子宫腺肌病的新疗法

子宫腺肌症的诊断和治疗，正常的子宫，它的肌层是很均匀的，腺肌症的子宫，它里面有一些红色的斑点，这就是子宫内膜植入到子宫肌层以后，通过不断的月经周期形成这种出血，还有一些内膜组织在里面增生，这就是子宫腺肌症形成的原因。

子宫肌瘤和子宫腺肌病的影像学区别，一般无论是超声检查还是CT或MRI的检查，我们可以看到在子宫里面有两个很圆的肌瘤，边界非常清楚。而子宫腺肌症，我们可以发现看不到一个明确的病变或者病灶的边界等，里面有很多这种斑点或者斑片状的高信号，子宫体积也是变大的。这就是子宫肌瘤和子宫腺肌症的影像学不同的表现。

另外子宫肌瘤的MR表现，我们可以看到肌瘤是有明显的边界，有些患者表现为浆膜外的子宫肌瘤，能看到有一个蒂和子宫相连，很明确的有一个团块状的肌瘤表现。


而子宫腺肌症就不一样了，在MR上我们可以看到子宫内膜逐渐长到子宫肌层里面，所以在磁共振上表现为一些斑片状的小的高信号，子宫整个肌层不均匀，明显能看到肌层增厚，里面的信号非常不均匀的，整个子宫体积明显增大。

子宫腺肌症会有什么样的症状？几乎所有的患者最主要的症状就是痛经，尤其是月经期非常剧烈的绞痛和刀割一样的疼痛。另一个是月经失调，带来的一个是月经周期的延长、月经紊乱、月经量大。子宫腺肌症的病人非常痛苦，她们往往要用各种各样的止痛药，但是来月经这几天是非常难过的。这种疾病有没有什么好的治疗手段？一般来说传统的治疗方法三种，第一个是药物治疗，第二个是妇科比较流行的是放激素缓释环，也就是曼月乐，还有一个就是手术治疗，整个子宫的切除手术。

1.药物治疗：疼痛比较轻的时候，可以尝试止痛药对症治疗，其次会用一些激素药去干扰月经周期，比如让患者假月经，月经周期不来，或者说通过减少这种卵巢刺激素或者刺激素的分泌减少，那么使患者的月经周期减少，月经减少疼痛就会减轻。
但是所有的激素疗法会干扰人的正常生理周期，或多或少都会有一些副作用。比如长期应用激素会带来真正的闭经、月经周期紊乱、经期延长等等。

2.曼月乐是现在妇科治疗一种比较常用的手段，但是曼月乐的说明书，并没有适应症是治疗子宫腺肌症的，它的功能主治：第一是避孕，第二是特发性的月经过多，对一些腺肌症引起的月经过多可能有效果。但是痛经的效果并不明显，说明书也说了对月经过多或者轻中度痛经效果还是比较好的，但是对重度痛经效果是不够理想的，甚至还有一些副作用，它会引起月经的淋漓不尽。

3.最彻底的一个解决方法就是子宫切除，把这个病变连根去除，肯定是不会再有痛经了，但是从此患者的一个重要的器官子宫就失去了。现在开放二胎了，对子宫保留的要求会越来越强烈，如果因为治疗子宫腺肌症把子宫切除了，虽然治疗了痛经，但是对女性的带来了永远的心理或者生理的伤害。

那么还有什么办法？我们认为子宫动脉栓塞术是一个良好的尝试方法，当然子宫动脉栓塞术是用于止血或者子宫肌瘤的治疗比较多，其实对子宫腺肌症的治疗也是有非常有效的治疗方法，值得我们大家关注。

我们探讨一个大家都比较关心的问题：腺肌症的子宫动脉栓塞术用哪些栓塞剂？无论是子宫肌瘤或者是子宫腺肌症都可以用的栓塞材料无外乎以下几种，明胶海绵、PVA颗粒。我最常用的就是聚丙烯微球。

为什么不能用碘油或者无水酒精？因为子宫动脉和盆腔的一根供应脊髓的骶正中动脉在一些地方是有危险吻合的，液体栓塞剂很可能通过这些吻合枝进入到这些血管里面，有可能会造成对神经的损伤。

微球栓塞剂有哪些优势？第一个就是球形，它的粒径是非常精确的，第二个是亲水性，第三个可以压缩，还有一些比较好的生物相容性，在体内不会产生严重反应或者过敏反应，而且它会长期的留存下来，保持它的这种形态。

