家的学习和交流之中是很重要的一种学习方法，取众人之长为我所用，个人考虑这不失为一种事半功倍的学医途径。
虽然要心存大志，但亦不必强求自己如何如何，珍惜眼前的一切、努力地去做吧，虽然结果可能会不尽如人意，但只要努力去做了就行，无论做什么都重在过程而不要太在意那个结果。

老百姓私下相传，老天在对待每一个医生时都是很公平的，说每个医生都会有十年红运、十年背运。通过这些年来对自己所认识医生的观察，我发觉老百姓口口相传的每一句话其实都是很有道理的，冥冥之中还真的有这样的规律！某医前几年门可罗雀，近几年却门庭若市；某医前几年车水马龙，近几年却冷冷清清。有时天真而唯心地想，难道天底下的为医者都在受着老天的控制吗？答案显然是否定的，每个人的路走得好也罢、不好也罢，都是他自己一步步走出来的，这不能怨天尤人的。所有成功医生都有一个共同的规律，那就是规规矩矩为人、本本分分做事、老老实实学习、踏踏实实行医！
2009年7月19日
赵、女、60岁。主诉：面部及手足发强一周余。
患者一周前晨起后自觉面部及手足发强，家人说其眼睑及面部轻微浮肿，当时以为睡觉枕头过低所致，并未在意。孰料时过五天症状依旧，浮肿既未继续加重、亦无减轻迹象，乃来我处，经询得知其浮肿前几天因感冒后头身困重、呕恶厌食、肠胃不适，曾在附近诊所输液治疗，并吃过几天药（具体不详），考虑可能为用了盐水和激素过多，引起钠水潴留所致，嘱患者弄点冬瓜皮兑生姜皮熬点水喝。喝了两天，症状缓解仍不明显。尿常规各项均在正常范围之内。患者发病来无头晕、心悸、腰痛等症状，现仍觉身体困重、不思饮食、偶有腹胀，口亦不渴，小便量少、大便稍溏。
刻诊：T：T：36.5度，P：72次/分，R：16次/分，BP：120/75mmHg。面色略白、形体略胖、精神正常，上眼睑略肿如卧蚕之状。心肺及腹部（—）。双肾区无叩击痛。下肢踝上方有指压性凹陷，松手后很快平复如初。咽喉不红、扁桃体不大，口腔粘膜光滑，舌苔薄白微腻、脉濡缓。
西医诊断：1、药物性水肿？2、水肿原因待查。处理不外休息、低盐饮食、利尿剂应用、密切观察等。
中医诊断：浮肿，病机为暑湿外感之后，脾为湿困而失转输，水湿壅滞、发为水肿。治当运脾化湿利水，方选五皮饮加减。
处方：维生素B1片 20mg tid
谷维素片 20mg tid
氢氯噻嗪片 10mg bid
螺内酯片 20mg bid
前两药调节植物神经功能，使患者不致焦虑。后二药一排钾利尿、一保钾利尿，合用相得益彰，嘱其每日早中服用，以免晚上服后影响睡眠。开两天量与服、以观后效。
中药处方：桑白皮15克 陈皮10克 大腹皮15克 茯苓20克 炒泽泻10克 冬瓜皮15克 炒白术15克 炒山药15克 牛膝6克 车前子6克（包煎），生姜皮10克为引，两剂。每剂药先以水浸泡一小时后，上火熬之，沸后再滚十分钟左右即可，去渣温服，每剂药三煎三服。
五皮饮化湿行水，加泽泻、冬瓜皮、车前子以增强利水之力，茯苓、白术、山药健脾助运，牛膝引药下行。
嘱注意休息，低盐饮食，避免冒雨涉水等水湿外侵。

张元素，字洁古，金代河北易县人，曾醉心仕途，后因犯讳下第，年近三十才开始学医，自知起步较晚而刻苦钻研、虚心求教，终于自成一体，为易水学派学术思想发展奠定了基础，成为易水学派的祖始爷。其与金元四大家之一的刘完素为同一时代之人，但年辈略晚。
《金史》中记载刘完素有一次患伤寒，头痛、呕吐不能进食、脉紧，自己诊脉调药治疗已经八日却无寸效，医不自治之理在这位名医身上得到了又一次体现。刘完素正苦思不得其解之时，门人报易水张元素前来探望。刘视张为末学后进，遂面壁不睬。张元素隐忍不发、再三询问，刘完素才极不情愿地道出了脉诊及用药情况。张元素又详诊其脉、沉思良久，才详细分析了病情及前面用药之误，云以前所用药性寒凉、走阴经、伤阳气，而无助于发汗，故伤寒不愈，并细说了自己的诊治用药意见。刘完素何等人也？一经张元素条分缕析地一番细说，登时恍然大悟、暗道后生可畏，遂按其法治疗，结果一剂而愈。自此以后，张元素名声鹊起，终成一代宗师。
2009年7月20日
李、男、22岁。主诉：发热、咳嗽一周。
患者一周前因事外出，时烈日当空、酷暑逼人，回家后急开空调纳凉，并饮冰镇啤酒一瓶，那叫一个爽！孰料至夜骤然身热（未测体温）、咳嗽，头痛恶寒，并水泻三次，苦于无从就医，乃自服“安乃近”两片，自觉身热稍退，但咳嗽腹泻亦然。次日腹泻好转，但身热复起（39度），且鼻塞流清涕、咽痒、咳嗽频作，吐痰色白，伴胸脘痞闷、不思饮食，自觉口渴，小便短赤。急来我处就诊，诊为上感合并支气管炎（胃肠型感冒），用药：饭后服用阿莫西林0.5、对乙酰氨基酚0.5、吗林胍0.2、扑尔敏4mg、咳特灵1粒，饭前服保济丸1代，两天量。次日药尚未吃完，即因症状缓解不明显前来复诊，乃为其输液：一组氨苄西林5.0、一组利巴韦林0.5、一组维生素C 2.0、维生素B6 0.1、氯化钾5ml。三天过去，患者发热（体温波动在37.8—39之间）、鼻部卡他、咳嗽、脘闷纳呆诸症仍未得有效缓解。今日患者自行到县医院检查，血常规及胸部X光片未见异常发现。
刻诊：T：38.7度，P：90次/分，R：22次/分，BP：100/65mmHg。面色发红、精神不振。双肺呼吸音略粗、未闻及哮鸣音及罗音。心率90次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹软平坦、脐周有轻微压痛，肠鸣音正常，余（—）。咽喉充血、扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未见溃疡。舌苔薄腻微黄、脉濡数。
西医诊断：上感合并支气管炎。处理不外抗病毒、抗感染、止咳化痰、对症支持等。
中医诊断：暑湿感冒，病机为感受暑湿、复感空调冰啤之寒，暑湿内蕴、寒邪外束、肺失宣肃、痰阻气逆，故诸证迭见。治当祛暑化湿、清宣肺气，方选新加香薷饮祛暑解表、清热化湿，加桑叶、杏仁、川贝、牛蒡宣肃肺气、化痰止咳。告诉患者其病不大，但常规方法效果不显，当配合中药图之，患者默许。
处方：1、对乙酰氨基酚片 0.5 po st
2、生理盐水 250ml
皮试（—）氨苄西林针 5.0
5%葡萄糖水 250ml
利巴韦林针 0.5
5%葡萄糖水 250ml
维生素C针 2.0
维生素B6针 0.1
10%氯化钾针 5ml
静脉滴注、日一次。
3、输液完毕后，开口服西药：
复方氨酚烷胺片 1片 bid
复方岩白菜片 1片 tid
吗丁啉片 10mg tid 饭前半小时
开一天量与服。
4、中药处方：香薷9克 金银花15克 连翘15克 炒扁豆15克 厚朴10克 杏仁10克 桑叶15克 川贝10克 牛蒡子10克，生姜三片为引，一剂。上药以水浸泡一小时后，上火熬之，沸后再滚五分钟左右、待药气大出即可，去渣温服，每剂药三煎三服。

