几个病例大家讨论、讨论

注意：左脉浮紧说明还有表证未解。
现在患者基本体征是正邪抗争、余邪未尽。清除余邪调理脾胃是当前的任务。
患者吸气性喘鸣音 1、本虚2湿痰
处方如下：
麻黄5、杏仁10、石膏30、甘草9、桔梗12、贝母10(冲）、射干12、川朴10茯苓12、黄芩12、瓜蒌20陈皮10、地龙9、芦根9
请大家点评、您的用药意见。

病例16：
64岁女性患者脸红胀一年余，右脚肿6余年。血压正常。有慢性胃炎，慢性咽炎、睡眠不好。早晨晚上没有症状，诉只要见到太阳就脸红、发胀脸肿。大小便正常。余（-）。
舌质暗红、苔滑。脉象 右寸滑、关尺 沉弱。左沉细。
大家讨论一下 此病人有可能的诊断是什么？只说出有可能的诊断就可以了，大家讨论讨论。

真是失败。
就症状分析 患者属于日晡有点牵强。
舌苔舌质 有淤，脉象定位肾有淤。
期待高手点评。

舌质暗红不一定就是淤,也可能是阳气虚衰推动血运不利所致,脉象和苔像可证明.
脉象关尺 沉弱。左沉细,阳气虚衰肾气不足.右寸滑苔滑阴气盛湿邪重.
发胀脸肿用手按之不知有无凹陷.
慢性咽炎,见到阳光就脸红肿胀,是否,肾阳虚衰,虚阳上越,里寒外热所致
睡眠不好,肾阳虚衰,病及心阳,心阳不足,神明不充,多出现精神极度衰惫、但却欲睡不得.
以上症状从伤寒论少阴病寒化证思路考虑.因没有亲自去采集病史资料,只能说是纸上谈兵了,如有与具体情况出入的差误,还请多加谅解.

[ 本帖最后由 幽冥鬼手 于 2008-3-6 13:26 编辑 ]

64岁女性患者脸红胀一年余，右脚肿6余年，舌质暗红、苔滑。脉象 右寸滑、关尺 沉弱。左沉细。
应该属于中医“水肿”范畴，与水湿代谢失调有关
治疗原则：温肾助阳，化气行水
处方:真武汤加减

如肿势不甚,可温肾助阳为主,化气行水为辅.
可用济生肾气方,缓图之.以便阴中求阳,可固根本.

不错，2位分析精辟。
患者6年前因不慎腰椎错位遂致右腿肿。没有积极治疗，考虑瘀滞所致。
现在的脸红也考虑与此有关。长时间的经络不畅导致阴阳失调，病在腰，腰为肾之府。也就是肾的阴阳失调。究其根源在于瘀滞。
请给位分析。

苔滑脉象 右寸滑、关尺 沉弱。左沉细。一派虚寒湿重表现..没有淤像啊..
推测舌质暗是阳气虚衰推动血运不利的产物
腰椎错位只要是中医见有阳虚证,用温肾助阳办法一样能治.
中医治病方法.是辨证而不是辨病.对"证"而不是对"症"
所以说病是腰椎错位,那还得中医辨证,是否属淤阻络脉.
例如,有的人一见有炎症就用大队的请热解毒药,结果药不对证,事倍功半.
所以说辨证程序,不能少.否则容易走西医开中药的歧途.

[ 本帖最后由 幽冥鬼手 于 2008-3-6 23:38 编辑 ]

病例17：
55岁女性患者因发热39.2度，身热面红、咽干咳嗽时稍痛。头晕、头痛。先冷后热。点滴先锋B舒巴坦、清开灵、炎琥宁、5天后热以退，头晕头胀、头痛、口干乏味，晨起口苦，不欲饮水，有时候恶心，大便干燥。
舌质淡、苔薄滑，脉象：左寸滑、关弦滑】尺沉细、右脉 细涩、尺部尤甚。
请大家辩证一下。下一步的治疗。

大柴胡汤证，现在我困了，明天谈吧

用卫气营血辨证啊,呵呵:kx

高热解后,余热未清,兼杂有湿邪

口干而不不欲饮,苔薄滑左寸滑、关弦滑.内有湿邪
右脉 细涩恐是气分大热解,而余热梢未清透,渐入营分之意.
治疗原则,清热通便利湿.

