纸上谈兵---1：口疮

很久没有写比较系统的帖子啦。村民档案整理耗费了我半年多业余乃至工作时间，基本没有读书。一个多月来，看了几本书，感觉不写帖子，学习效率低的多。以写帖子的形式读书，能够强化目的性和条理性，减少盲目性和随意性，记忆和理解都比较深些，首先是自己受益。

纸上谈兵
这个成语是贬义。用在这里，警示自己这只是个人的读书心得，以及自己也不知道对错的一些思想火花和“假说”。是我对所选主症，按专题扩展阅读，以自己的认识水平，对这些前人和别人的东西，摘要和整理，没有经过临床验证。
以感兴趣的主症为题，逐个收集阅读资料，随时进行系统整理，作为今后对该主症，临证辩治的参考资料。
另一方面，希望在边学边写的过程中，得到同行的指教和批评。更希望，能够得到对某一具体主症实际经验方面的指点！
“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”、“熟读王叔和，不如临证多”，此之谓也。

第一：口疮
概念范围
口疮是中医名词，也是俗称。包括范围很广，除了常见的口腔溃疡之类，我们这儿，早年常见的口周脓疱疮、黄水疮，也叫口疮。
我主要是研究西医所指的“复发性口疮”、“慢性口腔黏膜溃疡”，也即口腔内慢性、反复发作性口腔黏膜溃疡。口疮，在这里是复发性口疮的简称。

临床问题
日常工作中，急性短暂性口疮，属于自限性病症，通常7天左右自愈。
我一概以西药应对，能够尽快缓解疼痛，促进愈合。除非患者或者家属要求，一般不用外用制剂。个别合并牙周感染，或者引起颌下腺或者淋巴结肿大者，需要加强抗菌药口服，必要时也输液。
复发性口疮，并不少见，据我所知效果差，所以告诉患者没有什么好办法，基本不接诊，临时以西药缓解。
记得只有三个熟人，反复要求吃中药试试，曾经处以汤药，当时有效，至多是延长复发间隔，也很少有坚持长期吃汤药者，首先是我自己没信心，于是不了了之。

我对这类小毛病，近来才开始感兴趣，这要多说几句啦。
年轻时，临床接触的病人，多是比较重的病种。以儿童为例，流脑、乙脑、结脑；肺炎、毒痢、心衰、肾炎---。
例如，33年前的一次麻疹流行，我们近郊农村，还不是边远地区，一千人的村子死两三个儿童，没有人觉得有什么稀罕。当时，我和我的同学，他在公社医院上班，我在工厂当工人。白天上班，夜间睡在病家，为合并肺炎的儿童，输液、吸氧，已经是够先进的啦。周围每个村子都死了合并肺炎的儿童。我俩，决心我们村里一个孩子也不要死。抢救成功两例合并肺炎、心衰的儿童。其中一例用了中药，两人也就是查书开方。因为呼吸困难，口唇紫绀，鼻翼煽动，三凹征，你给他喂中药汤剂，张口就喝，因为他要换气，根本不会哭闹、无力抗拒。那时，我俩不挣一分钱，仍然有自豪感。过了几天，被叫去看一个32岁的麻疹病人，病家的窗户挡的屋子里黑洞洞的，那时的老百姓，相信麻疹需要避光、避风。结果诊断为合病脑炎，颈项强直，角弓反张，四肢抽搐---，送往医院，死了。我们也感觉很不走运，本来相信不会死一个儿童，结果是反倒死了一个大人！我俩竟然有失败感，你们看：那时的医生、医患关系是个什么样子，两个初出茅庐的医生（我还是工人）是在看什么样的病！