今天看到了论坛里有位前辈所发的“最高境界”系列，颇为有趣，也颇有感触。今天一天，我都在想，我们这些位于基层的业医者的最高境界是什么呢？孔老夫子有句话这样说道：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”这句话就很好地说明了这个问题——不管是哪门学问、哪种职业，都具有“知之者”、“好之者”、“乐之者”三个不同的境界。
目前，我们大家显然都已达到了“知之者”这个境界，因为我们既然已经在法律的认可下悬壶济世、开门应诊了，就说明我们已经取得了这一行的入门条件和准入资格——我们通过个人的努力学习，已经拥有了相关的学历、文凭、医师资格证、执业证（目前可能仍有大多数的同行在使用乡村医生证，应该加以注意了，该考的一定要去考，不能心存什么侥幸心理，2010年以后可能在城镇执业的就必须要有医师资格证和执业证了，届时乡医证就失效了），这是保证我们行医合法性的重要条件，是我们进入医疗行业的敲门砖。相对来说，这种“知之者”的初级境界是比较容易达到的，因为任何一个学医者只要努力了，这些准入的东西就不难取得。但需要认识到的是，我们所拿到的这些东西，仅仅可用以说我们已经是“知之者”而已，这充其量只是业医者最低的境界而已，没什么好值得庆幸的。这个阶段，就好比王国维《人间词话》中读书做学问的第一境界——昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。虽然身处基层，但我们也应该对自己说，我们不能停留在这样的初级阶段而不思进取——革命还远未成功，同志需加倍努力！
比“知之者”更高一点的境界是“好之者”。对于业医这个行业，我们要有一种发自内心的真正的爱好，只有这样我们才会努力学习、孜孜以求，才会在学医行医这个事情里面不断地灌注自己的热情、激情和灵感、不断地探寻追问，才会用尽我们一生的精力去做这件事。这个阶段就好比王国维治学的第二境界——衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。为了有所成功，我们必须投入足够的激情和努力，这是任何成功者的必经之路！诚然，能达到“好之者”这种境界已经很不容易了——毕竟我们能够投入得那么深沉，那么呕心沥血，那么夜以继日、不辞辛劳，有时候我们会因为前面的路遥遥无期而丧失前进的信心、会因为付出得不到回报而怨天尤人，我们会觉得很苦很累、会觉得有些沉重，因为我们是把毕生的精力包括一切业余及休闲的时间全都用在了这上面的。正因为如此，我们应该认识到，“好之者”这个境界显然这还不够理想，我们此时不能安于现状、止步不前——革命尚未成功，同志仍需努力！
所以，千古一圣孔夫子教导我们说，无论从事什么样的职业和工作，其最高的境界是“乐之者”。达到这个境界以后，对于我们业医者而言，我们最高的境界已是行在医中、乐在医中，业医对我们而言已经不只是谋生或养家糊口的营生了，也已不再成为我们的精神枷锁了，业医已充分体现出了我们人生的价值，我们的生命在这个职业中穿越已成为我们人生莫大的享受，在这个过程中的时时刻刻都是快乐于心的，我们此时已经心如止水，不以物喜、不以己悲，我们每天都遨游在医学的海洋里，是那么的如鱼得水、游刃有余，我们已不再在乎我们所得到那份收入是多么有限和微薄，不再在乎我们已经取得了什么可以值得骄傲的业绩，不再在乎我们曾受到过什么可以值得炫耀的表扬，我们感受到的只是自己生命的那种大欢欣、大超越、大享受。这时我们已经达到了王国维眼中治学的第三境界——众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。这是一种大境界，此时我们在业医这份职业中已经学到了比别人更多的医学知识，已达成了别人徒然艳羡却难以企及的人生理想。在这个终极穿越的过程中，不仅是这个医疗行业成全了我们，而且由于我们自己的心智和不懈的努力，我们也在某种意义上成全了这个行业，使这个行业有了进一步的发展，在这种相互成全中，我们获得了莫大的享受与欢乐。诚然，能达到这个境界的注定只有极少数人而已，但同样都是人、都是一日三餐、一个脑袋两个胳膊两条腿，别人能达到这个境界，我们为什么就不能达到呢？老天在对待我们每个人时都是公平的，我们同样也有成为这些极少数人的可能性，问题在于我们肯不肯努力去做而已！
与大家共勉。
2009年7月22日
一、周、男、55岁。主诉：腹胀、厌食三月余。
患者三月前无明显诱因出现腹胀、食欲不振，饭后尤甚，当时未予重视，以为消化不良，自服吗丁啉治疗一周，效果不明显，遂开始求诊。几个月来屡进中西药物，一直轻轻重重未收明显疗效。一月前曾在县医院做X线胃透、肝功能、空腹血糖等检查，未发现任何异常。发病来小便正常，大便时溏、一到二日一行，饮食不慎时一日两次，无泛酸、上腹痛及口渴等。既往体健、无类似病史。
刻诊：四大生命体征正常，面色及精神正常、切答应题。心肺（—）。上腹部膨隆，叩诊鼓音，余（—）。肝脾（—）。口腔咽喉（—），舌苔白腻、中间略黄，脉濡缓。
西医诊断：功能性消化不良？处理：促胃动力药、调节胃肠道植物神经等。因发病日久屡药不效，患者要求输液治疗。
中医诊断：痞满，病机为脾虚湿困，辨证眼目为腹胀、厌食、苔白腻中间略黄（已见化热端倪）、脉濡缓。治当醒脾运脾、调畅气机，方选香砂六君加减。
处方：1、5%糖盐水 250ml
西咪替丁针 0.6
维生素B6针 0.1
10%氯化钾针 5ml
5%糖盐水 250ml
肌苷针 1.0
维生素C针 2.0
辅酶A针 100u
17-氨基酸水 250ml
静脉滴注、日一次。
2、口服西药：甲氧氯普胺片 10mg tid 饭前半小时
复合维生素B片 2片 tid
谷维素片 20mg tid
乳酸菌素片 4片 tid
二甲硅油片 2片 tid
开两天量与服。
3、中药：藿香10克（后下） 砂仁10克（后下） 党参20克 炒白术20克 茯苓20克 炙甘草6克 陈皮10克 半夏10克 厚朴10克 桔梗10克 枳壳10克 竹叶10克，生姜三片为引，两剂。上药除藿香、砂仁外，余药先用水浸泡一小时，上火，沸后再滚十分钟，入藿、砂，再滚三到五分钟即可，去渣温服，每剂药于上午十点、下午四点、晚上九点各煎服一次。
二、李、男、60岁。主诉：间断性头痛三年、加重十天。
患者三年前无明显诱因出现间断性头痛，时伴头晕，无肢体活动受限等临表，时测血压150/95mmHg，未做任何处理，以休息后好转。此后上述症状间断出现，多次测血压均高于正常值，在医生建议下开始口服降压药（复方四嗪利血平及尼莫地平），症状较前缓解，但头痛头晕仍时有发作。十天前因与儿女呕气而头痛头晕加重，伴心烦易怒、口苦，面色发红，睡眠不佳。半年前曾做全面体检，除经颅多普勒显示脑动脉硬化外，余未发现明显异常。