对于子宫动脉栓塞腺肌症的评价，我们可以从两个方面进行评价，第一个是它是否有效，有效性表现在对我们前面讲的三个主要症状上，痛经治疗效果怎么样？月经过多治疗效果怎么样，病灶体积过大造成的占位效应治疗效果怎么样？第二，是不是对子宫会产生一些伤害？对卵巢功能会不会产生一些伤害？

这种手术已经在介入科大家都很熟悉了，属于比较简单的三级手术，有子宫动脉导管的话做这个非常简单了，前期的所有子宫动脉栓塞术大概都能够在半小时或者20分钟左右就完成了，技术上是没有问题的一项比较小的手术。

如何去说服病人接受子宫动脉栓塞？因为这并不是一个传统的手段，我们要用数据和治疗效果来给病人一些信心。我们从以往的手术资料可以看到，子宫动脉栓塞前后子宫肌层的厚度是明显减轻的，病灶体积是明显减小的，病人的症状有明显改善的。一组18例子宫腺肌症栓塞术后长期的随访的结果，先是做早期的随访，6个月左右我们看到其实大多数症状都明显改善了，痛经改善其实更明显，大概在60%、70%都达到明显改善，压迫症状包括月经过多都达到了明显改善，在12个月的时候症状可以说是非常明显的改善。到24个月的时候月经改善也是非常好，没有改善或者说加重是极少数，到了36个月的时候，就是三年的时候，对痛经的治疗效果是非常好的，当然，可以看到对月经过多的治疗效果好象并不是非常的满意，对压迫症状子宫过大压迫症状的缓解也是比较好的。时间再长一点，这是一个40个子宫腺肌症的妇女术后65个月的长期随访，分两组，一个是单纯的腺肌症，一个是腺肌症合并肌瘤，单纯腺肌症的时候100%的得到了明显的改善，腺肌症合并肌瘤也绝大多数有了改善，对月经过多和压迫症状，他们这两组都认为是有非常明显的改善。

这是一个综述里面的一些数据，子宫动脉栓塞治疗腺肌症短期的治疗结果，短期随访有多篇文章，一共是102例患者，其中83.3%都达到了比较好的效果，那么短期是多长时间呢？9.4个月的时候，83.3%都得到了明显改善。
这是对单纯的腺肌症。腺肌症伴有子宫肌瘤的患者改善率更高，达到了92.3%，就是将近93%的患者在10个月左右的时候都是得到的缓解。这是一个长期的一个随访记录，在40个月左右的时候，我们看到对子宫腺肌症它的缓解率达到了64.9%，65%，就是说三分之二的患者都能够得到比较好的比较满意的缓解。而对于子宫腺肌症合并肌瘤的患者缓解率更高，达到81.9%，就是说明如果这个病人子宫腺肌症合并肌瘤，那么她的长期的改善效果更明显。

长期来说，子宫腺肌症合并肌瘤大概有83.4%的患者明显改善，单纯的子宫腺肌症大概有65%的患者明显改善，如果说子宫腺肌症合并肌瘤，那么在短期内93%左右的患者都能明显改善，单纯的子宫腺肌症也有84%左右的患者明显改善，所以说无论是长期还是短期，至少我们能够挽救至少三分之二的患者避免了子宫切除或者说长期痛经的这种困扰。

很多患者做介入治疗时，都是在其他科室长期的救治后没有任何办法，对这种患者，我们依然能通过简单的子宫动脉栓塞术，使至少60%的患者避免了疼痛或者疼痛明显减轻，让她们恢复正常的生活，或者说能避免这些患者挨刀，失去子宫，我认为这是一个非常有意义的事情。

总体来说四分之三，大概75.7%的患者都是可以症状明显改善的。随访期大概在26.9个月的时候，就是两年多的时间，还有四分之三的患者有了明显改善。可以看到子宫病变的缩小，子宫的缩小，避免了坏死，痛经改善，月经过多改善，压迫症状改善。

