少阴病脉证治学习体会之一

好长时间没写贴子学习了，因为我觉得底子不行，少阴病和厥阴病很难，甚至看不懂。前半年是闲事多，近来总算是把郝万山的伤寒视频看完了。虽说是他提着我在走，但感觉好多了。观后感，为什么没有他讲的金匮要略呢，好想听他讲课的。
下面开始我的学习体会吧。

少阴病脉证并治

6.1少阴病纲要：
6.1.1少阴病寒化证主要脉证：
第二百八十一条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
本条是少阴病的题纲，少阴的病，脉微细，但欲寐也。
关键是脉微细，我觉得微是小，细也是小的意思。但微也有气血鼓动无力的意思，细是说脉形体细小。
但欲寐也，是说人提不起神，日夜想睡觉。

中医认为，肾是生命的根本，内藏元阴元阳，也就是我说的真阴真阳。人之所以有生机，那是肾的功能好。（总觉得言不达意），白天阴化阳，晚上阳化阴，阳在外，阴之使也，阴在内阳之守也。就是这么个意思吧。

其实这里好像都只说了肾，但手少阴心经，心也是一大重要器官，心为君主之官吗。

第二百八十二条：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

本条在听课时感觉好懂，但到自己分析时，却觉得和讲的不太一样。

欲吐不吐：书上和讲课时都说想吐却无物可吐；我觉得无物可吐是不是有点不太合适，欲吐不吐，我觉得字面意思当是想吐没吐出来，至于是不是胃内有物，那不是一定的。难道说少阴病的病人胃里就一直没东西吗，不可能，虽说吃的不多，也不能说是无物可吐吧。
欲吐是寒邪上逆犯胃，但吐不出来，我觉得是暂时的或是短暂的。

心烦：这个词在桂枝甘草汤那节就知道的。桂枝善通心阳，所以用桂枝甘草汤以治疗心阳虚的情况。学到现在我还是觉得桂枝汤发汗力量并不强，真的。其主要在于服药后，加服一碗热稀粥以强药力。

但欲寐，是体内真阳真阴都虚的结果，阴阳不能互化，且本身阴阳都虚。

五六日自利而渴者，属少阴也。定性为肾有问题。少阴肾为水火之脏，肾水之寒以滋肝木，以制约心火；肾火之热以温化各脏腑（书是说温化脾，我还觉得以温化膀胱）。自利是说明肾火不能温化膀胱以行水化气，渴是说明上面心火虚胜以引水自救。（感觉还是言不达意，心中能明了，但一写出来字面意思就不一样了）
自利而渴为少阴，自利不渴为太阴。
第277条：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。

虚故引水自救，是说前面渴的原因；小便色白，是说自利。
少阴病形悉具，是说少阴病是自利而渴的特点。

小便色白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。字面意思很清楚，不用多说。下焦虚有寒，是说肾阳虚不能温化膀胱之水。

这条就这样吧。少阴病，有自利而渴，有欲吐不吐，心烦，但欲寐的症候的。

第二百八十三条：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。

关键是第一句的解说，脉阴阳俱紧，我们能想桂枝汤是浮缓有汗，麻黄汤等是俱紧无汗，按道理来说阴阳都紧的情况下是不应该有汗出的，这个意思不知道能体会到吗，如果一个国 家因外敌入侵边境，当然是全国上下一直对外的，汗就像是国 家的子 民一样，这个时时候如果大批的民 众出逃那会是什么情况呢，亡阳也。以前我们看电视上一个人临终时手上拿的东西掉地上了，就意味着完了。
其实脉阴阳俱紧还是浮缓都是自然现象，眼睛受虫子或其它东西的时候也是一样的，紧闭双眼呗；一个人手或受冲击的时候总是内收的。这不是自然现象吗。
医圣说这种情况是亡阳也，属少阴，意思就是人体的根本有了问题的。

法当咽痛而复吐利。书上说因为少阴之脉循喉咙，虚阳循经上越，郁于咽嗌，则咽痛，阴盛于内，中阳不守，则上吐下利。

我见的少，有肾病的病人会不会有咽部的情况，不知道有没有。

有时候真想不通，医圣的用词太精确了。我觉得比那些大词人什么的有过之而无不及。
看来一个人还真的多学学文学功底，不然肚子里再有东西，倒不出来，还不白搭吗。



6.1.2少阴病治禁：
第二百八十五条：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

这条没什么说的吧，病为在里，不能用汗法。发汗则亡阳更甚，以至危症，汗出不止，这里的汗不是热汗，当是冷汗，或汗出如油（这是临终的一种情况）

第二百八十六条：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

再次说明不可发汗，也不可攻下。发汗，则亡阳，汗出不止；攻下则亡阴，下利不止。

上面的小结就是少阴之为病，脉微细，但欲寐也。自利而渴是少阴，不可发汗，不可攻下。

6.2少阴病本证
6.2.1少阴寒化证
少阴肾为水火之脏，就有水火两性，好像光的波离二相一样，光波即是波又是离子，学物理的都知道（我引到这里也没意思，偶尔想到的）。
所以少阴病就有寒化证和热化证两大类。

