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本帖最后由 安宁 于 2015-7-14 16:23 编辑 2015-7-8 16：00 患者、男性、63岁，以“头痛伴右侧肢体无力5天”为主诉入院。病人5天前活动时突然出现头痛，伴右侧肢体无力感，于通化市医院检查诊断左侧脑出血，系统治疗，因病人医保在我市，今日来我院，门诊以“脑出血”收住院。病程中伴咳痰，无意识障碍，无恶心、吐，无抽搐，无胸腹痛，无呼吸困难，饮食差。既往患高血压史多年，未系统治疗。曾患脑梗塞史，无明显后遗症。行阑尾炎手术史多年。否认糖尿病史，否认肝炎、结核史，无输血史，无明确药物过敏史，有长期吸烟、饮酒史。体格检查：T37.4℃ P68次/分 R20次/分 BP181/108mmHg，发育正常，两肺呼吸音粗，肺底闻及少许小水泡音，心律整，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统检查：神清语明，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，无眼震，颈软，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧Babiniski征，Chaddock征阳性。辅助检查：头CT：见附件。肺CT提示右肺上叶及下叶慢性炎症，考虑肺结核，双侧胸膜增厚。根据以上资料目前的诊断，用药上有什么不妥的地方（下面有医嘱），请判断预后如何？ 4日CT 5日CT 9日CT 10日CT 12日CT 大病历 
脑出血.doc
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医嘱大概打的，看看用药上有什么不妥。
林相春长期医嘱.doc
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补充内容 (2015-7-15 09:35): 这种病人已经发病五天，血压控制在多少好些？用药上还可以选择哪些？ |
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本帖最后由 安宁 于 2015-7-21 00:06 编辑 飘豆儿 发表于 2015-7-20 15:22 刚要回这个，家里人群里聊开了，要是保持出入量平衡的话，应该记个24小时出入量吧，液体量我刚才大致算了下，入院那天少些，离你要求的至少2000多还差很多，第二天以后差不多能达到，但是有部分都是做为降压药的溶媒，进去的比较慢，既然你说的低血容量，那这个液体这么给也发挥不了作用吧，加上利尿脱水剂的应用，虽然用的不多，但是入量肯定就这么点了，饮食不行，尿量啥的我还没看，看看过几天还有没有机会看了，出血后的梗死没有想过会发生在这个患者的身上，一味的控制血压，波动的起伏不定的，我的感觉就是预后不该这个样子，可这方面的经验太少了，印象当中，这些年来这个病历我们聊的时间是最长的一个，打了这么多字都怕你累到，今天过得很充实。谢谢你，亲爱滴豆儿，感谢你的耐心…… 东方这论坛啊太让我纠结了，打了一圈字又变成了乱码，只找回了这么多，我是想问你另一个问题，原本是一个简单的病历，现在汇成一句话，反复发作的TIA，发作时只是一侧肢体麻木，但最近频繁发作，神经系统查体都正常，能否考虑在发作时溶栓，有必要吗？我觉得没必要，你玩过这样的没有。 |
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首先这个患者诊断是明确的，不多赘述，目前这个患者主要问题就是并发症处理问题： 1、感染：这是脑出血患者最常见的并发症，这个患者从体征以及辅助检查均符合，所以在抗生素的选择上可以考虑痰培养+药敏（有条件的话，否则就经验用药吧）。 2、血压血糖的管理：患者既往无糖尿病病史，脑出血后属于应激性血糖升高可能性大，所以只需要监测血糖即可，无特殊治疗；血压的处理一般控制在160-180/90-95mmHg左右为宜，即便是血压再高点，无其他症状不需要强力降压，个人认为硝普钠、乌拉地尔使用值得商榷。 3，水电解质平衡：脑出血后容易出现低钠血症，所以需要控水补钠，因为使用脱水机和利尿剂的问题，更要注意出入平衡，这个患者的主要问题就在这里，患者电解质紊乱，长时间没有达到平衡，说明患者液体量明显不足，因此后期出现肌力进一步下降，以至于出现脑梗死，这个应该就是考虑低血容量引起的分水岭梗死。 4、脱水剂使用问题：一般我们常用的脱水剂是甘露醇，这个在有颅内压升高的时候使用，否则是不用的，不管是脑出血还是脑梗死，而这个患者出血破入脑室，有明显的头痛症状，应该有颅内高压的可能，所以，即便没有腰穿颅内压测试的情况下也是可以使用的，但是一定要注意解决水电解质平衡的问题。 5、其他治疗：注意预防癫痫、褥疮。加强患者肢体功能锻炼，早期康复治疗。 这个患者脑CT提示出血开始吸收，但是肌力却突然下降，其根本原因就是并发症的问题，否则预后应该还可以，现在开始注意纠正并发症也许还能有所恢复。 |
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心静如水f 发表于 2015-7-15 10:17 版主指的硝普钠和乌拉地尔吗？该用的时候还是要用的，硝普钠是从三甲带过来的药，很明显用这些药的目的是控制血压，入院后收缩压180mmHg，已经发病五天了，那个医院离我们这两个小时的路程，血压一直不太理想。后来升到200多，那一晚上把夜班医生折腾的，考虑到氰化物中毒的问题，考虑到硝酸甘油用了再头痛的问题，用了乌拉地尔控制血压，9日血压波动在138～169/91～116mmHg，10日血压波动在170～180/98～112mmHg，到12日我在那天收缩压维持在140～170左右，但是……过几天跟踪一下。 |
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本帖最后由 安宁 于 2015-7-18 14:57 编辑 病人在13日时停用甘露醇及乌拉地尔，血压维持尚可，双肺闻及湿啰音，心率可，血氧88%，感染加重，低渗。神经系统表现暂略。在原用药的基础上加用氟康唑，二羟丙茶碱，18-复合氨基酸，高渗盐静点。这种病人在饮食不好的情况下是否该低盐饮食。这几天的检查如下 。 |
飘豆儿 发表于 2015-7-23 16:34 昨晚快十二点才看到你的回复，查了一下病程，那个TIA反复发作的患者自动出院了，后来还是时有发作，每次持续约十分钟左右缓解，除了一侧肢体麻木无力外，神经系统查体没有阳性体征，这种梗的机率还是比较大吧。脑出血这个现在肌力恢复到了三级，感染也控制的不错，低氯低钠也纠正了，虽然时间有点长，但总算好些。病程，用药，检查在我盘里还没有整理好，昨天和一个大夫讨论了血压，认为还是降的低了，太累了，改天再整理。。。 |
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目前患者感染已经控制，脑出血已经基本吸收，生命体征平稳，神清语可，右侧肢体肌力3级，已经停用抗生素及止咳平喘药，康复治疗中。。。 |
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