当然，所有的东西并不是说百利而无一害，子宫动脉栓塞术也要注意它的安全性。

安全性的探讨包括以下几个方面：第一对卵巢功能是不是有影响。就是说这个人做完子宫动脉栓塞术之后她还不会有月经，还会不会保持女性的性特征？第二就是对再一次怀孕和生育有没有影响？第三就是说有没有严重的并发症？会不会有死亡？会不会有大出血？先是回答大家都非常关心的地方，对卵巢功能的影响。一个外国学者做的一个总结，当然这个子宫动脉栓塞术是治疗子宫肌瘤的，并不是子宫腺肌症，但是我们认为都是子宫动脉栓塞术，对子宫的影响是一样的。子宫动脉栓塞术前、术后、一月、三月、六月，子宫动脉栓塞、病灶剔除术和子宫切除术等所有的治疗手段对FSH，也就是对卵巢功能其实都没有明显的影响，术后6个月都可以基本上恢复到术前，尤其是我们看子宫动脉栓塞术水平还是比较平均的，没有明显的出现大的波动。在子宫动脉栓塞的过程中，是不是要保留卵巢动脉？在刚开始造影的时候，可能看不到卵巢动脉，但是栓塞到一定程度，再去造影，有可能看到很清楚的卵巢动脉，我们是不是要把它完全拴掉？还是要完全保留？初期是把所有的卵巢动脉都保留下来了，后面我们会再详细探讨。

接着是大家非常关心的对怀孕有没有影响的问题。总结了各种各样的手术，包括腹腔镜、宫腔镜及栓塞栓塞技术，当然这也是对子宫肌瘤治疗的，妊娠率最高的是介入栓塞，它的妊娠率是高于腹腔镜手术也高于宫腔镜手术。
当然不是说对怀孕没有影响，只要去治疗都是有影响的，但是我们介入栓塞的治疗相对其它手段来说，它的影响是最小的，怀孕率是最高的。

总体来说还是有一些并发症，最常见的是疼痛，疼痛的发生率在80%到90%，时间从数小时到三天，我现在感觉如果说子宫动脉栓塞术以后，这个病人不痛，那么疗效可能要大打折扣。疼痛越剧烈可能栓塞效果越好，病变坏死会比较彻底。

大概有不到50%的患者会有发热，呕吐，恶心等等，有一些阴道的分泌物增多，排出部分的坏死的组织。患者有时会看到白色或者黑色的组织排出。
还有一些病人会有一些短期的月经不调，我经常告诉患者三个月之内可能月经周期不是很规律，三个月以后基本上都能够正常。
其他的一些并发症包括感染，我们一定要去预防这种严重并发症的发生，对子宫动脉栓塞术来说，我们觉得可能有风险的一个严重并发症就是肺栓塞。所以对治疗的患者要求她当天晚上一定要下地的，哪怕可以牺牲一些病灶周围出现红斑，出现一些出血的可能，也要避免这种严重的并发症。
假如患者平躺8小时，12小时甚至24小时以后，患者盆腔淤血形成的血栓，如果突然起来，血栓可以直接通过下腔静脉进入肺动脉造成肺栓塞，这是非常可怕的并发症，是要避免的，所以我是鼓励病人，早期下床活动，哪怕是下午做手术，都要求她晚上睡觉之前一定要下地，一定活动下肢，避免肺栓塞的发生。



再探讨一下大家都非常关心的问题，卵巢动脉是不是参与腺肌症或者说子宫病变的供血，这个问题怎么去解释或者解决。

这个是大规模的随访数据，子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症的有效率，长期的有效率为65%左右，短期的有效率为80%到90%，中间会有一些病人无效，那么无效的原因是什么？
因为做的病人越来越多，发生的这种无效的个案，累计起来的数量开始多起来，开始思考是什么问题造成了这个栓塞的失败。考虑是不是有卵巢动脉血供的问题，这也是我们的一些病友在促进我做一些学习，和我一起去学习这些东西。
从血管造影以来得出的结果，卵巢动脉供血的发生率大概是5%到9%，当进行造影的时候看到的是明显的卵巢动脉供血的病灶。当然我们这些所有的看到的这些探讨都是子宫肌瘤的，但是其实认为和腺肌症是一样的。直接的关于腺肌症的探讨是比较少的，所以我们参照了子宫肌瘤供血的一些表现或者文章。


怎么去识别是否存在卵巢动脉或者是否存在卵巢动脉供血。有一篇文章就提到了，我们可以去观察这个做了MRA以后的图象，你看这个图象它的双侧的子宫动脉显示的都是非常好的，是肠系膜下动脉，就是说如果我们看到一侧或者双侧的子宫动脉小于肠系膜下动脉，那么就提示可能会存在卵巢动脉的异位供血的问题，因为子宫动脉不供血了，自然会有其他的一些病变可能会出现，就是侧支的供血。