处方大柴胡汤加减善后/

柴胡 黄芩 半夏 大黄 白芍 木香 甘草 生姜 大枣

柴胡黄芩请热.半夏和胃止呕燥湿 大黄木香理气通便 白芍和营血 ,甘草调和诸药,生姜大枣兼顾脾胃,调和营卫.

纸上谈兵哦,呵呵:kx

意见基本上和鬼手差不多，不过我是伤寒论的六经辨证的，因为现在5天后热以退，头晕头胀、头痛、口干乏味，晨起口苦，不欲饮水，有时候恶心，大便干燥。
《伤寒论》原文︰太阳病过经十余日，反二、三下之，后四、五日柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。


因为口苦，咽干，脉眩是小柴胡汤的辨证要点，大便干燥说明有点阳明实证，故应该用点承气类，所有我选用了大柴胡汤，此阳明与少阳并治也方名大柴胡，原以治少阳为主，而方中既无人参之助，若复大黄、枳实并用，既破其血，又破其气，纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍于气分无甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实为定方矣。究之，古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日。
另外我认为半夏泻心汤也是不错的。

总结：患者体质属于阳虚寒湿内生，如果话患者没有伤及腰部也是肾阳虚阴寒内盛，血行淤阻，水饮停聚，气化失司，水气内停、泛滥肌肤则水肿。而现在由于外伤更是加重淤阻的现象。治疗温阳利水，阳气足以鼓动血脉运行，血脉运行畅通淤阻现象得以改善，但是外伤中的淤阻是得不到具体改善的，神经的压迫、锥体的改变都导致微循环的不畅。温阳利水的同时加用改善微循环的活血化瘀药物势必事半功倍。所以承以上2为版主的温阳利水加我个人意见的活血化瘀是治疗此患者的有效途径。
期待大家的高论。

病例17的意见
患者的症状是小柴胡汤证+大便干燥。少阳兼里实证。
头晕头胀头痛、口干口苦、脉象弦滑都是小柴胡汤证的表现。火之味苦，然他经之火甚少口苦，唯肝胆之火则多见口苦，故口苦反映了少阳邪热的现实意义。
故用大柴胡汤是正确的。
柴胡、黄芩、半夏、炙甘草、石膏、连翘、枳壳、桔梗、栀子、川芎、大黄（酒炒）泻下缓和、生姜、大枣。

温习一下：
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)

[提要] 邪郁少阳兼阳明里实证治

[释义] 详细解释 邪郁少阳兼阳明里实证治表解

太阳病过经十余日---邪传少阳(证见往来寒热、胸胁苦满等)
和解少阳--小柴胡汤

误下--柴胡证未罢，更见呕不止、心下急、郁郁微烦--先与小柴胡汤
不解者--和解攻下--大柴胡汤



[注家] 汪苓友

[原文] 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165)

[提要] 少阳兼里实热结旁流证治

[释义] 详细解释 少阳兼里实热结旁流证治表解

心中痞硬---少阳气郁
呕吐---木邪犯胃
邪犯少阳
和解攻下---大柴胡汤

发热汗出---炽热内甚
下利---阳明热结旁流
阳明燥结



[注家] 伤寒论译释

[小结] 少阳邪郁兼阳明燥实证治
基本病机：邪入少阳 阳明燥结
病理特征：胆火内郁 阳明热结
临床脉证：往来寒热 胸胁苦满 或心中痞硬 嘿嘿不欲饮食 心烦呕吐 腹满便闭 或热结旁流 脉弦数 舌红苔黄燥
基本治法：和解少阳 攻下热实
基本方药：大柴胡汤

