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本帖最后由 追风 于 2015-6-30 18:43 编辑 2015-6-25 20：00 患者、男、68岁，以“持续性胸闷不适2小时”为主诉入院。病人2小时前无明显诱因出现胸闷不适，无明显疼痛。持续不缓解，就诊于某社区医院，行心电图及心肌酶检查后不除外心肌梗死，为进一步治疗来我院，急诊收入院治疗。病程中患者无头晕、头痛。无发热，无咳嗽及咳痰，无咯血。饮食及睡眠尚可。二便正常。既往高血压病史多年，偶有服用药物，未监测血压。否认糖尿病及冠心病病史，否认肝炎，结核史，无输血史，无明确药物过敏史，无烟酒嗜好。体格检查：T36.0℃ P92次/分 R20次/分 BP130/100mmHg神清语明。自动体位，查体合作，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心率92次/分，心音弱，节律整，腹平坦，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，病理反射未引出。辅助检查：见附件。 这是一例比较典型的ACS（心梗）患者，有兴趣的朋友可以看一下心电图及肌钙蛋白，心肌酶学的变化。还是有比较典型的变化和高峰期。病人在入院第二日晚才出现持续胸痛，给予两次吗啡静推镇痛缓解入睡。今日查房仍胸痛，胸闷，继续给予吗啡镇痛，目前心电图没有明显的动态改变，根据心电图定位考虑广泛前壁梗死，好在没有出现心律失常，血钾目前正常。患者目前非常焦虑，在给予吗啡镇痛镇静的同时给予安定镇静。现保守治疗中，各项生命体征尚平稳。。。（心电图基本都是学生做的，所以有很多不规范的地方，大家凑合看吧，这种患者正常要做18导联。） |
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本帖最后由 追风 于 2015-6-30 21:32 编辑 更新近几天的检查。附带点病程，总体来说目前病人还算稳定。心电图没有大的变化(图做的不咋地），心肌酶，肌钙蛋白已经处于下降的趋势。有兴趣的可以看一下肌钙蛋白I和CK-MB的高峰期和下降期。病程截了两个图，没用U盘拷下来，另外提供一点入院时主要用药，供做参考。有疑问的可以提出。 临床诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能失代偿期 高血压2级（极高危险组） 高脂血症 目前主要处置用药： 低盐低脂饮食 持续中流量吸氧 多功能监护 拜阿司匹灵片 100mg 日1次口服 阿托伐他汀片 20mg 日1次口服、 卡托普利片 25mg 日3次口服 倍他乐克片 12.5mg日3次口服 硝酸异山梨酯片5mg 日3次口服 曲美他嗪片 20mg 日3次口服 低分子肝素钙注射液 5000u 每12小时皮下注射 参芎葡萄糖注射液 100ml 日2次静点 0.9%氯化钠注射液 250ml 注射用肌氨肽苷 17.5mg 日1次静点 10%葡萄糖注射液 250ml 10%氯化钾注射液 5ml 胰岛素注射液 6u 日1次静点（27/6 8：50停） 27/6 8：50 氯吡格雷片 75mg 日1次口服 28/6 10：30 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用阿莫西林克拉维酸钾 1.2 日2次静点 29/6 8：00 5%葡萄糖注射液 500ml 10%氯化钾注射液15ml 胰岛素注射液 6u （双路） 日1次静点 螺内酯片 20mg 日2次口服 临时给予硝酸甘油静点（持续续点，交替应用单硝酸异山梨酯，怕耐药），吗啡间断静推镇痛镇静，安定镇静，开塞露，果导片保持大便通畅等。我个人觉得不足的地方双抗应该在入院时就该应用，并且首次给负荷量，主治医还是因为比较小心，怕联合应用抗凝药出现不良反应。 |
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心静如水f 发表于 2015-7-7 18:24 首剂给予负荷量，并且是嚼碎了服，这个时候不考虑胃粘膜损害的问题了，阿司匹林在这个时候是起到抗血小板聚集的作用，常规剂量其实是起到一个预防的作用（100mg），真正在确定发生了心梗的情况下是要用负荷量的（300mg）。解热镇痛现在一般不用阿司匹林了吧，可代替的药很多，如布洛芬、对乙酰氨基酚等等，主要因为阿司匹林有发生瑞氏综合症的危险。 |
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心静如水f 发表于 2015-7-7 18:24 100-300mg/次都是可以抗血小板聚集的，根据不同的疾病程度选择，这种急性期患者应该马上首次给300mg的负荷量,以求快速达到这个作用，否则给常规量是不能很快在体内达到抗血小板聚集作用的，昨天问了下主任为何不当时给双抗，非得院长来查完后才给，他说心梗的病人急性期主要还是抗凝，抗凝和双抗血小板怕出血，但是后来还是用了，监测凝血没有出现大问题。现在还是医患关系把大家搞得太紧张。这个病人又出现肺部感染了，院内，有点麻烦。 |
飘豆儿 发表于 2015-7-20 15:37 说过回来给你看病程的，转眼都要十点了，病程只跟踪到了4日就丢了，改天看看还能不能从主治医那弄到，或者了解一下后续的情况，因为后来病情相对平稳了也就没再继续关注，转关注做图做出来的下壁梗，要知道你回那个病历还赠送一个，我就好好的跟一下了，至少会马上回答你的问题，鸡蛋里挑骨头也是能挑出来滴，更何况这个骨头本来就存在。抗生素的应用是不合理 ，你说的对的，我不否认，主治医为什么用我不了解，只了解大家都要吃饭，你手下也一样的，是吧。今天通电话时我是说到了好像出现了院内感染，查了下病程，7月2日出现咳嗽，咳痰，听诊左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，无发热，肺CT回报支气管病变，左肺下叶肺炎，双侧胸腔积液，心脏增大请结合临床，主任看过CT让完善的D一二聚体，除外肺栓塞。阿莫西林克拉维酸钾我的记忆中是用了十多天，还给的氨溴索，有效果，如果是当时的预防感染也应该是说不过去吧。有机会问问主治医的心理。你挑的越多我越高兴，说明你恢复了原有的思维，说明我的直觉有时候是对的。  |
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