现在，----我开始把余生有限的精力，转到研究口疮一类，看半年也不容易好，挺一辈子不看也不会死的病症上来。
无奈之举，或许也是明智之举呢？

接着昨天的话题写吧。
从手足口谈起：
近来，我们这儿“手足口”流行。仅据我最近接手的几十例具有典型手足口臀表现者而言，约有三分之一发热。我只对发热者，肌注炎琥宁，其余口服药。几年来的经验，大抵总体来说，严重性低于流行性感冒，病程一般短于普通上感。
但是，我从不对家属说是手足口病，只说是病毒病，你要想明白就去医院，我这儿诊断不了。因为一旦诊断，是要登记、上报、采血----的。绝大多数家属，理解我是什么意思。个别就真去医院了，这类家属，也最好别招惹为妥。
也不能一概而论。一家熟人，上午我看了孩子给了药，下午发热，没经我同意去医院，打来电话，说医院诊断是手足口病，我训斥说：你觉得让孩子住传染科是住高级宾馆呀？通过传染病网，五分钟，全中国就都知道你的孩子是手足口病了，你很得意吗？滚回来吧！打了两天炎琥宁，好了。炎琥宁、利巴韦林真能抗得了病毒？我不信！对于发热和/或口疮较重者，我给地米半片，复合B一片，一日三次，说是治口疮药，不提激素二字。或许这半片地米比80毫克炎琥宁起的作用要大？

今天在基层当医生，要学会看眼色、听口气、猜心思，还要学会巧妙的说“行话”，这是几十年来，一退再退，被逼无奈才磨练出来的“言行不一”，为医之道，也正好符合时下复苏中国传统文化的潮流，一阴一阳之谓道。在基层，不懂这个阴阳大道理，还真是连西医也不好当，实在是令人哭笑不得，啼笑皆非！
要是孙思邈老先生活过来，我想老人家会把他写的《大医精诚论》，付之一炬吧。我倒是很欣赏李中梓的《不失人情论》，有兴趣者，不妨一读。

我的邻居的2岁男孩，皮疹典型，发热，肌注炎琥宁两次。当晚我外出没带手机，联系不上。体温40度以上，去往市医院，诊断手足口病，肌注“退烧药”一次，让去医学院附院传染科住院。晚11点打来电话，说实在不想住传染科，问我可否回来治疗。我犹豫了一下，问现在精神怎样？回答打针后还好。我答应回来，去看了一下。次日上午输液，下午5点体温39度。再一天没有发烧。
附近村里一个常来看病的3岁男孩，住在医学院附院传染科，手足口病，当晚家属打电话说，傍晚抽了脑脊液，结果没出来。发烧39度多，主管医生下班了，自己喂布洛芬，吐出，问是否可以肛门塞退热栓，我说最好经医生同意，如果找不见那就塞吧。次日中午又打电话来，说一上午孩子叫不醒，让往省城转，打听我是否有熟人。到了省城治疗后很快好转。
当然，我对病情轻重的判断，离不开望精神气色动态，闻哭闹声音气息，问饮食二便，从来不认真看口腔，因为发热和口疮没有特异性，只有手足臀皮疹具有诊断价值。这种病也从来不用听诊器，到了需要听诊的程度，肯定是送院指征。

然而，这种病，乃至所有的疾病，总有经验和意料之外的情况发生，不是仅仅技术和经验可以绝对防止的，那是老天爷的职责范围！
我是想说，一个当地最高级别的医学院附院传染科，把这种患儿上转，单纯是技术问题吗？显然是为了规避医疗风险，防范医疗纠纷，加上常常听说的，当地不少纯属医闹事件，让我不寒而栗，“寒”的不是身，而是“心”！
学医学到老，村医当到这个份上，衣食无忧，还准备再学几年，同龄人喝酒、打牌、闲谈、看戏、坐大街，我干什么？不甘寂寞的心，每天十二小时工作学习而不疲倦的精力，应该用到哪里？
除了遗传、环境和西医常识，我自认为学中医是我健康的重要因素之一。然而，我这个中医几十年来，竟然对口疮这样的小病也不敢碰，也算是绝大的讽刺啦。

转向慢性、几十年来不屑一顾的那些皮毛小病上吧！
说是皮毛小病，是指对健康和生命的威胁而言，而不是容易治！一块白癜风、一个银屑病，我就是现在也不准备碰。复发性口疮，我就常对寄希望于我的病人说，这是世界难题，我不行！然而，还是先从它开始吧。

离我们这儿十几里的村子里，有一家专治口疮出名的，不是医生的农民，我小时候就听说祖传治口疮。现在，我这儿还时不时有人去看，至少复发性口疮者，只怕都要光顾一下吧。我看过部分药末，明显是西药配制，凡是复发性质的，吃了用了有效，停药依然复发，无非是价格高些罢啦。然而名气和效益，历久而不衰倒是真的。
我熟悉的五个复发性口疮病人，都去过，当然，其中三个去过大医院的，结局相同。这也是我始终不碰这个问题的原因之一。

