学用中药---1；目干涩

问题的提起：
三年来，我使用中药汤剂或散剂，逐渐增多，今年前半年平均每天也不到两个处方，约占每月进药总金额的不足1/20。
原因有三：一是，绝大多数病例使用西药可以应付；二是，其间有必要使用汤剂者，不少人苦于不便和难喝，不愿意用；三是，我对自己使用中药不自信，没有西药顺手，不大愿意用。

三年来，我使用西药是中药的20倍，而学习西药几乎限于看看说明书而已。与此相反，使用中药不足西药的1/20，但是全年平均实际学习时间，大约每天5小时。可见我对自己的中药使用是何等的不自信，也因此而发愤读书！

三年来，学习内容大抵基础理论多，方剂中药少。准备开始转向中药实际使用问题方面，首先侧重辨证论治用药问题。

为了加强临床辨证论治的慎重态度，克服理论学习与临床实践脱节的问题，开始对自己有限的处方用药，有选择地结合症状与证候加以事后分析，同步整理出来，切盼得到大家的批评与指导，也借以引起初学者的兴趣。
准备按每周一个病例的计划，坚持两年，通过这种形式，看一下是不是真正能够提高我在临床上使用中药的实际水平。

我到网上来，主要目的是学习，交流，而不是什么经验介绍。所以病例的选择标准，尚不肯定，唯一能够肯定的是其真实性。
不使用标准的病例介绍，使用习惯了的“交谈”的形式，内容可以较为灵活。
愿意就所有相关问题引起讨论，不同的观点，尤其是相反的意见，更是我所企盼的，先谢谢各位啦！

目干涩
张**，女，64岁，邻村人。
前几天，以眼干涩，不想睁眼为主诉来诊。我翻看了眼皮，睑结膜轻度充血，其它无异常。给予：头孢拉定胶囊0.75，tid；左氧氟沙星胶囊0.2，tid；珍珠明目眼药水。三日量。
昨天上午来复诊，说好些了。我才按中医程序问诊，刚说到口干喜饮，多年如此。我嘱其，今天上午8点来查血糖。

15.8.1日上午。
空腹血糖4.8，血压、心率正常。
望：待诊时坐在那里，闭着眼，偶尔睁开看一下。看病时，睁眼稍小于常人，也基本正常。形体稍瘦，气色稍晦滞。舌暗，苔薄黄腻。咽部暗红++。
问：眼干涩，早已有之，今春开始明显了，吃过少量西药，六剂中药，无效，就搁置下来，近日加重。 眼干涩，不想睁眼，晨起、晚上区别不大。
口干喜饮，饮不解渴，比常人喝水明显多，一般喝温水，凉点也行。睡眠素差；食欲、大便正常；小便喝水多则尿得多。
没有特殊疾病史。大约30年前，开始手抖（诊脉时并不明显），经过简单的治疗，无效，没有再治。多年来，日夜手心发热，夜间明显，足不热，现在暑夏夜间也需盖住下身。多年来精神气力不振，但可以从事日常家务和一般的劳动。
脉：左关尺稍细数，力不足。

定位：目为肝窍，属肝；久病肝阴虚，及肾。
定性：眼干涩，津亏；不欲睁，气虚；口干喜饮，虚热；手抖，虚风。
阴虚素质，阴虚及气，又逢暑热伤津气，气阴两虚。兼咽部瘀热。
处方：菊花15，薄荷6，生地20，赤芍20，丹参20，山萸肉15，
杞子15，女贞子15，柴胡6，陈皮6克。 三剂三煎日两服。

思路：证属阴虚虚热无疑，不欲睁眼，气虚。但是，补脾气药，与口干喜饮，咽红苔薄黄腻显然不宜。是否加入少量柴胡、薄荷可以促进清气上升？没经验，猜测。 菊花、薄荷，清疏虚热。生地、赤芍、丹参，养阴清热。山萸、杞子、女贞，补肝肾阴。柴胡、薄荷升清，陈皮防止阴药碍胃。

事后分析：
查书：《症状》：
580-上胞下垂：常见三证：脾气下陷、风邪入络、气滞血瘀。
589-目干涩：是指两目干燥少津，滞涩不爽，易感疲劳而言。常见证候：阴血亏虚（四物加五子汤）、燥热伤津。
附有：《审视瑤函-白痛》：“白涩症，不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩，气分伏隐，脾肺湿热。”