6.2.1.1四逆汤证
第三百二十三条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

前面说了，少阴病，脉微细，但这里说脉沉，没说微细，为什么呢。
我觉得脉沉是主里；脉微细也是主里。脉微细肯定是沉脉，但沉脉不一定是脉微细。也就是说脉沉是脉微细的初起情况。

急温之，医圣这里用了个急。很明显病情已经很厉害了。少阴寒化用温法，热化用清法；热者寒之，寒者热之。

宜四逆汤。在医圣的书里，一般都是什么什么方主之，但这里却说宜四逆汤，细细体会这个意思吧。

四逆汤方：甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强在可大附子一枚，干姜三两。

四逆汤的药是：炙甘草二两，干姜一两半，附子生用一枚。
郝万山教授总结了，说在伤寒论里关于附子的用法，只要有干姜在，都用的是生附子，没有干姜在，都用的是炮附子。
用炮附子是温阳，而生附子是破阴回阳（大意是这样的）。但有一个方子例外，就是后面的乌梅丸例外，因其是丸药。
关于这个四逆汤我有好多想说的：
方名：其取方名真豪气，真自信。
四逆汤，四逆散，茯苓四逆汤，通脉四逆汤，当归四逆汤，
这几个方子虽然都有四逆，但根本不是一回事。四逆汤和通脉四逆汤同样的药，但药量不同，就起了两个方名，再加上白通汤，白通加猪胆汁汤方（把炙甘草换成了葱白）。没什么区别，就占了四个方名，多可惜呀。

伤寒论398条，112方，这是非常有名的，就这几个药弄过来占了四个名额。这还不算完，这三个药互相组合的方子还有：甘草干姜汤，干姜附子汤，甘草附子汤（除了甘草和附子，还有桂枝四两，白术二两；严格来说不算，但方名算吧）。

这三个加上上面四个就七个了。112方还剩几个呀。

别的如：芍药甘草汤，芍药甘草附子汤，两个也基本一样。
桂枝汤类方更多：桂枝汤，桂枝加葛根汤，桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加附子汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。葛根汤是桂枝加葛根汤再加麻黄罢了。桂麻各半汤，桂二麻一汤，桂二越婢一汤；桂枝甘草汤，桂枝加桂汤；小建中汤，桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤（这三个是一组）。

五苓散是：猪苓，茯苓，泽泻，加桂枝和白术，猪苓汤是：猪苓，茯苓，泽泻，加滑石和阿胶。
真武汤是：茯苓，芍药，生姜，白术，附子（苓芍姜术附），附子汤是（苓芍参术附）茯苓，芍药，人参，白术，附子。
还有茯苓甘草汤（应叫苓桂甘姜汤），苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，茯苓四逆汤（上面提到了，这个算多余的）

这小算一下也有几十个方子了吧。随便换个药，就另起方名，多可惜呀，112个方各就占了那么多差不多一样的方子。

另一个想法就是说医圣的自信，他怎么就那么肯定的说真武汤，四逆汤，大青龙，小青龙，白虎汤，十枣汤等等。这些方药没什么奇特之处，但方名是如雷贯耳的。医圣怕记不住方名，起个响亮的名字也行。一般略懂中医的，有时候不知道方药，但这些方名是肯定知道的。

我觉得从医圣之后，没有医生敢这样用药，敢这样起方名的。

其实说回来，如果心里没有定性，或是悟不透，没有敢这样来应用的。反过来又说明了医圣对医理的透彻。

算了，不说我对医圣如何崇拜了，还是好好研习吧。

第三百二十四条：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中寒，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。


其实本条应是这样的：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中寒，不可下也，当吐之，宜瓜蒂散（咱没有医圣的本事，只敢说宜，不敢说主之，这是郝万山教授说的）；少阴病，若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

少阴病，当说是像少阴病而不是少阴病，因其手足寒，有四逆的情况，所以说少阴病。

书上说是胸上有寒饮与胸中有实邪的辩证。有寒饮者当用四逆汤，有实邪的用瓜蒂散。
饮食入口则吐，这是初次；因其胸中有实邪，上下不能，所以入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。这是后续情况。必须要再兼脉像是弦迟，弦主实，迟主里。
少阴病，胸中有寒饮的，干呕。这里的少阴病是我加的，和前面区别，我觉得如何说都不合适。再看一下前面的十枣汤的条文吧。