回复上善老师16病例的看法
患者虽然有6年前因不慎腰椎错位遂致右腿肿病史，没有积极治疗，
但是根据你现在提供64岁女性患者脸红胀一年余，右脚肿6余年，舌质暗红、苔滑。脉象 右寸滑、关尺 沉弱。左沉细。
实际上没有一点淤血的症状，因为淤血的其辨证要点是：刺痛,固定不移，紫绀，肿块， 脉细涩 ，甚至出血
后来我认真看了补充说 明。舌苔舌质 有淤，脉象定位肾有淤。那就说明有淤血了，

病例18：
52岁男性患者因忽然言语不利、右侧肢体活动受限而就诊。
患者平素体健、无高血压、心脏病、以及遗传病史。
诱因：患者因体力劳动后（大汗出）随即理发洗头时水凉觉半侧头紧头晕、草草了事回家，遂发病：言语不利、右半侧肢体活动受限。舌体右偏、吞咽障碍、右上肢肌力0、下肢3级。血压：140/98MMHG、心肺（-）。
初步诊断：1、急性脑血管痉挛2、急性脑梗塞、3高血压
治疗： 甘露醇250ML
倍他啶 500ML
川穹嗪 320MG
葛根素 0.4
门冬 20ML
0.9%NS 250ML
能量合剂 1 支
门冬 10ML
胞二磷 0.75
观察治疗 因为患者是中午11点发病，无头痛、头晕、呕吐，对症治疗。脑梗塞在6小时之内溶栓十分必要，也就是6小时之内影像学不显影，而溶栓情况下又可能出现出血。没有生化情况下用肝素存在一定风险性。同时向患者家属交代清楚。1、用药后症状没有好转、2、症状加重3、病情5-7天的进展期限，病情随时会加重。
讨论： 治疗中患者右侧上肢无明显缓解、右下肢好转。左侧下肢出现不自主的震颤。
于主动要其转上级医院治疗。
大家就此病人的发病诱因做出中医诊断、用药、预后。

中医脉症全无:han
就发病诱因而言,因体力劳动后（大汗出）随即理发洗头时水凉发病/,乃汗出时腠理疏松,冷物刺激,风邪夹入,考虑是风邪初中经络之证.具体可参考试用大秦艽汤化裁.
此方以风邪初中经络,口眼斜，舌强不语，手足不能运动等，病程较短，并兼有表证者为辨证要点。

也许是我太心急了。说下愚见：患者诱因是大汗后洗头受凉。因为劳动大汗出——汗出则亡阳——亡阳则气损。（汗出也伤阴）加之受到寒凉的侵袭使气血的运行受到阻滞。
治则：祛风、散寒、温阳补气、活血涤痰、醒脑开窍，分布治疗。
1、祛风散寒 麻黄、桂枝、白芍、川芎、防风，茶尖频频热服使头和四肢微微汗出。
因为患者的血压偏高，平时正常，分析此时不是肝风。头部受凉引起脑血管痉挛植物神经功能紊乱也可以导致短暂性的血压升高。
2、川芎、白芍、桂枝、当归、防风、甘草、独活、麻黄、茯苓、防己、菖蒲、竹沥、黄芪。
期待大家的见解和指正。

病例19：
52岁男性患者因椎间盘膨出压迫坐骨神经而出现：双腿蹲坐时不能蜷曲、行走时双腿酸软无力，伸筋拘挛。行走艰难。无腰痛。
西医 利尿、活血减轻局部水肿治疗效果不是明显。
查 ：患者舌质淡、苔薄白。脉象右寸浮细、（左亦）。余沉细弦。
辩证：肝血虚肾气虚、气虚血瘀
秦韭15、末药10、川芎10、桃仁10、红花10、羌活15、当归15、香附10、牛膝20、地龙12、五灵脂10、甘草6、木瓜30、续断20、丹参20
请大家就此病例辩证、用药说出你的见解。我的用药是否合理，用药利弊、注意什么？
期待中。