刻诊：T、P、R正常，BP：180/110mmHg。面色发红、神清语利。心肺胸腹（—）。口腔咽喉（—），舌红、苔黄、脉弦。
西药诊断：高血压病3级。处理包括休息、戒盐限酒、低盐低脂肪饮食、降压药物治疗等。患者恐偏瘫，要求输液治疗。
中医诊断：头痛，病机为肝阳上亢。诸风掉眩、皆属于肝也。辨证眼目为头痛头晕、心烦易怒、口苦、面色发红、睡眠不佳及舌脉情况，一派肝阳亢盛、肝火上炎之象。治当平肝潜阳熄风，方选天麻钩藤饮加减。
处方：1、20%甘露醇水 250ml
倍他司汀水 500ml
丁咯地尔针 200mg
生理盐水 250ml
川芎嗪针 200mg
静脉滴注、日一次。
2、原复方四嗪利血平及尼莫地平照常服用。
3、中药处方：天麻10克 钩藤10克（后下） 生石决明30克（先煎） 牛膝12克 桑寄生12克 黑杜仲10克 栀子10克 黄芩10克 珍珠母20克（先煎），两剂。上药将石决明、珍珠母先煎半小时，入除钩藤外其他药，再煎十分钟，入钩藤，再煎三到五分钟即可，去渣温服，每剂药日煎服三次。
嘱适情志、淡饮食、忌油腻、戒盐限酒、注意休息。

再次看到楼上兄弟的真情回复，感动之余，惭愧之至。
正如兄弟所言，在下早就已经觉察到拙帖有点冷场了，特别是最近一段时间，更是冷冷清清，基本上没什么回复，仍赖在这里写下去的确让人有点烦的，也曾无数次起过就此罢手的念头，但想到写这个帖子的初衷——一帖式记录自己行医用药的心路历程、在大家的批评指正中获得进步，加上实不忍几个月的心血就此中断，终于又忍不住重操旧业了。关于评分的问题，论坛里是有明文规定的，一个帖子不能重复评分的，加之在下这些一塌糊涂的用药对会员也起不到多大的良性作用，真的也够不上评分条件的，所以也不能全怪各位版主和超版了，平时大家都挺忙的，再抽空要来管理论坛会很辛苦，所以在下并没有受到不公正的待遇，相反我还要感谢论坛提供的这个可以记录我行医用药历程的平台。不过还是要谢谢兄弟对在下的一片热心，谢谢你！你是清楚的，在下中医出身，对西医知识的认识那叫个凤毛麟角，若不是你开门诊之前在我这里帮的那几个月忙，至今我对西医的认识还停留在上世纪九十年代末卫校毕业时的水平上，可以这么说，正是在那短短的几个月和以后我们交流的日子里，我从你身上学到了很多！在我的认识里，此生对我行医用药有重大影响的有两个人，一个来自虚无缥缈的网络——来论坛以后结识却素昧平生的安宁，一个来自真实的现实生活——那就是你了。所以永远不要再提及我对你的那些所谓的帮助，比起我从你身上学来的这些让我终身受用不尽的西医知识，那些实在是微不足道！
论坛是个地地道道的江湖，她以大海般广阔的胸怀见证和容纳了一批又一批南来北往的形形色色的人，包括你和我，包括活跃在论坛里的每一个会员，我们都会成为过去，谁也不能例外，看看论坛里过去那些曾经十分活跃、最终却默默无闻地淡去的一个个前辈，我心里是有些感慨的。其实来这里的每一个人都希望能在这里学得一些知识的同时，自己能成为大家所关注的对象，都希望自己所发的帖子能为大家带来些许的帮助，所以初来注册的朋友们会在这里投入大量的激情，但随着时间的推移和大家关注度的下降，心里就会有点失落了，慢慢地淡出大家的视野也许就会成为大多数人的选择，很快就被大家遗忘了。就这样，铁打的营盘流水的兵，长江后浪推前浪，论坛就在这一批又一批来来往往会员的推动下一步步向前行进着。这种现象跟大家开诊所其实没什么区别，固定来我们这里看病的可能占百分之三十左右，剩下的那百分之七十就在各个诊所之间跑来跑去图新鲜了，今天听说这里看得好了就在这里打一枪，效果不明显的话听人介绍明天就在另一个地方放一炮，来来往往、形形色色，林子大了就什么鸟都产生了。所以在如今这个社会里，任何医生都不要奢望自己能治得了所有的病人，任何会员都不要奢望自己能永远领袖群伦、永远主导别人和自己的浮沉、永远吸引住大家的眼球。天要下雨娘要嫁人，随他去吧，走自己的路让别人说去吧，保持一份平常心是最重要的，是非功过就留给后来者评说吧。
2009年7月24日
罗、男、14岁。主诉：上腹痞闷不适伴恶心、厌食三天。
患者本月21号中午喝凉牛奶两杯、吃煮玉米穗一个，下午复因高温而吃雪糕两个，晚喝绿豆米汤一碗，是夜凌晨两点开始腹泻，先溏后水、连泻五六次，继而出现呕吐（呕吐物为胃内容物）、脐周腹痛，父母甚为心疼，但夜间诊所都关了门，急携至县医院急诊，医开血常规化验单一个，结果示白细胞10.8X10（9）/L，其余各项正常，医按“急性胃肠炎”开“红霉素缓释胶囊”、“诺氟沙星胶囊”、“易蒙停胶囊”三药与服。一服之后、药到病除，泄泻马上就给止住了，因血象较高，就坚持把药吃了下去。至今为止已服药三天，三天来未排一次大便，但仍偶而腹痛、上腹痞闷不适，伴恶心、肠鸣、厌食、全身乏力，昨晚曾因恶心难受来我处肌注一针爱茂尔、口服吗丁啉，今天来时诸症亦然。发病来一直无头痛发热等症，但常觉口渴喜饮。既往胃弱，有类似病史。否认肝炎及药食过敏史。
刻诊：T：36.5度，P：72次/分，R：18次/分，BP未测。面色略白，精神尚可。心肺（—）。上腹部膨隆、无压痛及反跳痛，叩诊呈鼓音，脐周轻微压痛，肠鸣音8—10次/分。肝脾（—）。口腔咽喉（—），舌边尖红、苔白、中间略黄，脉濡缓。
西医诊断：1、胃炎；2、功能性消化不良。抗感染、促胃动力、支持对症。
中医诊断：痞满，病机为湿热阻胃。治当清热化湿、和胃消痞，方选泻心、二陈、平胃为一方加减。
处方：1、甲氧氯普胺针 5mg 入壶 慢！
生理盐水 250ml
皮试（—）氨苄西林针 4.0
5%葡萄糖水 250ml
西咪替丁针 0.4
维生素B6针 0.1
10%氯化钾针 5ml
静脉滴注、日一次，嘱连用三天。
2、吗丁啉片 10mg tid 饭前半小时
3、中药处方：大黄6克 黄连5克 黄芩5克 厚朴10克 半夏10克 陈皮10克 茯苓15克 炙甘草6克 枳壳10克 藿香10克 砂仁6克 芦根15克，生姜三片为引，一剂。诸药先以水浸泡一个小时，上火熬，沸后再滚五分钟即可，去渣，少量频服。
嘱忌食生冷及难消化之物。
傍晚时分，患者母亲心急火燎地赶来，说患者服药以后上腹更为不适，“刺淋”感（我们当地的俗语，实为胃酸分泌过多的一种表现）很明显，是不是下错药了，还要不要喝？对曰这种情况是药已中病，证明药是对症的，请继续服用。但患者母亲仍一脸狐疑，一再要求给点保胃药，无耐与之西咪替丁片两片，嘱今晚和明早饭后各服一片，明天复诊视具体情况再予定夺。

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-7-25 00:45 编辑 ]

感谢梁生老师的关注和指导！
因白天杂事太多，深夜发帖已经是习惯了，有时还常因他事所扰而不能如愿发帖，深以为愧。老师所言供大家学习是万不敢当的，在下从不敢奢望自己一塌糊涂的用药能给别人带来什么帮助，只所以一直这么坚持下来，其最重要的一个原因是：找一个清静的所在、真实地记录自己行医用药的心路历程，是在下许久以来的梦想——在下只是一个躲在人迹罕至的角落里苦苦修习的学医者而已。
