医林掇英——中医系列连载（第五回）

第五回　辨主次钟老抓重点　论标本《素问》有明文

　　为了及时参加会诊，钟老等三人由山北小道赶回卫生院。路上，小张忽然想起了会，诊的病人，就问钟老，对发热病人应该怎样辨证？钟老慢条斯理地说：“发热的原因很多，情况很复杂，你这个问题可不好回答。”“价总离不开阴阳吧！” 应医生很有把握地插口。“阴阳当然是总纲。《 内经》 有‘阳盛生外热’‘阴虚生内热’之说，而阳盛、阴虚往往同时存在，互为因果。《伤寒论》 讲六经辨证，发热是三阳病的共同特点……”小张又紧插话：“所以少阴病发热叫做‘反发热’。”“对啊！反字很有意义。发热恶寒与无热恶寒，是辨别阳证与阴证的一个要点。可是《 伤寒论》 重在临床实用，在理论上阐发不多”“金元四家对发热的理论有哪些发挥？”应医生谦虚好学，向钟老请教。“是啊！他们各有发挥。河间提出了‘六气皆从火化’、‘五志过极皆为热甚’，为发热分外感、内伤奠定了理论基础。东垣阐发了内伤发热中气虚的一方面，有‘火与元气不两立，一胜则一负’的论点；丹溪阐发了内伤发热中阴虚的一方面，提出了‘阳常有余，阴常不足‘的新观点。至于外感发热，在这个时候也开始有所发展，但要到清代才形成温病学派。”钟老似有所感，最后两句话说得很慢。小张乘机插话：“这些内容太多了，不容易学习。”钟老感慨地说下去：“书到用时方恨少。目前临床上有许多新问题，需要新的理论来解决。我们既要继承，还要发展，发展要以继承为基础，继承要以发展为目标。”

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　　会诊开始了，景湖医院、东方医院的中、西、内、外科医师都到了，济济一堂。

　　杨医师介绍病史：陈小凤，女，25 岁，插队青年。冬季田间劳动中得病，形寒发热，时起时伏，已有50 多天。四肢关节酸痛僵硬，行走不便。白天自汗。夜间盗汗。颈部淋巴结肿大，皮肤小红点时隐时现，肝脾肿大（肝肋下2 . 5 厘米，脾侧卧刚触及），血化验：红细胞296 万／立方毫米，白细胞5 , 400 ／立方毫米，血色素8 . 5 克％, 抗“O " 2 , 500 单位，血沉60mm / 1 小时，类风湿因子（一），胸透（一），骨盆及膝关节X 摄片（一），心电图（一），两次淋巴结活检：反应性网状细胞增多症。用过激素及水杨酸制剂效果不明显，最近两周服用消炎痛，病情有好转，四肢关节略能活动，仍有中等度发热。现代医学诊断：反应性网状细胞增多症，其病因可能是风湿热。

　　钟老带头，大家一起来到病房。只见病人面容消瘦苍自，全身漐漐有汗，皮肤不甚灼热（体温38.5 ℃ ) ，有少数散在小红疹，压之褪色。关节疼痛处畏寒，需要温覆。颈淋巴结如蚕豆大小四、五枚，能活动，有轻压痛。脉细数，舌偏淡，苔薄白腻。发病以来月经正常，纳食一般。小张想把病人的具体情况与刚才钟老讲的理论联系起来，阴虚、阳盛、内伤、外感，似乎都有联系，而又不甚相合。办公室里寂静无声，大家都在思考问题。还是外科医生干脆，首先发言：“从外科看来，病属瘰疠，是痰火郁结于经络所致。建议用内消瘦疡丸，改丸为汤，以夏枯草、元参、连翘、生地、象贝为主药。这样，既能化痰软坚，又能养阴清热、凉血透疹。”陈医生的看法，照顾到了内科与外科两个方面。陆医生第二个发言：“这个病可能是‘湿痹’，《 温病条辨》 记载‘湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨箭烦疼…… ’似与本病相符。可以用宣痹汤，照原方加味。请钟老定夺。”应医生接着说：“这个病开始可能是个风寒湿痹，日久化热，热邪窜入血分，引发红疹。是否可以用桂枝白虎汤，外散风寒，内清气热，加生地、丹皮凉血。”小张每听一位医生的发言，都感到言之有理，认真地做好会诊记录。但三个人的看法各不相同，是什么病？凛疡，湿痹，风寒湿痹还是热痹？是什么证？痰火，湿热，风寒还是血热？应该用什么方？小张感到茫然。握着笔，侧着头，凝神望着钟老，等他作出决断。