即使现在，我仍然坚持，使用西药应对常见的急性短暂口疮，所以先对西医常识复习一下。

请继续分享你的心得，很有启发。

这几天，我们这里有过两例，先是红眼儿病，之后手足口，也不知道，两种病到底有没有联系，一例手足口和红眼儿病，犯病距离长一些，另一例，红眼儿病，刚好没两天就有了明显的手足口皮疹，既然归纳的是病毒的原因，那么就没有什么特效药了，我们一般的治疗原则就是，中药抗病毒（感冒冲剂，板蓝根，清热解毒，金银花，牛解片儿，穿心莲，WC银壳片等……支持疗法（增加一下营养），增加增加抵抗力（WC，AD,B2，钙，锌等等……）最多再用一点健胃消食的药，仅此而已……依据每个人的情况再做具体选择……祝福大家，大人，以及孩子，都能健健康康的……

待续！！！

我的临床习惯

一，一般口疮
看：红色，或疱疹，或溃疡；或单个，或多发。
问：经常生口疮吗？
是。复发性口疮。
很少。一般口疮。
西药：地米1片，复合B 2片，头孢氨苄0.5克，一日三次，饭后服。
儿童减半，饭前服。
有牙痛，颌下腺肿、淋巴结肿痛，咽痛，换用琥乙红霉素、麦迪霉素、罗红霉素、甲硝唑等。必要时输液，头孢类、林可类、硝基咪唑类，加一步清开灵。

问题：
1，激素：日常工作中，我极少用激素，口疮是个例外。因为能够很快缓解症状，量小，时间短，一般没有不良反应。输液者，一般口服，个别情况小量加入输液。不少外用制剂中加有激素。
2，维生素：早期，用复合B，或B2+C，后来由于儿童研碎后C片味酸，不好喂，我也就简化了，基本不再用。复发性者，可以给整瓶的复合B+维C服用时间长一些。
3，抗菌药：最早是用四环素，后来用抗菌优，现在以头孢为主。这些抗菌药到底有多大价值，不好说，或者抗感染或者预防感染吧？
这里需要注意的，一是过敏，二是胃副作用问题。通常，头孢氨苄、拉定，胃刺激性较小。大环内酯类，硝基咪唑类，胃副作用较多见，配药前要有个粗略的估计，避免药后胃不适。所以陌生人要问胃怎样，必要时再加西咪替丁一片。
4，儿童服药：成人和大儿童饭后服。幼儿，为了防止饭后喂药诱发呕吐，大多数药空腹服。红霉素，要求饭前一小时服。儿童，硝基咪唑类，一般不用。
5，外用药：一般不用，个别要求者才给。主要应该考虑透明度和利润问题。
6，收费：药品简单，是常用药，又不能加诊疗费，现在的人，比医生还“懂得多”！ 我们这些老医生其他方面收益尚可，这类小病也就是养个人气，新手不能不考虑收入问题，再少也是钱，没钱喝西北风吗？只能尽量使用来者不熟悉的药类，也就是在抗菌药的配伍上收点儿钱，尽管太低，总比白服务强。
7，研粉：我们这儿不少医生习惯把多种药研在一起，或许也是变着法儿收点可怜的钱，我从来不这样做，减少不良反应是第一位的！谨小慎微！
县城里一位老院长，80多岁，开门诊，配药都是研碎分包。一次，我们这儿的一个小儿，吃了他的药，嗜睡8小时。我怀疑用了镇咳药，让回家过一会儿叫醒一次，绝对清醒时才能喂糖水。当晚，家属守护到约12小时后醒啦。此后不久，一个6岁女童，吃了他的药，送往医院死了，不知是否真的与药有关？外界说赔了20多万，内部人说赔了70多万。

二，鹅口疮
口唇、口腔、咽腭，散在或者遍布白色膜状、点状白点，类似于豆腐渣。特征性强，稍微留心，不易误诊。
多见于婴幼儿，我见过的最大年龄是半岁。所以凡是婴幼儿的口疮，都要注意鉴别一下！
早年，是单纯用紫汞涂满口腔，那时认为，紫汞口服无害，甚至可以驱虫。后来，多了个苏打水漱口，婴幼儿其实很不方便。口服药，就是胖得生等消化药。有了制霉菌素后，口服速效。
现在，紫汞是汞制剂，不用了。我通常，给以氟康唑片剂，50mg，分三天，食前一小时，一日一次。连用三天，其余停药备用。只有一例复发再次用药的。