看到梁生老师提到百草堂兄弟，就简单说两句。现实中的我是一个有些木讷、不善言辞、不善交际的人，平时喜欢一个人独处，一个人在那里瞎琢磨，能看得起并与我深交的人不多，我也不屑于跟一些自己不太了解的人去浪费自认为很宝贵的时间。在下与百草堂兄弟虽为异姓，但我们之间的关系却胜似亲生兄弟，我们身处同一个小县城，我们有着共同的职业和爱好，“同行是怨家”这句话用在我们身上是没有任何意义的。当初为了方便互相照顾，我特地把他开业的地址选在了离我不远的地方，这么多年以来，周围的群众见证了我们患难与共、肝胆相照的友谊。
开帖至今，在这里发了亲手诊治的若干病例，有许多都没有跟踪报道，实为此日志的一大失误。临证所遇都是一些临床上的常见病和多发病，都是能短期获愈的病例，人人都会治、都能治，个人考虑这是大家很少在此回复的原因之一。个人水平及条件所限，不敢染指危重患者，故发在这里的绝大多数病例，二诊病情都得到了缓解，所以也就懒得再去多费口舌了。
178楼罗姓患儿昨天（7月25日）复诊，上腹痞闷不适及恶心口渴之感稍减，大腹仍觉微胀，大便仍未行，亦无丝毫便意，然精神清明，已蠢蠢欲去外面戏耍了。24日晚首服汤药后的“上腹刺淋感”半小时左右就消失了。对这个患儿，个人想不通的是县医院的正规军为什么要给他开“红霉素缓释胶囊”、“诺氟沙星胶囊”、“易蒙停胶囊”三药呢？这个红霉素本身就是有腹痛吐泻等胃肠道反应的，诺氟沙星16岁以下禁用之例我们下面都知道，他们这些正规军还有不清楚的道理？这个易蒙停，该患儿吃了以后一直便秘，排不出大便了，补之太过、闭门留寇，致生呕恶厌食及痞满之症。先夏至为病温、后夏至为病暑，暑必夹湿、湿必归土、湿必滞气，故暑病多兼吐泻腹胀等脾胃症状，故暑天治病，化湿行气为必用之法。虑及24日所用之泻心、二陈、平胃之属药已中的，昨天输液去甲氧氯普胺，余药照前。中湿稍祛，中药原方去藿香、砂仁之芳化；渴得稍止，去芦根之清热；便仍未行，加大大黄用量；恐邪热耗伤胃阴，加麦冬滋养肺胃之阴、花粉生津止渴（仿益胃汤之意）：大黄10克 黄连5克 黄芩5克 半夏10克 厚朴10克 枳壳10克 陈皮10克 茯苓15克 花粉10克 麦冬10克 炙甘草6克，生姜为引，一剂，水煎去渣兑冰糖适量频服。小剂量泻心汤，且大黄同煮、未取后下，欲其力缓以免伤胃气也。
今天（7月26日）诊，上腹痞闷及呕恶均已消失，大便已通、腹空知饥，黄苔已退，直欲索食肥甘辛辣之品，为其母训斥乃止。口服药停，输液照前。这一刻看了梁生老师的意见，甚觉有理，有恍然之慨，可能是每个人长期形成的用药心态作祟，故喜用帖中几药，以后再遇此类患者，当以梁生老师所言为是。再次表示感谢！
2009年7月26日
谢、女、30岁。主诉：全身肌肤麻木不仁两天。
患者四天前因过吹电扇及空调而出现发热、咽痛、咳嗽来诊，时测体温37.8度，咽红充血，按上感论处：阿莫西林胶囊0.5、对乙酰氨基酚0.45、咳特灵胶囊1粒、吗林胍片0.2、扑尔敏片4mg，上为一次量，开药四次，每天三次口服。服药后发热咽痛消失，咳嗽减轻但未彻愈。打算次日来诊，不意次晨醒来发觉全身肌肤麻木不仁，自云“好似不是自己的身子和手脚了”，手中持物需视之方知，不视直无任何感觉。患者大恐，以为服药过敏，速来责问。经询得知这几天因太热一直身处电扇及空调之下，告曰可能为感冒期间吹电扇和空调过度、肌肤感受风寒所致，中医所谓血痹是也，与所服药物毫不相干，嘱回去后远离电扇及空调，任其出几身痛汗即可不治而愈，患者将信将疑地离去。今日复来，说虽远离电扇空调，却一直无汗出之兆，肌肤麻木不仁依然如故，咳嗽今有加重之象，无痰。发病来饮食二便如常，无口渴及吐泻等。
刻诊：T：36.5度，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。面色精神如常，口咽、心肺及腹部情况（—）。舌苔薄白，脉象浮缓。
西医诊断：1、上感合并支气管炎；2、末梢神经炎？
中医诊断：血痹，证为感冒后正气不足、营卫不和、复受风寒之邪，致邪客血脉、气血闭阻，无以濡养肌肤故致肌肤麻木不仁。肺主皮毛，肺气正常情况下要把阳气阴津宣发输布到体表皮毛，今外感风寒，营卫不和、汗孔开合失司，肺气向体表皮毛宣发的通道受阻，肺气不宣，故要咳嗽。治当益气温经、和血通痹、辅以宣肺，方选黄芪桂枝五物汤加杏仁、桔梗宣肺止咳、恢复肺气宣发之功，以打通肺与体表皮毛之间被风寒邪气所闭郁的通道；再加鸡血藤补血和血、防风祛风散邪；加当归、川芎活血，取治风先活血、血活风自灭之意。
处方：1、阿莫西林胶囊 0.75 tid
扑尔敏片 4mg tid
咳必清片 25mg tid
咳特灵胶囊 1粒 tid
一天量与服。
2、中药处方：黄芪30克 桂枝15克 白芍18克 杏仁15克 桔梗15克 当归10克 川芎10克 鸡血藤20克 防风10克 炙甘草6克，生姜六片、大枣六枚为引，一剂，水煎服。
嘱：1、近几天务须禁吹电扇空调；2、服中药后，需饮开水一碗以助药力，服后以毯覆之，取微似汗更佳。

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-7-27 00:18 编辑 ]

180楼谢女今日来诊，咳嗽已不太明显，全身麻木不仁感较昨日稍轻，但仍然不容乐观。服药后依嘱饮开水一碗以助药力，并以毯覆，半小时左右即感到全身发热欲汗，又过十分钟，全身开始微微汗出，持续约两个小时乃止。出汗后自感通体舒泰、酣畅淋漓，全身麻木感大为减轻，但药力过后，仍觉麻木。晚服二煎后，如嘱饮水覆毯，但自觉已不再汗出了，药力似大不如头煎之速。现症如上述，今觉上肢乍冷乍热（营卫不和、表证仍在），耳中闻声如有一墙之隔（上感后咽鼓管受累而有不通之象）。今西药停服，中药照昨天处方更进一剂，以观后效。见病人拿药而去，不禁心下惴惴——这剂药下去不知疗效如何？只能眼巴巴地等着明天病人复诊时的陈述了。
感谢181楼老弟的指导意见。甲氧氯普胺针用法用量：肌内或静脉注射，成人一次10—20mg，一日剂量不超过0.5mg/kg；6岁以下小儿每次0.1mg/kg，6—14岁小儿一次2.5—5mg。个人理解（不一定正确），静注与入壶缓慢滴注（8—10滴/分）的区别应该不是很大。这种用法是在下在市中心医院及县医院进修时学来的，只要严格按照说明书上的用法用量去用药，一般就不会出错，在下用了这么多年，也一直未发现一例不良反应。
2009年7月27日
田、女、45岁。主诉：眩晕伴恶心、呕吐反复发作一年，加重两天。
患者一年前因劳累过度、睡眠欠佳而发生眩晕，自觉天旋地转，伴恶心呕吐，不能进食、水入即吐，在县医院诊为“内耳性眩晕”，住院治疗一周痊愈。此后每遇劳累或休息不好即会发病，深为所苦，因其间有一次发病偶经我手治愈，此后再晕就不去县医院了。两天前因侄女出嫁，回家操劳过度，加之休息欠佳，昨晨醒来一睁眼即觉不妙，那种要命的天旋地转又来了，整个屋子像倒过来了一般，所睡之床如处半空，那种感觉就像坐过山车或坐车船一样旋转不定，有一种时刻都会被掀翻的极度恐惧感，忙闭上双眼、两手死死抓住床帮，这才有了一点安全感。家人就近请了一个医生诊治，打了一针、输了四瓶液体（具体不详），症状无丝毫缓解，今经人搀扶来我处就诊。现症眩晕呕恶、水入即吐、头蒙昏沉、语音低微，进门后不到半小时就呕吐了两次（呕吐物为清水样物），两天未能进食，时时泛恶，二便正常。既往体健，否认颈椎病史。
刻诊：T：36.3度，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。面色略白、精神萎靡。心肺胸腹情况（—）。口咽（—）。舌淡苔白腻，脉弦。
西医诊断：内耳性眩晕（梅尼埃综合征）。处理不外扩张血管、改善大脑及内耳局部的血液供应、镇静催眠等。
中医诊断：眩晕，病机为痰湿中阻、饮停内耳。过去治此病一直习用余国俊的柴陈泽泻汤，疗效颇佳，今见其水入即吐，恐药味过多难以下咽。因思仲景《金匮要略》载有“冒眩”一证，为发作性眩晕、恶心、呕吐并见之证，仲景认为系“心下有支饮”所致，联系本病的西医学认识（内耳淋巴液增多、压力升高），中西医似有类同之处。仲景出一方“泽泻汤”，药仅两味，泽泻通利小便、泻体内水饮，白术健脾消痰，合用既祛水饮积聚之标，又绝脾虚生痰饮之本。既柴陈泽泻汤大方难以奏功，暗想今日正好在这个患者身上一试仲景古方功效。
处方：1、地西泮针 1/2支 im st（镇静安神、速止其晕）
2、20%甘露醇水 250ml（快速降颅压）
倍他司汀氯化钠水 500ml
丁咯地尔针 200mg
5%葡萄糖水 250ml
利多卡因针 100mg
维生素C针 3.0（清除氧自由基）
5%碳酸氢钠水 250ml
静脉滴注、日一次。地西泮针打上、甘露醇扎上，药过半瓶，患者述眩晕及呕恶症状已有所减，待液体输完，患者已经知饥思食，步行加家。
方解：（1）倍他司汀可以增加脑血流量，改善微循环，增加内耳血流量，促进组织外液吸收，消除内淋巴水肿和抑制血小板聚集。（2）丁咯地尔为a-肾上腺素能受体抑制剂，并具有较弱的非特异性钙离子拮抗作用。通过抑制毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑及四肢微循环血流。本品还具有抑制血小板聚集和改善红细胞变形性的功能。（3）利多卡因及其代谢产物能使脑干结构的生物电活性趋向正常化，从而解除脑干血管痉挛、改善椎-基底动脉的供血、降低脑干结构的病理性兴奋灶，该药还可解除内耳迷路动脉痉挛、改善内耳的微循环，使内耳淋巴液压力降低，快速成消除眩晕、恶心及呕吐症状。（4）碳酸氢钠可中和病变区的酸性代谢产物、释放CO2和提高局部CO2分压、扩张毛细血管、改善微循环，解除中小动脉痉挛、提高体内碱储备、促进营养过程正常化。
3、口服西药：（1）盐酸氟桂利嗪胶囊 10mg qd 睡前（抑制血管收缩、降低血管阻力、降低血管通透性、减轻内耳膜迷路积水、增加耳蜗内小动脉血流量、改善内耳微循环）
（2）盐酸地芬尼多片 50mg tid（改善椎基底动脉供血、调节前庭系统功能、抑制呕吐中枢）
4、中药：炒泽泻30克炒白术45克，一剂，用水一碗半，浓煎为半碗，去渣温服。
嘱：服中药时不能一口喝完，先喝两三口，过五分钟左右如无恶心等不适，可再喝几口，采用如此少量频服的方法，慢慢将这半碗药喝完，以后再喝亦照此行。

衷心感谢并热烈欢迎183楼水如天师兄到寒舍做客！你和181楼yifanfengshun朋友的光临让在下感到不胜荣幸，真的希望在这里能听到更多朋友批评指正的声音。开帖以来，许多天过去了，这个帖子曾经的辉煌已经不复再来，每天它一沉到底的冷清让人有一种窒息的感觉，如百草堂兄弟所说，一个人写、一个人看的确有点闷得慌，只所以这么苦苦撑下来，主要是不愿因为无人关注而停止这个帖子前进的步伐，这里是自己行医用药的窗口，来这里总结并写下一些东西，也算是对自己的一种历练和磨励吧。
2009年7月28日
一、180楼谢女今日复诊，云全身麻木不仁稍轻，惟手足及面部麻木未见明显好转，仍不时干咳几声。窃思血痹诊断理应成立，黄芪桂枝五物应为对症有效之方，但昨前黄芪桂枝五物出入已连进两剂，服后皆将息如桂枝法，何以见效不速？自己在心中如此盘算、抱怨见效之慢，但面上又不能表现出来，以免患者产生不信任之感。患者自云每剂药头煎见效最速，服药后饮水覆毯，半小时左右即觉全身发热、通体舒泰，全身麻木不仁感已浑然不觉矣，但约两小时后，即麻木如初，二煎三煎服下亦将息如桂枝法，但直无任何感觉！药量小乎？今大其制继进以图之：黄芪40克 桂枝15克 白芍20克 杏仁15克 桔梗15克 当归15克 川芎15克 鸡血藤50克 防风10克 炙甘草6克，生姜六片、大枣六枚为引，一剂，水煎服，服药后将息方法如前。
中药快抓好时，患者才婉转地抱怨治疗效果何其如此之慢，对曰其症乃末梢神经方面的问题，神经修复是需要一个过程的。患者云输点液是否可以好得更快些？对曰能抽空输点液那当然会好得更快些。予心下暗思纯用中药见效既慢，何不如其言中西合璧？不想患者真是个痛快之人，立云那医生你给我配药吧，该输液就输液、该打针就打针，一切悉听尊便。在下行医看病，最喜欢的就是这样的病人！少费口舌、能尊医嘱行事、能尽最大的可能配合医生的治疗，衷心地感谢你对区区的信任，上帝！
西医认为本病系属末梢神经炎之类，可由多种原因引起的，如药物中毒（呋喃西林、异烟肼及铅、砷、汞等重金属），营养代谢障碍（如B族维生素缺乏、糖尿病、尿毒症、慢性消化道疾病）及感染等。本例继发于上感之后，吹电扇空调为诱发因素，但不论何种原因所致，其在治疗上都是大同小异的，具体措施包括：激素、改善微循环、改善神经营养代谢等等。鉴于其有咳嗽症状，可加一组抗感染药物。
处方：1、维生素B1针 100mg
维生素B12针 1mg
肌肉注射，日一次。
2、地塞米松针 5mg 入壶 慢
生理盐水 250ml
皮试（—）青霉素针 800万u
5%葡萄糖水 250ml
丹香冠心针 20ml
5%葡萄糖水 250ml
三磷酸腺苷针 40mg
维生素C针 3.0
胞二磷胆碱针 0.75
静脉滴注、日一次。液毕，患者自去，病在她身上、急在医心中，又要眼巴巴地等着明天病人复诊时的情况了。
二、182楼田女今日来诊，述经昨治疗眩晕呕恶已止，今试着进食亦未再吐。患者问我开的那剂中药是不是有镇静催眠作用呢，怎么昨晚喝了以后竟一觉睡到了今天天明？患者此言让我百思不得其解，泽泻、白术哪有什么镇静催眠作用呢？唯一能够解释这种现象的就是中药服后其内耳所停水饮得以暂祛，神明不为饮邪所扰故得安睡也。今日处理：输液用药去甘露醇及碳酸氢钠，其他倍他司汀、丁咯地尔、利多卡因、维生素C照昨量再巩固一天。两种西药照服。
