临床思维 病案分析

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男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg
发育正常, 体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2>A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。
两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。

请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思考的？

1.诊断：
二尖瓣狭窄（重度）
感染性心内膜炎（累及心肌）
右心衰（右心室增大）
心衰3度
房颤
脑栓塞
高血压病3期
2.依据：
因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红；心尖部可扪及舒张期震颤;P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2>A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导---------提示二尖瓣狭窄
寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重----------感染？
，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛，下肢有压陷性水肿----------提示右心衰
律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌----------提示房颤
突发昏迷，刺激右侧肢体无反应-------- 脑栓塞（左侧大脑）
Bp:180/120mmHg

希望大家再补充！谢谢。

病变部位：二尖瓣
可能的诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄
心律失常—房颤
亚急性感染性心内膜炎
脑栓塞
全心衰？心功能Ⅳ级
高血压3级极高危险组
分析：1、男性患者，3年前由于劳累出现咳嗽、气短，休息后好转。（劳力性呼吸困难？）后逐渐加重，乏力，咳嗽伴血丝色鲜红。考虑心脏或肺部疾病（肺动脉高压、肺淤血）引起的上述症状。此次根据心脏查体提示二尖瓣狭窄。心律失常—房颤（心率>脉律 心音强弱不等 脉搏短绌)
2、由于考虑其基础疾病为风心病二尖瓣狭窄此次患者寒颤、高热一周，乏力，脾大，睑结膜有出血点，右手大鱼际处可见奥氏结节，心脏表现为房颤，考虑亚急性感染性心内膜炎的可能性大。
3、突然昏迷，右上下肢活动受限，脑血管意外？虽然患者未系统检查过，但综合病史查体等，二尖瓣狭窄的可能性大，那么房颤是否是二尖瓣狭窄并发？还是此次由于心内膜炎引起？不论是哪种原因，都有附壁血栓的形成条件，所以综合考虑脑栓塞的可能。
4、体循环淤血的表现，肝大，脾大，颈静脉充盈明显，下肢水肿——右心衰
肺淤血的表现，呼吸困难，咳嗽，咳血，以及听诊两肺底闻及湿罗音，触及交替脉，P2亢进——左心衰
根据以上是否可以考虑为全心衰的可能
5、180/120mmHg——高血压3级

病变的部位:二尖瓣
诊断:1.二尖瓣狭窄,依据是呼吸困难3年,有时咳嗽伴血丝，色鲜红.心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音.
2.感染性心内膜炎,依据寒颤、高热，咳嗽7天.右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结,脾肋下2cm.
3脑栓塞.依据是突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。
4.心律失常,房颤依据诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等.脉搏短绌.
5.心力衰竭.依据肝大，脾大，颈静脉充盈明显，下肢水肿
6. 高血压3期180/120mmHg

诊断:1,脑栓塞?依据:突发意识不清,右侧肢体活动不灵,有风心房颤病史,本次诱因是感染.考虑部位在左侧大脑中动脉.但是病人血压很高,需要脑CT检查,排除脑出血.
2,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄?心房纤颤,心功能4级.依据:根据病人病史,目前心脏方面查体,可以确诊,需要查心脏B超,明确有无伏壁血栓的形成,确定治疗方面抗凝的用药选择.
3,肺部感染,依据:发热7天,伴咳嗽,双肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音,可以考虑查胸片,进一步明确〔当然必须床边拍片,因为病人已经昏迷〕.
4,高血压病〔3级,极高危型〕
个人浅见,欢迎批评指导!