　　钟老手捧茶怀，小口地喝着茶，仔细品味，慢慢地放下茶杯，用商量的口气说：“这个病比较复杂，我考虑得不成熟。各位的分析，对我很有启发。痰核确实存在，性质属热；痹证也是无疑的，并且略有化热；从汗多、舌淡、面色苍白无华来看，还有阳气不足之证存在。对待这样复杂的病人，有两种方法：一种是照顾各个方面，先用平稳而复杂的药方。看服药后的反应再定；另一种方法是在复杂的病情中努力抓住它的重点，而把一部分次要问题置之不顾。这个病人发热50 天了，病情比较重，如果面面俱到，药力就难以专一，需要重点突破。不知各位意下如何？" “重点突破当然好，但不知重点在哪里？”小张喜欢插嘴。“重点在于风寒湿三气相搏，伤人阳气。”钟老果断地说。“如果阳气能够复振，气寒湿三气逐步驱散，发热或者能退，其它问题就比较客易解决了。但是血热、痰火、瘰疠等问题是否能够暂时放下？”室内顿然寂静，大家又一次进入沉思。小张暗暗自忖，老师上课教我们“有是证，用是药”，要求我们药证相符，从来也没有教我们把一些证候舍弃不顾。“驱散风寒湿邪，温振阳气，就要用温药，与痰火、血热会有矛盾吧？”杨医生感到不放心。“用温药与瘰疠的矛盾不大，治疗瘰疠应该用一些温药，可以散结聚，通经络。”陈医生表示支持。“患者的红疹零星散发，可见血热不重，用温药专治风寒湿邪，可以试一下。”应医生基本同意。“钟老之论，既发挥了新意，又符合《内经》 的治则，《素问? 标本病传论》 有‘谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行’之说。患者病情较重，属于‘甚者’；舍弃痰火、血热，专治风寒湿邪，就是‘独行’。小弟完全同意。”陆医生态度十分诚恳。于是，钟老口授，小张抄方：

　　桂枝12 克　　白芍12 克　　熟附块12 克　　炙甘草10 克　　苍、白术（各）12 克　　生米仁30 克　　羌、独活（各）1O 克　　生黄芪12 克　　海桐皮15 克　　生姜3 片　　2 剂。

　　陆医生看了药方，频频点头称赞：“在治法上是单刀直入，甚者独行；在用药上却是博采众方，以《金遗要略》 甘草附子汤为主方，加白芍适当照顾血热，用米仁适当照顾痰火，考虑得很周到。”

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　　五天后，东方医院又组织了一次中西医结合的会诊。杨医生汇报了陈小凤的病情：服药两剂，全身出汗较多，体温降到38℃ 以内，关节痛好转，红疹依然。为了观察疗效，停用西药。原方再服两剂，两天来体温已降至正常。红疹仍未消失，琳巴结较小，关节痛明显好转。病人能走到办公室来诊脉，脉仍细数。舌色较前转红，苔仍薄腻。大家一致认为，现在可以“间者并行”了。开了一个照顾到各个方面的药方：

　　生黄茂18 克　　青防风10克　　桂枝10 克　　赤、白芍（各）10克　　象贝母10 克　　夏枯草12 克　　连翘12 克　　生米仁30 克　　生地15 克　　生甘草5 克　　元参10 克

　　此方加减共服两周。不再发热，红疹逐渐消失，淋巴结基本消退，关节略有酸痛，行走乏力，心悸。病情墓本控制而出院。

　　今天组织会诊主要是为了讨论另一个病人。这个病人原住本市某医院，发热已近四个月，住院已经三个半月，西医尚无明确诊断。其病情与陈小凤有许多相似之处，由于知道陈小凤的病见妙很快，因而转来东方医院治疗。

　　先由杨医生介绍病史：华明同志，男性，24 岁。因发热伴颈淋巴结进行性肿大半个月而住某医院。两次淋巴结活检：多数意见为反应性网状细胞增多症，少数意见怀疑为早期何杰金氏病。两次骨髓穿刺均为反应低下。血检：白细胞1 , 400 ～2 , 100 ／立方毫米，血沉25 mm 八小时，5 G PT 一度高达200 单位，目前正常。红细胞、血色素、抗“O ”、粘蛋白、肝功能、胸片、尿常规均正常。经过两次院内外会诊，未能作出明确诊断。用过多种抗生素无效，激素已经用了三个月，开始有效，减量后又复发，目前隔天服用60mg ，体温仍在38 ℃ 左右。没有用过中药。伤寒、结核可以排除，红斑狼疮不象，病毒性肝炎也不象。是病毒感染引起的反应性网状细胞增多症还是恶性肿瘤，目前难以确定。

　　大家一起诊察病人：面色红润，不消瘦，微微有汗，发热不恶寒，下午发热增高，经常咽红咽痛，头胀头痛，腹胀纳呆，尿少黄赤，大便无异常。左颈淋巴结活检疮口尚未愈合，留有淋巴结两枚，如黄豆大，活动无压痛。脾刚触及，肝脏未及。舌质偏红，苔黄掯腻，脉滑数。

　　要知钟老等对这个病人怎样分析讨论，如何治疗，且听下回分解。