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14岁即有手淫遗精史，现在28岁男性病人，主诉；没有性欲，性交后浑身乏力腰酸明显，肢寒怕冷，胃部、小腹部、膝关节触摸有明显冷感，六脉俱沉细、尺部尤甚，医着认为是肾阳不足，也确实有肾阳不足的证侯，但是本人认为肾精也虚，医着于是采用单一温肾壮阳，补命门之药物，这是中医的“正治”法，即寒着热之，但是查体：舌淡胖、边有齿痕，苔白微厚，口淡乏味，这充分说明还有“湿”“精虚”的证侯，中医认为，治湿不利小便，非其治也，而精虚不同于阳虚，所以效果不是明显，这是因为乙葵同源，肾藏精，肝藏血，精血水木互生，肾虚肝也虚，所以出现口苦、粘腻，舌苔变为微黄厚腻、耳鸣等肝胆湿热的上火征候，这样会更加伤津耗气的，困倦乏力、头晕、健忘、多梦，说明精气血已不足。 [ 本帖最后由 杏林春暖 于 2007-11-28 17:08 编辑 ] |
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分析如下，希望各位老师指正： 14岁即有手淫遗精史，头晕、健忘、多梦。性交后浑身乏力腰酸明显。属于髓海空虚，肝血和肾精借虚。 舌淡胖、边有齿痕，苔白微厚。口淡乏味。胃部、小腹部、膝关节触摸有明显冷感。脾肾阳虚，中下焦借虚寒。 六脉借沉细：沉主里证寒症虚症，属阳气衰微不能鼓动脉气，细脉主气血两虚、失血伤精 据上分析：虚痨伤精 但是用温肾壮阳，温补命门之药物，效果不是明显，并且出现口苦、粘腻，舌苔变为微黄厚腻、耳鸣等上火征候。因为补的下焦出现的征候，因为精液亏损而单纯温补出现精液被灼，阴液更不足，而火独旺。所以当阴中求阳。当然还有杏林老师所述的中焦湿阻。 治疗1 半夏白术天麻汤合六味地黄汤加减 治疗：困倦乏力、头晕、健忘、多梦。 2 调节肝气和血虚 逍遥散合左归饮 治疗：性欲淡漠、性交后浑身乏力腰酸明显。 3 因患者病已牵扯 精、气、神，用温补又出现上火症状最后就 河车大造丸善后，阴中求阳，精满自健。 [ 本帖最后由 上善细辛 于 2007-12-3 21:56 编辑 ] |
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应该属于中医‘便秘’‘脾约’'阳明腑实证’范畴，因为典型的消渴病还是以三多一少为特征，根据脉症来分析，属于便秘的实秘中的热秘，。色黄，大便燥结，5---6日一行，每次大便困难异常，往往因用力太劳而汗出如雨，说明大肠实热，迫津外泄，津亏便燥。热伤津液，不能润上，故口唇干燥，以舌津舔之则起厚皮如痂。津血同源，津亏血亦亏，故撕则唇破出血。口渴、饮水渴不解，说明胃阴已经不足，小便频数说明小肠实热受迫外溢，脉；沉滑，苔黄燥，说明脉症顺而不逆，符合中医的里，实，热证， 治疗原则：滋阴，润肠，通便 处方：麻仁丸加减 个人见解，欢迎指导 [ 本帖最后由 杏林春暖 于 2007-12-6 12:50 编辑 ] |
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很是汗颜开始见到此病例时没有想到：脾约。乍一看有点糖尿病的征候，我只是想到是阳明经热俯实，通条气机、降肺气、滋肾阴，可是小便频数肺和肾的气机顺畅，而且因为大便太劳而汗出如雨，我想这是气虚啊，总体：润下、活血、当时还想到用；六味地黄+大黄、石膏之类的想法。 后来有老师提及脾约，我查阅了一下，心中豁然开朗：口渴、饮水渴不解，小便频数（脾约啊）口唇干燥 脾不升清，胃强脾弱约束津液不得四布，但输膀胱致小便数，大便难。 麻子仁丸（又名：脾约麻仁丸、脾约丸） 《伤寒论》 泻下剂-润下 麻子仁（500克） 芍药（250克） 枳实（250克） 大黄（500克） 厚朴（250克） 杏仁（250克） [以上为丸剂用量] 润肠泄热，行气通便。 肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。（本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。） 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9克，1～2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服）。 本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。（如属纯由血少津亏引起的便秘，则不宜使用。孕妇忌用。） 本方治证乃由胃有燥热，脾津不足所致。脾主为胃行其津液，今胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而致小便频数，肠失濡润，故见大便干结。此时治法亦应以润肠通便为主，兼以泄热行气。因而方中用火麻仁润肠通便为君药；大黄通便泄热，杏仁降气润肠，白芍养阴和里，共为臣药；枳实、厚朴下气破结，加强降泄通便之力，蜂蜜能润燥滑肠，共为佐使药。诸药合而为丸，具有润肠泄热，行气通便之功。 