152条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻下。其人执执（字下应有水）汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

这两条，我看似没什么区别，一个用四逆汤，一个用十枣汤。为什么。

我忽然想到这两条本质的区别没说出来，一个是少阴病，一个不是少阴病，虽症状相似，但脉像是不一样的。用四逆汤的一定是微细，而用十枣汤的则没有脉微细的特点。这两者脉像都应有沉，因为都是实邪，不可能不沉弦，但用四逆汤的更多是微细。这样说我觉得比较合适。
至于十枣汤里的下利，呕逆，本条也应该有或兼有。心下痞硬，引胁下痛本条也应有，干呕，已经说了，短气，少阴本身肾有问题，肾主纳气，气不归根，短气也应该有或兼有，汗出不恶寒，这个不一样，少阴病，当是汗出还恶寒的。

想想桂枝加附子汤和桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤条文。
20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。


我在十枣汤的条文下没有发现有注家与本条相联系。不知何故。有成无忌，有柯韵伯，都没说到与本条四逆汤的区别。

所以我以前老说，医圣名气太大了，所有的后世医家都想着办法对医圣的条文能自圆其说而已。

6.2.1.2通脉四逆汤
第三百一十七条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

郝万山说：少阴寒化症里有：
寒胜伤阳证：说少阴证也行，但其不是真阳的虚少，而是外寒实在太强大，举例，如雪堋把人埋了一样。
寒胜戴阳证：本条所说就是这样。
寒胜格阳证：其实我觉得寒胜格阳和寒胜戴阳差不多。但寒胜格阳好像又比寒胜戴阳更重一点。
寒湿身痛证：后面的附子汤（苓芍参术附）
寒湿水泛证：真武汤。
好像是这五类。

少阴病，下利清谷，时寒外热，手足厥逆，脉微欲绝。我觉得这才是少阴病重症时的特点，或说是正儿八经的少阴病。
下利清谷，就是下面拉的是完谷不化的东西，真阳衰微。
手足厥逆，还是真阳衰微，但要与四逆散证等的相辨别，四逆散没有脉微细，没有脉微欲绝，
身反不恶寒，其人面色赤，按前面一派寒像，里应是恶寒的，反而不恶寒，其人面色赤，这是阴胜戴证，里阴胜，把仅剩的一点阳气给逼到头上去了，头乃诸阳之会，这是阳气最后的阵地了。
或腹痛，或咽痛，都是肾经所过部位：

肾足少阴之脉：起于小指之下，斜走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱。其直者：从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙,挟舌本。

其支者：从肺出，络心，注胸中。

利止脉不出者，更上重症。

医圣用通脉四逆汤治疗。

通脉四逆汤方：
甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），干姜三两（强人可四两）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，其脉即现者愈。面色赤者加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两，病皆与方相应者，乃服之。

回想下前面的四逆汤：炙甘草二两，干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。这里对干姜和附子基本是两倍的用量，后面还有加减方。

郝万山总结说，伤寒论是共有七个方子后面有加减方。

小青龙，小柴胡，通脉四逆汤，四逆散，真武汤，理中汤，枳实栀子豉汤。

其实通过这七个方子的加减应用，更能体会医圣的用药心得的。
面色赤，加葱九根；腹中痛，去葱加芍药二两，（还要把葱去了）；呕者，加生姜二两（按前面去葱的意思这里有葱和芍药吗，我觉得有葱和芍药）；咽痛者，去芍药，加桔梗一两（我觉得有葱）；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两，（有葱和芍药吗，我觉得有；没有生姜）

有人这样看吗，说说加减方药的组成吧。

医案：
徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖没启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急以承气与服。喻（怕是别字，应为余）诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰，是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎？夫天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗，热退而安。（古今医案按）

按，此案也是外假热而内真寒，过水似属热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。抓住了这两点，就不被异常大躁，门牖没启，辗转不快，更求入井等假热现象所迷，从而得出真寒假热的正确诊断，于是力排众议，毅然抽以大剂回阳救药（这个字怕是多余的）逆方药，并采用热药冷服的给药方法，终于取得预期疗效，对于寒热真假辨证，极有启发帮助。

有几个地方要说说：
伤寒六七日，与医圣说的六七日或几日一样吗？我觉得这是概说，而医圣的有待考证，或许也是概说。因为郝万山说过这么一段话的。

一医以承气与服。有错吗，是真有错，但这与阳明实躁区别在哪里。再加上后面的脉洪大无伦，重按无力。这里没有说到脉微细，而是这样的，一医用药是否有错，错肯定是有，但如果让我或你用，你用什么，我觉得首先想到的肯定是承气类的躁狂症。