症状既得以改善，患者有点不愿服中药了。于是我就苦口婆心地给患者说了一大堆的医学道理，兹录于此。
首先我问她想不想根治此疾。她说当然想了。我说既然想根治就必须跟着喝上几天的苦药水！所谓急则治其标、缓则治其本，老百姓叫哪急先顾哪，昨天就是先解决你的眩晕呕恶问题了。目前，虽然你的主要痛苦得以暂缓，但并不等于你的病就这么好了，因为你体内的病根还没有被祛除，日后再遇到类似的诱因，这个病根还会跳出来让你生不如死一把！这一年多反复发作的事实已经证明了这一点。
患者说这病还有病根呀，倒是第一次听说，什么病根？我说你这病中医认为是体内水液代谢失常、造成水液在体内的异常积聚，你的舌苔白腻就说明了你体内水湿过多，弦为肝脉、弦主饮，诸风掉眩、皆属于肝也。水液停聚就形成了一种叫做“痰饮”的病理产物，其中“痰”是水湿中的秽浊、稠厚部分，“饮”是水湿中的澄澈、透明、清稀部分，中医有句话叫“饮动不居”，意为饮邪是流动而不固定的，它随处可到，可以停于肠间、可以停于胸胁，也可以凌心射肺、泛溢肌肤，你的病西医认为是内耳淋巴液增多、压力升高所致，中医认为是水饮停于内耳所致，说法虽异、其本则同，你的病根就是这个饮邪，一切都是饮邪惹的祸！这个饮邪不给他消灭了，你就永远不得安宁，它会趁你抵抗力下降（如休息不好、劳累过度、感冒发热等所致）的时候，出来好好地表现一番，把你炮制得痛不欲生。
患者瞪大了眼睛：敢情我的病还有这样的说辞呀，以前从来就没听任何一个医生给我讲得这么仔细，这个饮邪是怎样形成的的呢？我说究其根源，当责之于脾虚了，脾主运化水湿，当某种原因（如饮食劳倦等）造成脾虚时，其运化水湿的功能就不能照常发挥了，那么水湿就会在体内异常积聚了，也就会出现上述一系列的麻烦了，唯今之计，只要健脾以恢复脾的运化水湿功能就可以了，但这就不是一剂两剂药所能解决的的，可以先服汤药快速起效，待病情稳定后以丸药缓图之。
一番口舌还算没有白费，患者终于答应再吃一段中药以图其本了。按照上述思路，我给她开了香砂六君合泽泻汤：党参20克 炒白术20克 茯苓20克 半夏10克 陈皮10克 木香6克 砂仁10克 炒泽泻20克 炙甘草6克，生姜三片、大枣四枚为引，三剂。诸药先以水浸泡一个小时，再上火熬，沸后再滚十分钟左右即可，去渣温服，每剂药煎服三次。

180楼谢女今日来诊，手足面部麻木不仁感较前稍轻，呈阵发性，活动后、出汗时及覆毯躺下时什么症状都没有了，那种感觉是很酣畅淋漓的，但稍一受风或汗劲一落，那种麻木感就又有了卷土重来的意图，但已不像前两天那么明显了。患者的叙述让我倍受鼓舞，效不更方，仍照昨天那样轰炸机（输液）、机关枪（打针）、手榴弹（口服西药及中药）齐上阵了，这种做法虽可能为人所不齿，但作为基层而言也只能黑猫白猫能抓住老鼠就是好猫了，就这样办了！
2009年7月29日
常、男、38岁。货车司机，常年在全国天南海北地跑运输。八天前因尿痛、尿急、尿频、尿色发红，不得不停下了四处漫游的脚步，到我县一家长期依靠发医疗广告来维持生计的医疗机构就诊。接诊医生郑重地给他做了全面检查（患者口述，具体不详），最后郑重地告诉患者得了严重的尿路感染，且泌尿系结石待排，说患者算是来对地方了，这种看上去很小儿科的病可不是个小病，虽然很重但我给你包治，包你一周痊愈！不要再耽搁了，必须马上输液治疗！患者为遇到了真正的名医和专家而兴高采烈——哪家医院的医生敢这样给患者打包票呀，明显是水平问题嘛！皮试阴性，液体伺候（只知有头孢，具体不详，别的更无从得知）。结账时患者吐长了舌头：我的妈呀，什么药输一次都要388块呀！收款人员白了他一眼：你这还是打了折的，全收的话得五百多！患者这才明白这家医院为什么要发医疗广告了，得了，这种地方还是少来的好。
次日，患者来我处就诊，谈及上事，有点不好意思地苦笑了一下。视其症状，就个单纯的尿路刺激征，无腰痛、腹痛等伴随症状，急性尿道炎无疑。司机嘛，长期在外面跑，难免会发生一些尴尬的事，俗话说十个司机九个坏、还有一个是没学会。但患者矢口否认有不洁性交史——这种事谁会大大咧咧地承认呢，问也白问，这也是医生不该问的事。不管其原因为何，尿道炎是要应用抗生素治疗的，首选青霉素类，亦可径用三代头孢类。对其说这种病首次治疗是很关键的，具体治疗时间约需两周，全部临床症状消失后尚需继续用药一段时间以巩固疗效，以免复发，没有这个长期抗战的思想准备，就别治了。另外一点是要多饮开水，每天保证饮水四大茶瓶左右，可以起到冲洗尿路的作用，从而加强治疗效果。患者诺诺连声：绝对听从医生吩咐，你出手吧，用好药，我在那里可是用的头孢，用别的药可能会无效。我未置可否地笑了笑：治病在于对症而不在于药的好坏。
处方：氧氟沙星水 100ml
生理盐水 250ml
皮试（—）青霉素针 800万u
5%葡萄糖水 250ml
5%碳酸氢钠针 30ml（碱化尿液，减轻尿路刺激症状，破坏细菌的生长环境）
氧氟沙星水 100ml
静脉滴注、日一次，嘱连用七到十天。
本来只需输液即可，但患者一味求快，一定要同时吃点口服药，就给他开了几种（属重复用药，本不该用的）：
诺氟沙星胶囊 0.2 tid
甲氧苄啶片 0.1 tid
碳酸氢钠片 0.9 tid
以上方案用药两天以后，患者临床症状消失。病一轻患者就坐不住了，三诊再次要求换头孢，以求速愈，不至于耽误出车挣钱。我说虽然没化验，但你的病多数可能是淋球菌感染，治疗是首选青霉素的，而且用药两天证明是有效的，何必要换药呢？听了这话，患者无话可说。用药得以照前进行。
今天来诊第七次输液，患者说时间是宝贵的，不能再耽搁了，并再次强烈要求换头孢治疗，在他眼里头孢就是最好的药，青霉素之类用了这么多年早就不起什么作用了。这次任我磨破了嘴皮也没有用，患者一再坚持换头孢。哎，换就换呗，我不给他换，他可能会不在我这里治疗，到别处他一样可以要求医生给他用头孢的。这就是基层医生的无奈。
处方：氧氟沙星水 100ml
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢曲松钠针 4.0
氧氟沙星水 100ml
静脉滴注、日一次。
氧氟挂上，输完没事，皮试阴性，换为头曲。输到半瓶的时候，患者大声叫我，我连忙过去，只见患者面色苍白、大汗淋漓，一手捧腹、连声呻吟，只呼胃痛想吐。我一边关慢滴速，一边问患者何时开始胃痛，答换上十分钟左右就开始不舒服了，以为是中午吃了点凉菜和辣椒闹的，就一直强忍着没吱声，但越来越痛、实在忍不住了才喊你。剧痛使患者蜷缩着卧在床上，一阵阵的干呕欲吐使患者伸长了脖子把嘴张大了搭在床边上发出嗷嗷的干呕声。查体上腹稍膨隆，叩诊鼓音，有明显压痛，其他部位无特殊发现。因既往用头曲从未发现类似胃肠道反应，当时第一印象也是患者中午饮食不慎引起胃痉挛所致，用654-2针5mg入壶，慢！
