1、胸内结构的疾病: ①心脏:AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病 ②非心脏结构: 主动脉:主动脉夹层 肺:肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜:胸膜炎 消化道:食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病 膈肌:膈疝 纵膈:肿瘤 2、胸壁组织:皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病 3、膈下脏器(少见):胃、十二指肠、胰脏、胆囊。 4、功能性疼痛:心神经官能症、X综合征、过度通气。 二、胸痛问诊的重点及意义:部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 (一)疼痛部位提示: l、胸骨后:AP、主动脉夹层、食管疼痛; 2、心前区:AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹 3、胸部侧面:胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛; 4、心尖区(左乳头下):功能性胸痛、脾曲综合征; 冠心病全名叫冠状动脉粥样硬化性心脏病,是中老年人常见的心脏病,其最常见症状为心绞痛。然而,冠心病在中年女子中却较少见,这是因为女性受雌激素保护,血脂比较正常,不易发生动脉粥样硬化,可是,有一些中年妇女,时有心绞痛发作,心电图上也显示有心肌缺血,但冠状动脉造影正常(冠心病冠状动脉造影可显示冠状动脉及其分支有狭窄)。这种情况有人称为“X综合征”。 患X综合征者约占心绞痛病人的9%。这些人常无高血压、高血脂及糖尿病,可有轻度脂代谢紊乱、糖耐量不正常。其心绞痛可有典型发作,舌下含服硝酸甘油制剂仅部分人有效。 多数患者在更年期后可自行缓解。症状明显者应用β受体阻滞剂心得安、倍他乐克等,也可服用冠状动脉扩张剂如硝酸甘油类制剂,钙离子拮抗剂硝苯地平、络活喜等。同时要消除顾虑与恐惧,乐观豁达,避免不良情绪,如伴有失眠、多梦等表现者可适当应用镇静剂,伴缺铁性贫血者可应用铁剂,加服维生素C,矫治缺铁。 (二)放射部位提示: 1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧:AP、AMI、心包炎 2、放射到背部:主动脉夹层 (三)疼痛性质提示: 1、压迫性、压榨性、闷胀感:支持心肌缺血性疼痛 2、刀割样锐痛:支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 3、撕裂样剧痛:主动脉夹层 4、针扎样、电击样:功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹 (四)诱发和缓解因素的提示: 1、心肌缺血性胸痛:常由劳力或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油可缓解; 2、非心肌缺血性胸痛: ①食管痉挛:进冷液体诱发或自发,硝酸甘油缓解 ②胸膜炎、心包炎:呼吸、胸部运动时加重 ③肌肉骨骼神经性胸痛:触摸或运动加重 ④过度通气性胸痛:呼吸过快诱发 ⑤Mallory-Weiss综合征:剧烈呕吐后发作 (五)持续时间提示: 1、瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛; 2、2至10分钟:心绞痛 3、10至30分钟:不稳定心绞痛 4、30分钟或持续数小时:AMI、心包炎、主动脉夹层,带状疱疹,肌骨骼痛; (六)伴随症状的提示: 1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞; 2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌; 3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎; 4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿; 5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病; 6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。 三、体格检查要点: l、生命体征:血压、四肢脉搏、呼吸、体温 2、皮肤:湿冷? 3、颈部:颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 4、胸廓:单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 5、肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音 6、心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音 7、腹部:压痛(剑突下 、胆囊区)? 8、下肢:单侧肿胀? 四、必要的辅助检查: ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-dimer⑤动脉血气⑥大便潜血 ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG 几种致命胸痛 一、不稳定心绞痛: 1、症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压榨感,向颈部下颌左肩左臂放射,持续2-10分钟或更久,硝酸甘油可以缓解: 2、体征:多无明显体征; 3、辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常; 4、处理: ①供氧、开通静脉通道、监护BP、HR、P、R心律、症状变化 ②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林) 二、急性心肌梗死 1、症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐加重的疼痛,向左背左肩左臂放射直至无名指,常伴有出汗恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解; 2;病史:多有反复胸闷胸痛病史; 3、体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音 4、辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变; 三、主动脉夹层: 1、症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部,常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一发作就痛到极点,可有晕厥。 2、病史:多见于40岁以上男性,90%以上有高血压或Marfan综合症。 3、体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休克征象,血压轻度下降或反而增高,颈部异常搏动,新发杂音; 4、辅助检查:UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔; 四、张力性气胸: l、症状:突然发生撕裂或刀割祥胸痛,随深呼吸加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧 2、病史:常有用力或屏气的病史; 3、体征:血压大幅度波动,气促,一侧胸廓饱满气管偏移,叩呈鼓音,呼吸音减 弱或消失; 4、辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊; 五、肺栓塞: l、症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧; 2、病史:多有高凝倾向; 3、体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音;4、辅助检查:胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,约26% 的病人ECG出现SIQⅡTⅢ,血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。 [ 本帖最后由 zhaxi1974 于 2008-2-28 22:13 编辑 ] |
一、胸痛的可能病因: