2015-7-8 16:00 患者、男性、63岁,以“头痛伴右侧肢体无力5天”为主诉入院。病人5天前活动时突然出现头痛,伴右侧肢体无力感,于通化市医院检查诊断左侧脑出血,系统治疗,因病人医保在我市,今日来我院,门诊以“脑出血”收住院。病程中伴咳痰,无意识障碍,无恶心、吐,无抽搐,无胸腹痛,无呼吸困难,饮食差。既往患高血压史多年,未系统治疗。曾患脑梗塞史,无明显后遗症。行阑尾炎手术史多年。否认糖尿病史,否认肝炎、结核史,无输血史,无明确药物过敏史,有长期吸烟、饮酒史。体格检查:T37.4℃ P68次/分 R20次/分 BP181/108mmHg,发育正常,两肺呼吸音粗,肺底闻及少许小水泡音,心律整,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。神经系统检查:神清语明,双瞳孔等大同圆,直径约3.0mm,光反射灵敏,无眼震,颈软,右侧肢体肌力4级,左侧肢体肌力5级,右侧Babiniski征,Chaddock征阳性。辅助检查:头CT:见附件。肺CT提示右肺上叶及下叶慢性炎症,考虑肺结核,双侧胸膜增厚。根据以上资料目前的诊断,用药上有什么不妥的地方(下面有医嘱),请判断预后如何? 4日CT 5日CT 9日CT 10日CT 12日CT 大病历 医嘱大概打的,看看用药上有什么不妥。 补充内容 (2015-7-15 09:35): 这种病人已经发病五天,血压控制在多少好些?用药上还可以选择哪些? |
本帖最后由 安宁 于 2015-7-14 16:23 编辑
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本帖最后由 安宁 于 2015-7-21 00:06 编辑 飘豆儿 发表于 2015-7-20 15:22 刚要回这个,家里人群里聊开了,要是保持出入量平衡的话,应该记个24小时出入量吧,液体量我刚才大致算了下,入院那天少些,离你要求的至少2000多还差很多,第二天以后差不多能达到,但是有部分都是做为降压药的溶媒,进去的比较慢,既然你说的低血容量,那这个液体这么给也发挥不了作用吧,加上利尿脱水剂的应用,虽然用的不多,但是入量肯定就这么点了,饮食不行,尿量啥的我还没看,看看过几天还有没有机会看了,出血后的梗死没有想过会发生在这个患者的身上,一味的控制血压,波动的起伏不定的,我的感觉就是预后不该这个样子,可这方面的经验太少了,印象当中,这些年来这个病历我们聊的时间是最长的一个,打了这么多字都怕你累到,今天过得很充实。谢谢你,亲爱滴豆儿,感谢你的耐心…… 东方这论坛啊太让我纠结了,打了一圈字又变成了乱码,只找回了这么多,我是想问你另一个问题,原本是一个简单的病历,现在汇成一句话,反复发作的TIA,发作时只是一侧肢体麻木,但最近频繁发作,神经系统查体都正常,能否考虑在发作时溶栓,有必要吗?我觉得没必要,你玩过这样的没有。 |
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首先这个患者诊断是明确的,不多赘述,目前这个患者主要问题就是并发症处理问题: 1、感染:这是脑出血患者最常见的并发症,这个患者从体征以及辅助检查均符合,所以在抗生素的选择上可以考虑痰培养+药敏(有条件的话,否则就经验用药吧)。 2、血压血糖的管理:患者既往无糖尿病病史,脑出血后属于应激性血糖升高可能性大,所以只需要监测血糖即可,无特殊治疗;血压的处理一般控制在160-180/90-95mmHg左右为宜,即便是血压再高点,无其他症状不需要强力降压,个人认为硝普钠、乌拉地尔使用值得商榷。 3,水电解质平衡:脑出血后容易出现低钠血症,所以需要控水补钠,因为使用脱水机和利尿剂的问题,更要注意出入平衡,这个患者的主要问题就在这里,患者电解质紊乱,长时间没有达到平衡,说明患者液体量明显不足,因此后期出现肌力进一步下降,以至于出现脑梗死,这个应该就是考虑低血容量引起的分水岭梗死。 4、脱水剂使用问题:一般我们常用的脱水剂是甘露醇,这个在有颅内压升高的时候使用,否则是不用的,不管是脑出血还是脑梗死,而这个患者出血破入脑室,有明显的头痛症状,应该有颅内高压的可能,所以,即便没有腰穿颅内压测试的情况下也是可以使用的,但是一定要注意解决水电解质平衡的问题。 5、其他治疗:注意预防癫痫、褥疮。加强患者肢体功能锻炼,早期康复治疗。 这个患者脑CT提示出血开始吸收,但是肌力却突然下降,其根本原因就是并发症的问题,否则预后应该还可以,现在开始注意纠正并发症也许还能有所恢复。 |
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心静如水f 发表于 2015-7-15 10:17 版主指的硝普钠和乌拉地尔吗?该用的时候还是要用的,硝普钠是从三甲带过来的药,很明显用这些药的目的是控制血压,入院后收缩压180mmHg,已经发病五天了,那个医院离我们这两个小时的路程,血压一直不太理想。后来升到200多,那一晚上把夜班医生折腾的,考虑到氰化物中毒的问题,考虑到硝酸甘油用了再头痛的问题,用了乌拉地尔控制血压,9日血压波动在138~169/91~116mmHg,10日血压波动在170~180/98~112mmHg,到12日我在那天收缩压维持在140~170左右,但是……过几天跟踪一下。 |
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本帖最后由 安宁 于 2015-7-18 14:57 编辑 病人在13日时停用甘露醇及乌拉地尔,血压维持尚可,双肺闻及湿啰音,心率可,血氧88%,感染加重,低渗。神经系统表现暂略。在原用药的基础上加用氟康唑,二羟丙茶碱,18-复合氨基酸,高渗盐静点。这种病人在饮食不好的情况下是否该低盐饮食。这几天的检查如下 。 |
飘豆儿 发表于 2015-7-23 16:34 昨晚快十二点才看到你的回复,查了一下病程,那个TIA反复发作的患者自动出院了,后来还是时有发作,每次持续约十分钟左右缓解,除了一侧肢体麻木无力外,神经系统查体没有阳性体征,这种梗的机率还是比较大吧。脑出血这个现在肌力恢复到了三级,感染也控制的不错,低氯低钠也纠正了,虽然时间有点长,但总算好些。病程,用药,检查在我盘里还没有整理好,昨天和一个大夫讨论了血压,认为还是降的低了,太累了,改天再整理。。。 |
目前患者感染已经控制,脑出血已经基本吸收,生命体征平稳,神清语可,右侧肢体肌力3级,已经停用抗生素及止咳平喘药,康复治疗中。。。 |