有个十几里地以外的6个月儿童。因为发热、咳嗽、腹泻住院治疗一周，出院带药。发热消退，咳嗽、腹泻一直没有好转。又到市里一家十分有名的祖传小儿科去过，无效。将近两月，经熟人介绍来，我看了口腔，上腭，咽部两侧点状鹅口疮。我明白了，由于咳嗽、腹泻，长期使用抗生素，诱发口腔念珠菌增殖。咳嗽，其实是咽部刺激性的结果。
我给了氟康唑50mg 三片一盒。每次三分之一片，一日一次，饭前一小时空腹服。连用三天，停药。易蒙停三粒，一次二分之一胶囊（1mg），每腹泻一次，不用药；第二次腹泻，服药半粒；但凡第二次腹泻，就可以用药。
第三天打来电话，腹泻、口疮、咳嗽，都好了，问是否还用药，我说都停了。
易蒙停---洛哌丁胺，强止泻剂。早期的说明书，2岁以下小儿慎用；现在2岁以下小儿禁用；5岁以下不宜用。我的做法：熟人儿童少用，生人儿童尽量不用，使用时不带包装，只给两粒，好事者问是什么药，我答：叫峻泻胶囊，是大人用的中成药，小孩不宜多吃！
患儿好了，别人赚了钱，我来擦屁股！所以我很不乐意周边有人说我看小儿行，行个屁！

三，复发性口疮
上面说过，除了临时用西药缓解，还特别告诉患者我看不了这种病。只有三例熟人或长或短吃过中药汤剂。有可能是牙周病引起者，抗感染可能会好些。长期服用复合B+维C片，据说可以减缓复发，我问病人，他们说，似乎间隔长点？

四，《袖珍诊疗彩色图谱系列—口腔疾病》中文版-2002年版。摘要：
口内损害：黏膜溃疡
局部病因引起的溃疡
鉴别：恶性肿瘤、复发性口腔溃疡（和白塞氏综合征）、
系统性紊乱：
1）血液学的：正铁血红素（铁、叶酸、维生素B12）缺乏、白细胞和其它免疫缺陷包括HIV感染和白血病。
2）胃肠道的：腹腔疾病，Crohn病和溃疡性结肠炎。
3）粘膜皮肤的（皮肤病学的）：扁平苔藓，天疱疮，类天疱疮（和局部口腔紫癜），多形性红斑，疱疹样皮炎（和线性IgA病），大疱性表皮松解，红斑狼疮和赖特尔综合征。
4）感染：疱疹病毒。柯萨奇病毒，梅毒，结核和深部真菌感染。
5）药物：细胞毒性制剂和许多其他药物。

口疮（复发性口疮性口炎---RAS）
溃疡：可查明的免疫学改变，但没有可靠的证据表明是自身免疫性疾病或任何典型的免疫学反应。可能是由于细胞介导的免疫应答的改变和与链球菌的交叉反应。潜在的易感因子占少数。正铁血红素（铁、叶酸或B12）缺乏占10%，与月经黄体期（较少见），“应激反应”、食物过敏（有可能）和HIV/AIDS（重度口疮）有关。
占人口的25%，主要是非吸烟者。通常为儿童或青少年。成年人发病可能意味着正铁血红素缺乏或HIV/AIDS。
典型：复发性溃疡早期发作通常持续1周到1个月。可有多个口腔溃疡；其他部位表现正常。临床上有三种不同的口疮类型：
 轻型---溃疡较小（<4mm），发生在可活动粘膜部位，14天以内愈合，不留瘢痕（图略）。
 重型---溃疡较大（可以>1cm），可发生在任何部位，包括舌背和硬腭，愈合期为1—3个月，愈后留有瘢痕（图略）。
 疱疹样溃疡---许多小溃疡融合后形成一些不规则的溃疡（图略）。
复发史和临床表现。免疫学检查没有大的意义。血象对于可能出现的缺陷有帮助（图略）。需与其他原因引起的口腔溃疡相鉴别，尤其是白塞综合征。
治疗任何潜在的致病因子。治疗口疮用洗必泰漱口液或局部应用皮质类固醇或四环素软膏。作用较强的局部类固醇（如倍他米松或---）很少用。