此证顷刻一身大汗，不可救矣。是说阴阳离绝之相的大汗。

其用药如此（不抄了），为什么没加猪胆汁之类的呢，但其是冷服的，热药凉服。服药之后，阳微之状始著。这个时候病像和病体才是一致。


古今医案按：http://www.39yst.com/20120603/95548.shtml

这本书是清朝时写的，为什么该方就有效呢。历经一千五百年左右的方子竟能有效。这是最大的问题。现在我们会不会遇见，（我觉得应该会见到的），敢不敢用？

这个病人没了，会不会有医闹？如果是现在肯定会有医闹的，医生肯定是一无所有了。

唉！

写完了，刚才脑子里的一个问题还没写出来，就加这里吧，原贴子里没有的。

苓桂甘姜汤（茯苓甘草汤），苓桂甘枣汤，苓桂甘术汤（苓桂术甘汤），就因姜，枣，术的区别，就立了三个方名吗？
五苓散和猪苓汤的区别：五苓散是猪苓，茯苓，泽泻，桂枝和白术；猪苓汤是：猪苓，茯苓，泽泻，滑石和阿胶。区别如此之大吗？

类似的方子还有好多。我先写这些吧。

都说合方治疑难，还说是伤寒论里教我们的，有桂麻各半汤，有桂二麻一汤，有桂二越婢一汤，有当归四逆加吴茱萸生姜汤等等。
但为什么没人看伤寒论里还有最简单的药来治病的呢：如甘草汤：就一个生甘草。如桔梗汤：就甘草和桔梗两味药。其余的简单的药搭配来治疗的后世之人怎么没学到呢。

后世之人没人敢自信的定方名为什么什么方，如真武汤等。

为什么后世之人不能和医圣相提关论呢，因为医圣的书是方书之祖呀。其用药简练呀。理、法、方、药。不能不说是前无古人，后无来者。

还有就是不能跳出医圣画的圈，虽说代有名医出，但能把伤寒论学好，就已经可以是一代名医了。如果能跳出这个圈，就能和他相提并论了，如后世的温病学。但温病学也仅是温病学，其成就还远远不能和伤寒论来比。

现在一个方子一个医生都有可能吃一辈子，医圣怎么就能总结这么多的经典名方呢。难道他所写的条文都是他见过的。要知道实际和理论是两回事，实际出理论，理论指导实际；他一个人总结这么多的理论，在后世应用还非常有效，那他如果不是见过并大量的应用再加以提练成伤寒杂病论的话，怎么会有效呢，但如果说他真见过比我想想的还要多的病例来加以提练的病人，我感觉又实在是不可能的。一个人怎么可能见过如此之多的病例呢。在当时他又没有华佗有名的。

想不通。

还是那句话，我学伤寒论，基本没学懂，尤其是具体条文。

“五六日自利而渴者，属少阴也。------小便色白，是说自利”。
本段我怎么觉得你的理解：自利，是指小便？
色白，指小便；自利，指大便，这是两个症状。
所以郝老从肾脾关系解释，你从肾膀胱解释？

仲景方，我的意见，绝大多数是仲景以前的方剂，仲景自己的方剂，可能比较少？
一百多个方子，都使用过是很容易的事。关键是把一百多方子，不是简单地对“病”，对“症‘，来分类介绍。而是按照六大类，或者叫做六类病，太阳病、阳明病---，包括结胸病等等，先辨病，后辩证，然后施治。形成一个疾病系统与证候系统、治法系统、方剂系统，形成这样既有空间架构，又有时间轴线，既有正邪进退，又有表里出入、寒热转化、气血演变---这样立体动态的系统，则是仲景的贡献。一个是病下分证，一个证的相互关系，一个是证的动态演变。不像以前那样，只是在方剂的前面，标明治疗某某病、某某症状，而且还秘而不传。我认为这是仲景最大的贡献。所以仲景的书虽然叫做”伤寒杂病论“，其实主要是”方论“，不是从病的角度，而是从方的角度来论的。至于把这些方剂叫做仲景方，只是出于仲景书，多数、绝大多数不是仲景原创？

少阴三焦三焦胆。可概括五脏六腑，只接关连人体内的血液循环及水液代谢。

谢谢学习了

我也好想找到郝万山讲的《金贵要略》，遗憾的是找不到！

你的发言很精彩！

首先顶一下你，

我感觉又实在是不可能的。一个人怎么可能见过如此之多的病例呢。在当时他又没有华佗有名的。


仲景也估计是一个了不起的经方传承者。

当然这是个人胡乱猜测，很多东西可以去考证的。

以蓝经方 发表于 2015-8-31 13:55
我感觉又实在是不可能的。一个人怎么可能见过如此之多的病例呢。在当时他又没有华佗有名的。

细读伤寒序文可能有发现