五分钟过去了，患者再次大喊痛得受不了了，无奈立即拔针，看到刚才入壶的那支654-2还没有进入患者体内，为了缓解患者剧烈的腹痛症状，就另抽了5mg的654-2针给患者肌注，十分钟后，患者上述症状消失。又过二十分钟，患者说他有病头孢用的千千万，从来没发生过这种现象，想来绝非头孢惹的祸，肯定是中午吃的那些凉菜和辣椒引起的，医生你再把针给我扎上吧。我心里也正是这么想的，见到患者要求了，遂其意扎针入管。不料针扎上仅二十分钟左右，患者说又出现恶心和上腹隐隐不适了，但能坚持住，这药这么好，扔了怪可惜的，坚持着输完吧。我也正想观察一下患者对此药的耐受性，就关慢滴速，继续输液。所幸直至输完，患者的胃肠道反应并没有出现预期加重的迹象。拔针后，稍事休息，一切复常，患者家人责怪患者道：人交背运了喝口水都塞牙，你今天真是时运不济，这不人家医生用青霉素效果怪好，你非要掰屁股着风、一而再再而三地让人家给换成头孢，结果可好，得不偿失！患者苦笑摇头。
事后个人考虑患者出现这种胃肠道反应可能与药物浓度过大有关，250ml的盐水加了4.0的头曲，确实不妥，其实我心里也知道头曲的正规用法是应该每日两次给药的，像这点剂量分成两瓶首尾给药，就不会有这种反应了。前车之鉴、后车之师，以后一定要引起注意，不能一味地顺从患者而违反医疗常规。

2009年7月30日
一、180楼谢女今日来诊，说今天才感到麻木不仁症状大轻，仅偶而受凉风一吹才有，但避风则消失。病情一轻，患者说什么也不想再喝那苦药水了，她说自己长这么大还是第一次吃中药，这种滋味太难受了，这几天一看到中药就作呕了。闻其此言，我很无奈地说，中药实在不想喝的话，停就停吧，但液体和肌肉针却是必须要再打几天的，以巩固这来之不易的胜利果实，防止那种麻木不仁的感觉再来个死灰复燃可不是闹着玩的。患者欣然答应。用药方面去掉地米，余药如前，不再赘述。
二、185楼常男尿道炎病人，因条件所限，未能明确其病原，因其人乃一司机，司机在外寻花问柳而惹上淋病的事是屡见不鲜的，故在下首先考虑的是淋球菌感染，所以首选了青霉素。今经365老师有理有据的指导和提醒，知其人治疗有效可能非青霉素之力，微感意外之余，受益良多，很是感谢。
青霉素及头孢类原则上都是一日两次给药的，但由于下面诊所用药习惯及老百姓用药认识的差异，这一点常不易做到，一次输液的瓶数太多的话，病人是有意见的，所以就常一瓶加够用量、日一次用药了，这就造成了药物浓度过高的问题，浓度过高的话就可能会引起一些意起不到的不良反应。这个病人在下疑为浓度过大，但以前也是经常这样用的，从未出现过类似反应，所以细想还是其个人对此药的一种胃肠道反应，与浓度大小无太大关系。yifanfengshun朋友的提示亦很有道理，但在下长期就是这样用的，从未注意过氧氟与头孢之间混合物的问题，二者在同一个管道之内狭路相逢亦未见有絮状物，亦未见有什么过敏反应的。
今天这个尿道炎病人来诊，述尿路刺激症状输液两天消失后至今未再出现。因对昨天的药物反应心有余悸，患者说什么也不敢再输头曲了，要求换为另一种头孢类抗生素。今日处方：
氧氟沙星水 100ml
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 4.0（浓度可能有点大了）
氧氟沙星水 100ml
静脉滴注、日一次。今日输液，天下太平，直至输完，患者无任何反应，笑着去了。
三、李、男、19岁。这是我一个朋友的外甥，因父母常年在外经商，疏于对他严加管教，他成了一个野味十足的小混混（地痞流氓），初中尚未毕业就辍学在家，整天不务正业，狼一伙狗一群地四处闲逛，乃网吧、茶馆里的常客，其父母见屡教不改，索性不再管他了。四天前酒后闹事，被人踢中下部，正中阴茎，疼痛难忍，歇了一天，自己吃了点阿莫西林不见好转，于7月28号上午被其舅领着前来我处就诊。自述有尿液时尿道灼热感明显，且极为窘迫、疼痛加剧，痛引左侧睾丸，心理原因而致不敢小便，小腹微感拘挛胀痛，直到实在憋得难以忍受时，才不得不忍住那撕心裂肺的疼痛，豁出命来开闸放水、撒上一泡，但常常时到中途就因剧痛而中断排尿，仅暂缓其小腹憋胀而已。近几次所排尿液颜色发红，甚为恐怖。因小便所累，大便竟也解不出来了。查阴茎及左侧睾丸青紫、肿大，余无异常发现。这个家伙痛苦得脏话连连，那个抬脚踢他的人已被他骂了不知多少遍。跟其同来的那个十七八岁、打扮得妖里妖气、涂着重重眼影的女孩连声对我说，医生用最好的药，用最大药量，赶快把他治住吧，看他难受的样子，真是不让人活了。我笑了笑，说既已如此，急也无用，慢慢来吧。对这样人人喊打、深恶痛绝的地痞流氓，本人实在不愿意挣他的钱，怕万一有个什么意外的话得不偿失、惹祸上身，若不是看在我与其舅私交不错的份上，无论其怎样相求，我也不会为其看病的。
西医诊断：阴茎外伤。处理不外抗感染、止血等。
中医诊断：同上，病机为外伤之后瘀血闭结于下，治当破血逐瘀，方选桃核承气汤加牛膝。
处方：1、地塞米松针 5mg 入壶 慢
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 2.0
5%葡萄糖水 250ml
维生素C针 3.0
氨甲苯酸针 0.3
甲硝唑水 250ml
生理盐水 250ml
头孢哌酮舒巴坦针 2.0
静脉滴注、日一次，嘱连用三到五天。
2、芬必得胶囊 1粒 bid
3、中药处方：桃仁20克 桂枝15克 生大黄20克（后下） 芒硝15克（分三次烊化冲服） 牛膝15克 生甘草10克，一剂。先将桃、桂、牛、甘用水浸泡一个小时，熬之，沸五分钟后下大黄，再滚三分钟即可，将芒硝铺于碗底，药汁倒入使化，温服，后二煎服法仿此。
嘱禁酒、忌食辛辣刺激。下午那个女孩来询患者服药后尿血反而多了，呈絮状物，中间还夹有血块，是不是下错药了？药还敢不敢服？答曰照服不妨，服后下血是正常现象，阴茎内所蓄之血不予清除，其伤何愈？
7月29日诊，述昨下午到昨晚所解小便皆为红色絮状物，大便也得以顺利排出了，还泻了三次。昨晚至今天疼痛缓解，阴茎肿势已有所消，所以也敢大胆地撒尿了，唯尿色仍略红。效不更方，芬必得停服，输液用药去地米，余药照前。中药减大黄量为10克，且不再后下，余同前。
今日来诊，诸症大减，阴茎青紫肿大之势减半，排尿已不再痛苦，尿色转清。大便恢复正常。中药停服，输液用药照前进行。

感谢190楼365老师的指导意见。正所谓路遥知马力、日久见人心，一分耕耘就会有一分收获，没有付出的人是不会有什么回报的，365老师的荣升再一次证明了这些话的经典性，看到你长期以来的无私奉献终于得到了论坛和大家的肯定，再次表示祝贺！