** 鉴别诊断同上面的局部溃疡。
** 我现在这个1千多人的村子里，我认为的复发性口疮，明显麻烦的也就是四个人。我所理解的复发性口疮，显然没有25%的发病率，这是外国人的资料，但是很可能我在日常工作中，把发作间隔较长的病人，算作一般口疮了？
** 柯萨奇病毒，是手足口病的病毒之一。
** 这里提到链球菌问题，虽然不能算作病因，或许也提示，配用抗菌药注意链球菌问题。
** 鉴别诊断部分，提醒在上面三类之外，还有这么多病种，大部分是此前我不知道的。

非常感谢楼主的无私奉献！由此就可以看出楼主的经验是很丰富的，是值得大家学习的榜样！口腔溃疡，我也常用B2，或复合WB，还有锌和钙，有时用赛胃安胶囊（其主要成分是冰片和石膏，我觉得石膏里面的钙是起主要的作用……）去壳喷敷患处……我只在局部淋巴结肿大的时候偶尔用一点抗生素罗红150mg一日3次，有时候，有淋巴结肿大也不用抗生素，地米成人只用0.375mg有时候就晚上用一次，鹅口疮，我就一个法子，制霉菌素片，研碎，喷敷患处，至于复发性口疮，我觉得就多半与饮食习惯有关了，我就让其多吃皮（蔬菜水果，动物植物，能吃皮的都带皮吃，比如，苹果梨，茄子土豆，猪蹄，猪皮，鸡鸭肉的皮……）我们不是常说，吃什么补什么吗……以前在空间经常说一些方法和感慨，自从来到基层医生论坛，就基本不上了，总觉得这里才是适合自己的地方！

《口腔科常见病用药指南》李秉琦 2000年版。摘要：
【诊断要点】
1，口腔黏膜出现“红、黄、凹、痛”的圆形或椭圆形溃疡。
2，溃疡可自愈，但呈周期性复发。
3，全身情况一般良好。
** 周围有红晕围绕（红），表面覆盖黄白色假膜（黄），中心凹陷（凹），---痛。
【治疗要点】
1，积极检查治疗相关的全身性疾病（特别是消化、内分泌等系统的疾病）。
2，药物治疗。
3，心理治疗。
4，物理治疗（如微波照射等）。
【用药原则】
1，全身治本，尽量减少溃疡复发，延长间歇期。
2，局部对症，促进溃疡愈合，缩短发病期。
3，辅以治疗全身性疾病的药物。
【药物介绍】
一、全身用药
（一）免疫增强剂
1，多抗甲素
剂型规格：片剂：5mg/片。
作用用途：增强免疫，抗肿瘤。
用法用量：口服，5—10mg/次，3次/日，1月为1疗程。
不良反应：副作用较小。
2，左旋咪唑
备注：1）用药前、后均需查血常规。2）肝功能不全者慎用。
3，聚肌胞
4，转移因子
剂型规格：针剂：2ml/支。
用法用量：腋窝皮下注射，2ml/次，2—3次/周，5—10次为1疗程。
作用用途：提高细胞免疫功能。
不良反应：副作用小，使用安全。
备注：0度以下保存。
5，胸腺素
（二）肾上腺皮质激素（须在医生指导下使用）
1，泼尼松（强的松）
剂型规格：片剂：5m/片。
作用用途：抗炎，抗过敏，抑制免疫，仅用于严重病例。
用法用量：口服，20—40mg/日，每日剂量应在早晨6—8点一次性服完，服1周，第2周药量减半。若疗程短于4周，则可骤然停药。
不良反应：本品毒副作用较大。大剂量或长期使用可引起肥胖、糖尿、胃肠溃疡、感染扩散。肾上腺皮质机能不足等。
备注：孕妇及患糖尿病、高血压、胃肠溃疡、感染性疾病者禁用或慎用。
2，地塞米松
3，培他米松
（三）性激素（须在医生指导下使用）
1，乙烯雌酚
作用用途：调节性机能紊乱，主要用于更年期或青春期性激素失调所致复发性口疮，如经前期复发性口疮。
2，三合激素
3，尼尔雌醇
（四）反应停（酞胺哌啶酮）
作用用途：中枢镇静，免疫抑制。
（五）维生素及微量元素制剂
1，施尔康（商品名）
作用用途：本品为含多种维生素和微量元素的制剂，是本病的辅助治疗药物，适用于12岁以上需服者。
用法用量：口服，1片/日，1—2月为1疗程。
不良反应：少数人有胃肠不适，宜饭后服。
2，维酶素（复方核黄素）
剂型规格：片剂。
作用用途：用于同时患有胃炎的患者。
用法用量：口服，4--6片/次，3次/日，1月为1疗程。
3，复合维生素B
剂型规格：片剂。
作用用途：本病的辅助治疗药物。
用法用量：口服，1—3片/次，2—3次/日，1月为1疗程。
4，维生素C
作用用途：参与体内多种代谢过程，增强机体抵抗力，促进粘膜上皮愈合。
用法用量：口服，200mg/次，3次/日，1月为1疗程。
5，维生素E
作用用途：抗氧化，增强粘膜上皮抵抗力。
用法用量：100mg/次，1次/日，1—2月为1疗程。
6，甘草锌
剂型规格：胶囊剂：250mg/粒。
作用用途：补充微量元素锌，是本病的辅助治疗药物。
用法用量：口服，250mg/次，3次/日，宜饭后服。
不良反应：可有轻微口干及胃肠不适。