本例，规范名词应该叫：目干涩，不是上胞下垂。常有说目干涩者，但待诊时闭目以待，就诊时须用力睁眼者，少见。可见不是不能睁，而是眼疲劳不欲睁。本例，没有血虚见证，只能叫阴虚目干涩。
口干喜饮，本认为是阴虚虚热症状。但是，非但不是常见的阴虚虚热，舌红少苔的舌象，反而是舌质暗红，全舌满布的薄黄苔，而且没有明显的燥象？这应该和咽部明显的暗红偏紫的“咽炎”有关！并不是阴虚津亏的饮水自救，而是《审视瑤函》所说的“脾肺湿热”？因咽部瘀热“伏隐”，饮水可以稍减不适，但既是湿热，水多反助湿热，饮不解渴也是“血瘀”之象，津液受阻而咽部失润的表现。这就可以解释，舌暗苔薄黄而并不干燥的问题。初诊，西药抗菌稍效，也可以解释为与“湿热”有关？

修正辩证：目干涩--肝阴虚，咽炎--肺经湿热伏隐。
肝阴虚，无疑。肾阴虚，无下焦和肾经见证，不确切？久病而没有脾胃见证，不能说脾肺，只能说肺经（咽部）有湿热“伏隐”。《审视瑤函》的“伏隐”，当指以“不肿不红”为特征，因为不红不肿，所以只能说“伏隐”，表面看不见的意思？而本例，是有苔为证，并非纯粹的“伏隐”。所说的“气分伏隐”，是否也可以解释为眼疲劳不想睁，是湿热影响“气分”，气机运行问题，而不是类似于“肌无力”的真虚？
这样一来，阴虚虚热，兼气虚，修改成兼有湿热，湿热尽管属于伏隐气分，但毕竟属邪实，实证。肝阴虚为本，肺经湿热伏隐为标，本虚标实。本虚难以骤补，标实就成为当前的突出矛盾了。而阴虚湿热证，理论上也是比较难缠的证候，养阴易于助湿，祛湿容易伤阴。
同时，原来判断的阴虚及气，阴虚导致气虚，来解释不想睁眼问题，变成了湿热“伏隐”“气分”，表现出“湿邪”常见的“重着”“粘滞”“缠绵”的征象？这样一来，原来理解的暑夏伏天，汗出伤及气津，导致目干涩加重，变成了，湿热伏隐，与暑湿季节相合，而症状加重啦？
治法上，祛邪治湿热为先，滋阴顾本为辅，兼顾“伏隐”的特点，流通气机血流，注意以不碍胃气为要。
开始想以瘀滞二字，代替“伏隐”，终觉不妥。

列宁说过：理论是灰色的；我补一句：经验是狭隘的。
初次尝试这种形式，对该例的辨证论治，请大家各抒己见，批评指导！

感谢分享！学习方法很新颖、但国人对老祖宗留下的东西都在试着更改以至西化，甚至用法律的手段来来消毁它。建议从传统的。无西医那怕一顶点。学习中医药将来成为纯中医学者！

问题：
《中医各家学说》一书，有清代顾锡《银海指南》一段话：“故本乎天者，天之气也；本乎地者，地之气也。人身之气亦应之，阳气有余，为目赤臃肿；阴气有余，为隐涩羞明。中气不足，为眼皮宽纵，凝而不行，为脾生瘿核。实者破之，虚者补之，滞者行之，郁者达之，寒者温之，热者凉之，不和者调之疏之。”
《各家》解释说：“说明诸种气病，即指各种不同邪气之为病。如所谓阳气有余，即为阳热邪气，阴气有余，即为阴寒邪气。凡属病邪之气，均应作如此理解，惟言不足之气，便属人身正气了，因人身正气，只有不足，并无有余”。
顾锡以阳气有余，比类于天气，久旱无雨，天气炎热；阴气有余，比类于地气，连日阴雨，阴晦不明。
按顾锡的辩证标准，隐涩羞明，与本例相符，说是指“阴寒邪气”，是定性属寒？常见一般眼病，即使热证初起“目赤臃肿”，也是畏光怕风的？但毕竟是“红肿”为阳热见证。如果按地气有余、阴寒邪气辩证，则相应的治法是温法、燥法啦？
从虚说，好理解，虽然不红不肿，久病不愈，但舌脉、手心热、口干喜饮，不支持虚寒的判断。脾胃虚寒，可以见黄腻苔，但本例显然不是这种情况。
问题的复杂性，还在于整体和局部，有的同一，有的相反？下诊，可以试问眼局部是喜温还是喜凉？
从来没有看过眼科方面的书。顾锡著述，必有所本，是理解有误，还是眼科自有其特殊辩证方法？