本方即小承气汤加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成，虽亦用小承气汤泻肠胃之燥热积滞，但实际服用量较小。更取质润多脂之火麻仁、杏仁、白芍、蜜蜂，则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行；二则甘润可减缓小承气汤攻伐之力，使下而不伤正，而且原方只服十丸，以次渐加，都说明本方意在润肠通便，仍属缓下之剂。对于肠中燥有积滞的便秘最为适合。老人与产后肠燥便秘，以及习惯性便秘亦可服用。 方义2：本方治证乃因胃有燥热，脾津不足所致。《伤寒论》称之为“脾约”。成无己说：“约者，约结之约，又约束也。经曰：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”（《伤寒明理论》）根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则，故当润肠泻实，宜润肠药与泻下药同用。方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量仅从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。 本方为丸剂，而且只服10小丸，依次渐加，均意在缓下，润肠通便。” 痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便；痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血；燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便。 润肠丸 五仁丸 本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。（本方又名脾约麻仁丸、脾约丸。名曰脾约，是取其能治脾约证之意。） 方论 成无己：“约者结约之约，又约束之约也、《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。麻仁味甘平，杏仁味甘温。《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁，润物也，本草曰：润可去枯，脾胃干燥，必以甘润之物为之主，是以麻仁为君，杏仁为臣。积实味苦寒，厚朴味苦温。润燥者必以甘；甘以润之；破结者必以苦，若以泄之。积实、厚朴为佐，以散脾之结约。芍药味酸微寒，大黄味苦寒，酸苦痛泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结燥。肠润结化，津液还人胃中，则大便利，小便少而愈矣”。《伤寒明理论》 方论选录 王子接《绛雪园古方选注》卷上：“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。” 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩由小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。” |
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| 我认为我的分析还是正确的，应该属于中医‘便秘’‘脾约’'阳明腑实证’范畴，虽然每次大便困难异常，往往因用力太劳而汗出如雨，是气虚不能固摄的症状，但是虚秘的气虚便秘往往大便不干燥，现在大便燥结，5---6日一行，而且脉沉滑，苔黄燥，应该属于 里，实，热证，小便频数而大便干燥，病机分析上上善老师说胃强脾弱约束津液不得四布，但输膀胱致小便数，大便难，表示支持，不过治疗上应用润下、活血，不敢苟同，我认为不需要活血的，这几年看的医案不少，有时候我却把敲门砖忘了，复习一下不错，另外我认为脾约麻仁丸，润下不太伤正气，也是可行 的，个人见解，欢迎指导 |
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我的分析：此证为脑鸣，原因：髓海空虚、痰火上扰。头脑轰鸣如机器隆隆作响（实症），又如蝉鸣（虚症）。}时觉头重如蒙如裹（痰湿）舌暗红、苔黄腻（淤血、湿热） 用药：黄连温胆汤：黄连、半夏、陈皮、茯苓、胆星、竹茹、枳壳、丹参、郁金、当归、菖蒲、天麻、砂仁、干草 苍附导痰加减： 苍术、香附、陈皮、半夏、茯苓、干草、木香、砂仁、菖蒲、郁金、胆草、天麻、川芎、全蝎、胆星、竹茹、黄芩 善后应健肾益脑、活血添精：六味地黄加减 但是标准答案为：龙胆泻肝汤： 胆草15、生地15、当归15、枝子15、木通12、泽泻12、柴胡24、黄芩30、车前草30、牛膝30、代赭石30、干草6 7剂2年的病症痊愈，我实在是佩服。大家可以参考学习一下。 |
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