医林掇英——中医系列连载（第十六回）

第十六回　虚劳证治有三要点　阴阳虚实与五脏连

　　今天来的新病人是一位年轻姑娘，可形容消瘦，面色苍白，两颧殷红。由她的哥哥和母亲扶着走进门诊室，虽然走得很慢，还是气喘嘘嘘，一副病重的样子。她坐到钟老右边的凳子上，一时气急得说不出话来，漫慢地把右手放到脉枕上。钟老一看，大鱼际肌肉尽脱了，按脉细带数，重按无力，三五不调。病人虽未开口，钟老已意识到是一个脏气衰败、严重虚损的病人。杨医生在旁边一看病人的面容和气急的样子，就估计可能是一个风湿性心脏病心力衰竭病人，他马上联想到去年钟老看过的那个心力衰竭病人。应医生却在考虑：目前中医中药治疗心力衰竭的报道不少，有多种治法，各有特点，不知今天钟老用什么方法。

　　因为病人气急声低，故由她哥哥代诉病史：幼年时曾反复发热，咽痛，关节痛。十二年来常有心悸，气急，经常服地高辛。一个月前作心电图检查，示快速房颤伴差异。查血沉14mm ／小时，抗“O " 833 单位。一星期来纳呆、院痞、神疲。三天前发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出。因而气急加重，不能平卧。小便量少，下肢轻微水肿。钟老按脉之后又察舌，舌色暗红，苔根黄腻。虚里跳动应衣，脘部痞坚（肝大三指，质地较硬）。小张听诊：心律不齐，心率84 次／分，有缺脉。心尖区S.M.4 级，向腋下传导。钟老给病人处方如下：

　　焦白术15 克　　熟附块9 克　　葶苈子9 克　　赤、白芍（各）9 克　　茯苓12克　　炒党参9 克　　橘红4.5 克　　姜半夏9 克　　生、熟麦芽（各）9 克　　白蔻仁3 克炒米仁12 克　　银花12 克　　连翘12 克　　桑白皮12 克　　鱼腥草30克　　琥珀末（分吞）1.5 克　　沉香粉（分吞）1 克　　4 剂

　　病人走后，病例讨论例会开始。首先提出问题的是杨医生，“记得去年有个心力衰竭病人（见第二回），钟老辨证为水气病正水，用温阳利水法，予五苓散合真武汤，取得了很好的效果。刚才这个病人，水肿很轻微，是否也可以诊断为正水？”“不，这个病人不属水气而属虚劳。”钟老果断地回答。杨医生注视着钟老，疑惑的眼神显示出不理解。钟老却把头转向陆老，低声说：“陆老，你以为如何？”陆老先生沉思片刻，感慨地说：“西医确定一个病主要根据病因和病理，临床症状只是作为参考。而中医对一个病的辨证主要根据临床证候，两者的诊断根据不完全一样。所以虽同是风湿性心脏病，但由于临床症状轻重悬殊，表现不一，故中医的辨证结果也就两样。水肿明显的可以看作是水气病。目前这个病人虚象明显，病程己十余年，正在逐步进展，符合虚劳的辨证。我看虚劳也不限于“风心”，正如钟老上次所说，而是一大类慢性、消耗性、进行性的病证。”钟老会意地点了点头。可是小张仍不理解，紧接着提出问题：“这个病人既然是虚劳病，为什么有许多实证的表现？钟老的处方也用了许多祛邪药？”“这个病人的虚证极为明显，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉来三五不调，这是心肺气虚，心气衰败，宗气受损；纳呆，院痞，腹泻，浮肿，这是脾阳不振，脾失健运；动辄气急，不能平卧，尿少浮肿，久病不复，这是肾不纳气，肾阳虚衰。与此同时，又有许多实证的表现，并且虚证与实证之间互有联系：因肾阳虚衰而聚水为肿，因脾失健运而聚湿成痰，因宗气虚损，不足以贯心脉而瘀血凝聚，因肺气失肃而痰阻肺络，因肺卫不足而易感外邪。关于虚实转化的理论，我们已经讨论过了，现在这个病人是又一个虚实转化的实例。属于本虚标实，在治疗上就不能完全补虚。按急则治标，缓则治本的原则，目前标实为急，本虚略缓，应该以祛邪为主。所以用了较多的祛邪药，泻肺化痰利水，清热解毒活血，同时酌量应用益气温阳健脾的扶正药。”钟老说话总是那样条理清楚，大家听得津津有味，深深地感到中医辨证既有原则性，又有灵活性，应医生更是觉得自己考虑的问题已迎刃而解，已经没有再提的必要了。

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　　四天之后，患者来复诊，诉发热已退，纳仍差，咳仍剧，痰稠，时黄时白。查舌仍红，腻苔未化，脉如前。钟老用原方加减：去党参、米仁、藕仁、沉香，加南沙参12 克、黄答12 克、款冬花9 克、苏子9 克、生姜3 片。这个加减法，对小张、应医生、杨医生来说，都觉得出乎意料之外，但由于病人太多，未能即时问个明白。过了一周，患者三诊：病情大有好转，喘平，咳止，痰少，胃纳渐开，舌红较减，苔转薄黄而干，脉如前。面色淡白，仍声低气怯。钟老处方如下：

　　南、北沙参（各）9 克　　麦冬肉9 克　　肥玉竹9 克　　桑白皮12 克　　银花9 克　　连翘12 克　　黄答9 克　　白术9 克　　茯苓9 克　　熟附块6 克　　琥珀粉（分两次吞）1.5 克　　7 剂

