基层医生网倡导病例讨论，一个规范的发帖格式代表了网站的专业水平！ |
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性别 |
女 | 年龄 |
62 |
主诉 | |||
| 一身软痛伴胸闷一天余 | |||
现病史 | |||
| 这段时间正是农村小忙时候，昨天有点头痛，不舒服，但忙，没有管。今天早上就不想起床，一身软得很，头痛，也不想吃饭，一天都没有吃饭，时时有呕吐感；到下午就感觉胸口闷得很，象有东西堵到样，一阵一阵的心慌，一会儿又没事样。继续睡，到晚上八点过儿子回来，才送来就诊。 | |||
既往史 | |||
| 无 | |||
个人史 |
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| 无 | |||
查体 | |||
体温(°C): 39.5 |
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| 面诊：体瘦小，痛苦面容，全身无力，说话都没有力气。斜靠在椅子上。 舌象：黄厚（如图） 脉象：浮滑数 |
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辅助检查 | |||
| 无 | |||
初步诊断 |
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| 大家参与讨论！ | |||
治疗经过和计划 |
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| 转诊 | |||
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该病人当时的舌象，不知道描述对了没有？ 当时她就全身没力，在椅子上偏起，我哪还敢接诊呢！ 这病人我当晚转诊了。 发贴，做一个共同的讨论学习！ 感谢您的参与！来自群组: 四川基层医生群组（协 |
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在基层诊病，公知的原因有局限性； 根据：农民，田间工作，病情发作，一天之内，高热，图片全身黄疸（不但舌黄，皮肤也黄，其实还应该问问大便色是否正常，是否身上发痒，小便色如何，触诊肝，脾大小，黄疸最明显的地方地巩膜，为什么少了？），脉搏正常，（高热的情况多数脉搏增快，阻塞性黄疸时心率是减慢的，伤寒时有脉膊短的现象，包括军团菌感染也会有这种现象，或者有慢性心律心脏病 患者也会出现体温升高与脉搏慢不一致的现象）这种情况最好是转上级医院治疗，在基层有担搁病情之疑，诊断：1.考虑钩体病，因为中国地大物博，全国的情况不一，在这个时令，全国大多数地方不会出现这种感染，有的地方可能在飘雪，有的地方已经插秧播种了；2.急性化脓性梗阻性胆管炎，但患者缺少腹痛，可能不大；3.伤寒型肝炎，与病情如此快不一致。4.急性肝脓肿？5.某种毒物的急性中毒？总之，紧急转院是明智的选择，一句话真不是基层“三大件“”能处理的疾病。 |
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安宁 发表于 2016-4-6 19:52 对不起，不堪的贴子，让你生气了！ 其实我也很生气，一个气自己不争气，不能象那么多高手一样，治疗与写病例都是一把好手！ 二来也气自己太懒，学无长进，成事不足，败事有余！ 你说，谁又不起，一写就写一个好病例，一个得分评优的病例呢？ 唉，说多了，都是泪...... 不过，我从来没有否定自己的缺点，在乡村，没有什么设备与仪器，看着不对劲，一般就转诊！ 我知道不完美，不过我偶尔会想分享一下，一则听听大家的意见，督促一下哪些需要注意的；二则论坛也确实冷清了不少，我知道我没有那个力量！不过基于网站的感情，我也会常来看看，常来发些，不管有用还是无用的贴！ 唉，知道你是有点恨铁不成钢，期待我们都更快成长！谢谢！ 但，或许我也本就是个木头！尽管我也在期盼尽快长大...... 谢谢您！ |
蚂蚁骅骊 发表于 2016-4-8 21:22 既然楼主能把帖子写出来，那就是还想着有人参与讨论，既然想让人参与讨论，那最起码看着是一个病例的样子，我的意思是没有想着像医院那样写病历，我也没有资格去要求谁怎么做，但是做为医生最起码的描述要有医学术语吧，底子薄或者其他原因也好，那都不是理由，比如“一阵一阵的心慌”改成“阵发性心慌”，让大家看着舒服。我读完帖子的现病史当时的感觉就是好像一个没有医学常识的人在一些健康网站上发求助一样，没有贬低楼主的意思，这是我的真实感受。可能楼主读完这些会很不舒服，如果你是个普通会员，我可能不会说什么……正因为你们的不普通，发帖会让很多新会员效仿，当然现在的网站不会像以前会涉及到这么多。这个网站已经完成了他本该有的历史使命，曾经让很多人成长了起来，包括我自己，所以我还是很感谢的。 有些病不处理是对的，但是不见得你查查体，多问几句，心里想着几个诊断，随个访都有坏处，如果你心里早就抵触这类患者，从哪里去进步与提高？现病史按照你的意思给你改改，很多东西都不知道，也完善不了。“病人于1天前因劳累后出现头痛（部位），呈持续性？阵发性？性质较剧还是能忍受？（性质描述），未介意。今晨起出现周身乏力，不思饮食，并伴有恶心，未吐？午后感胸闷，阵发性心悸，未用药物治疗，为进一步诊疗由家人送来我门诊。发病来，无头晕，无腹痛，腹泻，无……一天未进食，睡眠可，二便如常。”从你的现病史描述中始发症状是头痛，你的主诉也需要改改，正常来说是现病史围绕你主诉展开描述的。不要觉得这些基础东西没什么用，实际上养成这样的习惯对你的语言，思路都是一种锻炼。其实如果这个患者的查体没有什么问题，一个正常人高热，一天不吃饭出现这样的表现也正常，但这个脉搏还是要重新确定一下，还有就是这个皮肤颜色，不知道是图片还是患者本身这样。 |
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