“阴气有余”，或可解释为“阴火”，东垣所谓元气下陷，阴火上乘的虚火？与阳气有余的实火相对？

《各家》一书中，在评述傅仁宇《审视瑤函》一段文字时，指出：“往往眼病于火，乃由于足下之寒者，若以凉药泻之，则寒愈不得散，而眼之火亦不能退，惟有以辛温之法去其寒，眼中之火即消矣。亦有眼病于寒，乃由于脏腑之虚者，若以辛温散之，则益虚其所虚，而眼中之寒亦不得解，惟有以甘温之法补其虚，眼中之寒斯解矣。此治病之所不得不求其本也。故“目病非热不发，非寒不止”之说，不可以概论，就热证而言之可耳”。

** “眼病于寒”，脏腑之虚，是内外有同有异，本虚标寒；“眼病于火”，足下有寒，是上下相反，上热下寒。本段评述，不仅限于治眼病，应该作为中医论治所有部位疾病，尤其是整体与局部的关系，有不一致甚至相反的情况下，“治病求本”的体现。
结合本例，不是常见的四心、五心烦热，而是仅见于手心，而且正当暑夏，夜间也须将下肢被覆，可见虽不是明显的下寒，至少不是下热。

非常好的学习方法，顶，楼主继续

15.8.6，二诊：补问：30年前曾患肝炎（无黄疸）9年，据说已经治愈，后来没有检查过。 自己用生黄瓜切片贴于眼皮，感觉凉爽舒服些，被别人戏称为“美容”，可见局部喜凉怕热。

眼干涩好转，不干涩则愿意睁眼。看来干涩是因，不想睁眼是果。
口干喜饮依旧，夜间也多次喝凉开水。嘱其少量饮水缓解干渴，不要多喝。
脉：六脉细数，左尺沉。舌：紫，苔少微黄。咽：色稍转红。
至此，肝阴虚热证，可以明确。一诊苔薄黄腻，与暑湿有关，可疑兼湿热是多虑了。睡眠素差。食欲正常，可胜阴药。
生地20，赤芍20，丹参20，沙参15，元参20，
杞子15，五味子10，菊花10，陈皮10克。 三剂三煎混匀日两服。

事后分析：
上诊苔黄薄腻，曾顾虑阴药嫌多，药后苔反变少？上诊脉数不明显，仅左关尺细；本次脉数明显，六脉均细。舌象稍转红，苔少微黄，脉细数，是明显的阴虚虚热见证。这种转变，是单纯药物因素吗？

再读《症状》：目干涩：
阴血亏虚目干涩：主要病因，一是读书用目太过，久视伤血；二是嗜酒恣欲，阴精亏损；三是悲哀哭泣，久而耗液；四是忧思伤脾，生化之源不足。以目干少津，滞涩不爽，视物疲劳为辩证要点，兼见咽干舌燥，失眠多梦，脉细数。治宜养血活血，滋补肝肾。方选四物五子丸。

本例未细问病因，但辩证要点基本具备，纯用养阴，或许能缓解症状，不用养血活血，是因为没有血虚见证。但是有血虚血瘀病机，养血活血必不可少，这与本例，外观印象气色晦滞，不是热象，而是瘀滞之象符合。下诊考虑养血活血问题。

四物五子丸方，未查到。猜想是，四物汤加五子，哪五子？
《蒲辅周医疗经验》：九子地黄丸：六味丸+五味子、杞子、沙苑子、决明子、青葙子、茺蔚子、菟丝子、覆盆子、车前子。
应该是这九子之五吧？

秦伯未《临证备要》目干涩条，只有两句话：
劳神、失眠和阅读书报较久，即觉两目干涩，眼皮沉重，闭目静养稍愈。多属血虚阴亏，宜结合主证滋养肝肾，常用药如生地、石斛、菊花、杞子。

未悟道 发表于 2015-8-6 18:38
15.8.6，二诊：补问：30年前曾患肝炎（无黄疸）9年，据说已经治愈，后来没有检查过。 自己用生黄瓜切片 ...