　　这个处方再一次地使人感到意外。杨医生耐不住了，第一个发问：“这个病人一星期前发热已。退，病邪已减，处方反而减去党参，加重清肺化痰药。现在喘平，咳止，痰少，纳可，巳经是邪去正虚之象，为什么只加了一些养阴药（麦冬、玉竹）？非但不用党参，反而减少了附子用量… … ”不等杨医生说完，小张抢着又问：“去年钟老分析心力衰竭的中医辨证时，认为水是阴水，喘是虚喘，强调益气温阳利水，为什么这两次用药却以清热化痰养阴为主了”钟老笑笑，不慌不忙地说：“既然诊断为虚劳，当然要用补药，我并非不想用补，而是不能轻率用补啊？上星期热虽退而痰仍稠，并且胃纳未复，所以去党参而加重清热化痰。现在有热邪伤阴之象，所以酌加养阴之品，酌减温药。”陆老一边听，一边微笑点头，接着补充说：“现在这个病人是热邪犯肺，肺有痰热，这是外邪，必须祛除，所以要用桑皮、黄芩、银花、连翘。既然是外感，就要用外感热病的理论，根据叶天士在《温热论》 中所说：“炉焰虽熄，灰中有火，不宜早用温补。这个病人目前是邪热灼伤肺胃之阴，所以用麦冬，玉竹；如果波及心肾之阴，就要随证加味了。总之，治疗虚劳的三个要点：阴阳互根、虚实转化与五脏虚损，要互相联系起来。还要适当联系外感热病辨证，善于把各种辨证方法互相结合，灵活应用。”

　　再一周后，病人四诊：咳喘已平，但劳则气短，汗多，纳可，心下痞已消失，根苔薄腻微黄，脉如前，于前方中加党参12 克、五味子3 克，去银花、连翘。7 剂。

　　病人五诊时，苔薄净，汗不多，但动辄气短，有时心悸而已，乃以下方调理：

　　妙党参12 克　　熟附块6 克　　麦冬肉9 克　　五味子3 克　　肥玉竹9 克　　焦白术9 克　　茯苓9 克　　丹参12 克　　炙甘草4 . 5 克

　　此后病人外邪尽解，心力衰竭得到完全控制。

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　　这天下午没有门诊，钟老等几人正在讨论总结治疗虚劳的经验，忽然本院小儿科周医生闯进门来：“东方医院疑难病门诊在外面有点小名气，也确实看好了不少疑难疾病，不知对我这个病有没有办法。我住过病房，看过心脏病专科，所有本院老中医的药几乎都吃过了，早搏就是不好。大概是个不治之症吧！”“《灵枢经》 上曾说：‘夫善用针者，取其疾也。犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也，疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。’”善于背诵古书的陆老先生听了小周的话，信口背了一段《内经》 。然后说：“过去我也为周医生开过几次方，服之无效，这不能说是不治之症，而是未得其术。今天我们一起仔细讨论讨论，但求得其术，就有治愈的可能。”应医生接着说：“小周的早搏，西药也用过好多，就是没有明显效果。我同意陆老的意见，作为重点病例，好好研究一下。小周，你把经过情况详细地谈一谈。”

　　“说来话长，我这个早搏已经十年多了。”小周医生一边坐下，一边有条不紊地诉说自己的病史：“当时我还在农村劳动，疲劳之后偶而感到心悸，经心电图检查是结性早搏伴窦性心律不齐，一分钟只是1 ～ 2 次，休息休息就好了，也没有重视。我体质较差，容易感冒，咽痛，也不一定与早搏有关。从去年冬天开始，半年来病情加重，早搏每分钟7 ～ 8 次，并且有全身症状，胸闷、心慌、气急、面红、容易出汗，或者怕冷、手足发凉。心电图提示为偶发性室性早搏，可能是器质性病变，我才紧张起来。首先去心脏病专科，他们说我是心阴虚兼心阳虚，用他们的套方：北沙参15 克、麦冬30 克、天花粉15 克、川连2 克、三棱30 克、莪术30 克、全瓜萎30 克、广郁金12 克、积壳9 克、降香6 克、龙骨15 克、牡蜘30 克。这些中药，从已知的药理作用来看，对心脏都有一定的作用，象麦冬、瓜萎等都有过详细的报道，可对我的心脏却不起作用。吃了一个星期药，复查心电图，变为频发性室性早搏。有人说，他们专科大多用专药，不太研究辨证论治，灵活性不够。于是我就请本院的老中医辨证用药。老中医各有各的经验，先后用过炙甘草汤、生脉散、养心汤、甘麦大枣汤、加减复脉汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、导赤散。后来又加用西药，如新福贰、安他心、律齐片、安他乐、异搏停等。中西药并用约三个多月，早搏始终没有消失过，每分钟多则10 次，少则3 ～ 4 次，仍有自觉症状，不得已住院治疗，用丹参注射液，每天160 毫升，加入葡萄糖水中滴注，连续两周。早搏略有减少，仍未消失。各种检查，能做的都做了，均未发现明显异常。出院后，应医生介绍我用‘慢心律’，开始有效，早搏显著减少，后来出现嗜睡、精神不振、四肢颤抖等副作用，只能停药。还自费服用人参，精神确有好转，也用过墟琅粉，自觉症状有改善，但早搏仍不能消失。最近又服‘异脉停，，早搏每分钟3 ～4 次，仍是室性早搏。已经半年多了，真使我非常苦恼。”要知钟老他们如何治疗这个顽固病证，且听下回分解。