一个论坛是要以人才为生命力的，正是像365、安宁等一批高素质人才的存在，我们的论坛才发出了耀眼的光芒，才吸引来了众多的眼球。在下挤身论坛以来，亲眼见证了论坛最近五个多月的发展历程，其中感触是一言难尽的。过去许多曾经红极一时的版主和一些高分人物如今都慢慢地淡出了我们的视线，这让我们的论坛逊色不少。可叹的是，论坛似乎并未对这种现象研究出一种解决的办法，相反却采取了听之任之的冷处理措施，一切以个人意愿为主，愿来则来、愿去则去、想咋整就咋整，这种看似很民主的处理办法，在某种程度上扼杀和驱散了一大批想在这里一展身手的优秀人才的主观能动性。毕竟论坛里像365老师这样有足够定力与耐性、能长期保持高度激情的高人是为数不多的。当然过去这些优秀人才的流失原因不是一句话两句话可以讲得清的，也许每个人都有各自的无奈，但这些实则不能成为大家潜水或离去的借口的，是不是我们的论坛缺少一种笼络人才的机制呢？过去大家对这个问题提出了不少的意见，但都如泥牛入海般无影无踪，论坛还是老样子，时间长了就很少有人再去提什么建议了。管理方面的疏漏和人才流失的问题是有内在联系的，这有可能会成为阻碍论坛发展的一个绊脚石。
对不住各位来舍下一坐的极其有限的看官了，看到今日刚得荣升的365老师，让我想起了过去曾活跃在论坛里的那些充满激情、如今却不见踪影的同道们，思之所至、信口雌黄，还请大家原谅！
2009年8月1日
汤、女、5岁。初诊主诉：脸黄、尿黄、脐右腹痛一周。
患儿7月15日左右曾因反复出现鼻塞流涕在附近诊所就诊，时按“感冒不清底”、“鼻炎”等进行处理，经治三天（中西药并进、具体不详）稍轻。隔三四天后出现发热，经治又愈。其间出现小便发黄、脐右疼痛，伴乏力欲睡，厌食油腻、食欲不振，所排大便颜色发灰，家长云“比水泥颜色稍重一些”，医云可能为喝水过少、腹中有虫所致，与服肠虫清片一片，并嘱多饮开水，时过三天，其症未为上述措施所缓解，但家长并未在意。后一邻居无意中指出患儿脸色发黄、眼睑略肿，正中家长心结，方始焦虑，急去县妇幼保健院化验。
血常规示：白细胞5.2X10（9）/L，淋巴细胞3.6X10（9）/L，淋巴细胞百分比69.3%。
肝功示：丙氨酸氨基转移酶269（参考值0—40）U/L，总胆红素63（参考值0—19）umol/L，直接胆红素22（参考值0—6.84）umol/L，间接胆红素41（0—12）umol/L。
家长执上述检查结果于7月27日午后来我处就诊。发病来无咳嗽及吐泻等。当时患儿面色略黄，白睛黄染不明显，精神尚可，体温不高，心率及呼吸正常，心肺听诊（—），腹部平脐偏右一竖指处有压痛，舌苔黄腻，脉略滑数。
西医诊断：急性黄疸肝炎（甲肝？），处理不外抗病毒、保肝降酶等。
中医诊断：黄疸，病机为湿重于热。治当清热利湿退黄，方选茵陈蒿汤加大枣。
当日处方：
1、生理盐水 100ml
炎琥宁针 160mg
5%葡萄糖水 100ml
甘利欣（甘草酸二胺）针 10ml（50mg）
5%葡萄糖水 100ml
维生素C针 2.0
三磷酸腺苷针 20mg
辅酶A针 100u
静脉滴注、日一次，嘱连输七到十天。
2、中药处方：茵陈15克 栀子2克 大黄2克，大枣6枚为引，六剂，水煎去渣后兑冰糖适量，少量频饮。
以上方案用药三天，7月30日来诊，家长述患儿症状大轻，小便发黄大减，大便颜色加重、已有黄意、略干，脐右腹痛消失，食欲转佳。效不更方，输液及中药照前进行。
今日来诊，所有症状已全部消失，大便颜色如常、仍略有干意。家长说患儿这几天食欲大开，总想吃肉，一顿无肉就大呼大叫，问我这是不是病态现象，对曰肝脏为人体最大的化工厂，承担着人体的解毒功能，肝脏分泌的胆汁还参与脂肪的消化，病毒侵犯肝脏后，肝细胞受损，上述功能减弱，胆汁分泌减少，故患儿不想吃脂肪含量大的食物（油腻之品），如今经治后肝细胞功能得到了一定的恢复，胆汁分泌渐趋正常，能消化脂肪了，所以孩子就会想吃肉食，这是疾病向愈的表现，不必担忧。今日用药照前。

写在此日志三月期满：2009年5月6日——2009年8月6日
一转眼间，三个月就这么在平平淡淡中熬过去了，忙碌和充实之中，有点意外、有点孤独、有点失落。三个月中，在下在这里发了包括本帖在内一共五十九篇帖子，说来惭愧，其中四十六篇是真实地记录的门诊日志，另外十三篇都是在瞎侃、都是在发牢骚，想想真有点对不起大家的感觉，所以首先要对大家说声对不起，请大家原谅！
刚开此帖的时候，这里可能也是小火了一把的，看到大家都纷纷前来捧场，心中倍感温馨的同时，觉得总不能辜负了大家的厚望，所以拼命总结、拼命写帖，把自认为不甚完美、实际上也是一塌糊涂的门诊记录一篇篇贴在这里，以求高人指点，心中知道这种行径无疑是把自己阴暗的罪行暴露于光天化日之下，势必会被大家驳斥得体无完肤，所以心里是做好了挨砖受批的思想准备的，但事实却有些出乎我的意料——并无人用过激的言辞在这里说些什么，大家的发言都显得那么友善，每每用婉转的语言指出我行医用药中存在的不足，感动之余，也很为我们论坛这种大气谦和、关爱互助的学习氛围而自豪。
但没过几天，我发觉大家对这里已感到有些腻味了，都不太愿意再到这里来了——确实如此，发来发去，还是原来的一套，了无新意，看来看去也就这些大家都烂熟于胸、陈谷子烂芝麻之类的东西了，谁还会再来这里浪费自己宝贵的学习时间呢？于是这里开始安静起来，自己逐渐也就成了一个关起门在家中演练的武者，慢慢体会到了那种难耐的寂寞和孤独，心里觉得自己似被大家抬了起来，正暗自陶醉呢，却被大家重重地摔在了地上，许久都没爬起身来……其间有一段日子里，白天总是总结了当天的若干医案想在这里发出来，心里也总有许多话题想在这里倾诉，但每当晚上关门后，打开电脑、迫不及待地来到这里的时候，这里的空旷和寂静又让我如坠冰窟，刹那间，思虑恰似枯竭了一般，白天已经准备好了的话题一片模糊，已不知该如何说起，这种感觉每每让夜深人静之中的我有一种不寒而栗的感觉，在这里我深深体会到了当年曹操那种如嚼鸡肋般食之无味、弃之可惜的感觉。
在无数次自我对话与自我解劝中，常对自己说就走自己的路，不要再顾及别人怎么看吧，这么想着的时候，感觉自己已慢慢走出了心魔设计的阴影。可恨的是，因自制能力较差，走着走着就又似走进了一条死胡同般走不下去了。于是，开始静心思考自己所选的这条路是否有问题，想来想去未发现任何不妥之处，因虑既然路没有选错，那就是具体的走法出了问题了——看来，是到了换一种走法的时候了。那么，就让自己丢掉一切思想包袱，轻装上阵，重新开始在我们论坛里的跋涉吧！
今天一天，都在忙里偷闲中见缝扎针地从头到尾看这个消耗了自己三个月、六十多个日日夜夜的心血和精力方始铸就的、充满了瑕疵的一帖式门诊日志，千言万语难以表述此刻心中的感触与悲伤。
在想要说再见的这个晚上，临帖涕零、不知所言……
还是要对这个三个月来与自己形影不离的亲密战友说一声：再见了，一帖式门诊日志！
最后，再一次感谢所有关注此帖的朋友！