我这段时间是很少发贴子，或许自己很忙，或许是抽不出时间，但一想到我的三年之期，就不由的后背冒汗。

看你的这个贴子，说说我的看法。

病人是女，64岁，不知生过孩子没有？我总以为生过孩子的女人就和出了芽的蒜一样，身体本质是阴虚的。

这点你也应该知道的比我多。还有就是体胖吗？

眼干，指向肝，没问题。这里，都知道，见肝之病，知肝传脾，也都知道。

再说到其口干喜饮，我首先想到的是小柴胡汤。

口苦咽干，默默不欲饮食，往来寒热，心烦喜呕等等，小柴胡的用药是：柴黄半生参草枣，（二半四三枣十二）和我原来的稍不一样，又看了一次，感觉这样好记一些。

柴胡半斤，半夏半升，黄芩三两，生姜三两，党参三两，炙甘草三两，大枣十二个。


后来你说到她手心热，但足心不热的这种情况。

我想到了交泰丸，肉桂和黄连，一比六，还是六比一，（我都是记忆来写的或有出入，不要见怪）。
其适应症就是上热下寒的情况的。

在你的方子里，我看到了六味地黄丸的影子，但又不像。一地二山泽茯丹。我没有看到泽泻，山药和茯苓。

或许你不是按六味地黄汤的底子想的，或许你觉得这三个药不重要。
其后加了菊花，杞子，女贞子，柴胡和陈皮，还有赤芍和丹参。

通过这些年的学习，我越来越发现有一个药非常重要：茯苓。

这个心情我只能给你说，别人看不看到无所谓，或是体会不到。

现在的节气是三伏天，也就是大暑已过。虽说天气很热，但其湿度是很大的。家里有空调的可见注意一下，为什么排水口会有那么多的水流出来。

所以现在大自然主要就是暑热湿（暑湿或热湿）。

我一直倾向这几个药，党参，茯苓，白术，炙甘草（其实就是四君子汤）再或加他药。

在疏肝方面，我还是倾向于小柴胡：柴胡，黄芩，半夏，生姜，党参，炙甘草，大枣。其实小柴胡里面的半夏，生姜就是对体内中焦湿邪的。柴胡，黄芩清其郁热。

按你的用药里面是否还应该加决明子之类的呢，你后面提到了九子地黄丸。

病人舌咽部，暗红偏紫，这是热的表现。但这个热是怎么来的呢。

我觉得这是阴热，或是虚热，其和实热方向是相反的。

我举个例子：以前收麦子和现在不一样，麦秸碾完以后堆成堆，如果一下过雨后，把手申到里面是非常非常热的。如果觉得热是不是要用水，但如果用了水以后，稍凉一会，就又开始生热。（你文中也提到了水多反助湿热和我这意思是一样的）

我觉得这个里的暗红偏紫有的一比。

而阴虚湿热证，理论上也是比较难缠的证候，养阴易于助湿，祛湿容易伤阴。（这是你的原话）

既然有这个顾虑，那祛湿的方法有很多呀，如茯苓泽泻的淡渗利湿，霍香正气的辛温燥湿等等。

关于各种顾虑，我的想法就是，能考虑清楚其条理最好；但如果即怕这又怕那的，不就没办法下手了吗，这时，你觉得那个重，就先对那个，用药之后，注意观察，是不是按你想的方面变化。兵法上说的好：引蛇出洞。你用药之后，其病情自会发生变化。这个时候再步步为营，稳中求胜。

我啥也不懂就是瞎说说，你也就随便看看就是了。

lrl0701 发表于 2015-8-6 19:54
我这段时间是很少发贴子，或许自己很忙，或许是抽不出时间，但一想到我的三年之期，就不由的后背冒汗。 ...

1，病人偏瘦，生过孩子。
2，本来计划，搞方老和陆老的辨证论治模型，结果着手后，发现没有想象的那么简单。一直牵肠挂肚的模型问题，拿不出自己的东西，是瞎搞，不如不搞，要拿出自己的理论模型，临床不扎实，是纸上谈兵。所以，竟然很不情愿的先放下啦。否则，是无源之水无本之木啦。
这段时间，重新看了一遍《中医各家学说》、《中国医学史》。发现，历史上的理论太杂乱了。例如，刘完素的六气化火论，石寿棠的六气化燥论。石寿棠，竟然以燥湿二字为主，来表述病因病理，也说得头头是道，而且临床实践上确实有一套。
3，我是想说，我结合具体病例的引证，主要是借以记忆一些东西为主。你看，费了半天劲，还是回到阴虚虚热上来啦吗。
所以，我的帖子，不敢以病例介绍为题。后面可能介绍的是失误多于成功吧。主要想从今天开始，借着具体病人，系统整理每个单一症状的辨证论治资料，也借以整理相关的规律性的东西。从每一个具体症状为基础，自下而上地学习的思路。
4，今天，仍然感触于西医的日新月异，痛感，中医没有一个理论评判标准，如何能理想地进步呢？甚至时不时地想起来，使用西医现有知识体系，把中医“寄生”到西医体系上，你发展到哪里，我就长在你的身上，---？可惜，自己的中医实在是一塌糊涂，连中医也没理出个头绪，拿不出比较理想的临床效果，何谈其余？？？

未悟道 发表于 2015-8-7 22:17
1，病人偏瘦，生过孩子。
2，本来计划，搞方老和陆老的辨证论治模型，结果着手后，发现没有想象的那么简 ...

对于中医各家学说我也多看了几遍。

我的感觉一直是横看成岭侧成峰的态度。

大家都说的一套一套的，临床实践好像也不错。但我想与当时的环境和人体（应该说是大的自然环境和社会环境有直接关系的）。

我现在的学习心得就是人体内的湿邪最不好除，湿有内湿外湿，内湿为津液所化，没有不行，多了还不行，湿多与风、暑（热），寒相合。所以有风湿，寒湿（风湿和寒湿也容易相合），暑湿之分。

明天就要立秋了，今天晚上蛐蛐就开始叫了（或许是我才注意到），节气很准的，立了秋就有早上和中午之分了，早晚凉，中午热。

所以我对茯苓之类的药在我心里非常非常重要的。

在中医方面，不管各家长短，我觉得最根本的或是最本质是相通的。不管他们自己标新立异的学说（成就了自己）自成一派，但他们的内心深处对人体疾病的认识是一致的（也有为了强调自己的学说，看似他们说的不同，但其内心还是一样的）。

这个最根本的东西就是对中医理论的理解或对伤寒论的理解（最深的理解）。

我就纳闷，为什么近两千年来，伤寒论的方子现在依然有效。而且十大名方其占四成。我实在是佩服医圣下的苦功和造诣呀。以后的各家学说虽说是中医的开枝散叶，但所有加起来，都不能和伤寒论的成就相提并论的。

医圣活几十年，咱也活几十年，这些都是为什么？

多聊了几句，不必介意。

本来已经写完了，但有想起个事，再写点。

还记得我写的那个治疗五更泄的四神散的贴子吗。

那个老人是自家老人。当时我也是瞎找的方子，自己打成散让他服用。效果很好；我奇怪的是，当时我家那个专家（在大医院的那个（也算是我的老师，我看的是她上学的书，她也按方抓了药，我看了方子的，没什么问题，但就是没效果，不知道怎么回事），我后为觉得是药的问题。

肉豆蔻，这个药，我找了好多家，都是生的，没有煨的，只有同仁堂的有煨的。

我觉得根源还是药的道地和炮制的问题。

老人身体好了后，也没再吃这药了，当时就做了两次，第二次拍了照片上传的基医网的。现在身体挺好。一切正常（算是对用药的反馈吧）。



现在不是三伏天吗，现在冬病夏的思想很潮流，是个医院都开展的如火如荼，我家人也想弄点试试。

她今年10月中药证应该就过了（已经过了两门了），就弄了点贴子和药自己试，感觉没什么反应。

我的感觉还是药的道地和中医的理论根基的问题。俗话说，会看的看门道，不会看的看热闹。人云亦云是不行的。必须自己心里有底，才能以不变应万变的。

不知你开展这项挣钱的项目没有呀。