二、局部用药
1，含漱剂：
复方口疮液：可的松、达克罗宁、螺旋霉素。
达克罗宁含漱剂：达克罗宁、四环素。
艾利克含漱剂：聚维酮碘。
氧化锌溶液：0.2%浓度氧化锌。
洗必泰含漱剂：
2，糊剂：
“神仙”糊剂：强力霉素、强的松、维生素B1、丁卡因。
复方鱼肝油糊剂：红霉素、克霉唑、地塞米松、清鱼肝油。
达克罗宁糊剂：达克罗宁、苯海拉明。
3，膜剂：
口疮宁膜：可卡因、四环素、强的松。
口腔溃疡膜1号：丁卡因、甲硝唑、左旋咪唑、地塞米松。
口腔溃疡膜3号：达克罗宁、庆大霉素、培他米松、浓鱼肝油。
多抗药膜：多抗甲素、普鲁卡因。
复方左旋咪唑药膜：左旋咪唑、地塞米松、丁卡因。
口腔消炎膜：甲硝唑、金霉素、丁卡因。
洗必泰药膜：洗必泰、可的松、达克罗宁。
4，散剂
口疮散：维生素E。
三三粉：地塞米松、林可霉素、次碳酸铋。
溃疡粉：红霉素、次硝酸铋、地塞米松。
5，其它制剂
素高捷口腔膏：去蛋白小牛血液透析物干粉、聚醚醇。
麦斯特粘附片：
6，局灶封闭药物
强的松龙、去炎舒松。

成药外治部分
1，含漱剂：
决明子含漱剂：决明子。
岗梅含漱剂：五倍子、岗梅根、两面针、甘草。
黄薄含漱剂：香薷、薄荷、大黄。
2，糊剂
溃疡糊剂：珍珠粉、薄荷。
复方溃疡糊剂：珍珠粉、地塞米松、薄荷。（华西医大口腔医院药房自制）。
3，膜剂
五倍子药膜：五倍子散、冰片。
白芨药膜：牛黄、冰片、金霉素、地塞米松、可卡因、白芨粉。
辛夷姜黄药膜：辛夷、姜黄、达克罗宁。
复方田七药膜：田七、青黛、薄荷脑、丁卡因、维生素E。
4，散剂
冰硼散：冰片、硼砂、玄明粉、朱砂。
锡类散：牛黄、冰片、珍珠、青黛。
西瓜霜：西瓜霜、冰片。
地榆散：地榆。
** 以上全部标记：主要成分。

【推荐用药方案】
方案I（轻型口疮）
1，全身用药
1）口服多抗甲素。
2）口服施尔康。
3）中医辩证施治，---。
2，局部用药
1）洗必泰含漱剂或口泰含漱。
2）复方溃疡糊剂涂敷患处。
方案II（重型口炎型口疮）
1，全身用药
1）由医师根据患者具体情况选择泼尼松、昆明山海棠、反应停，三者选一种或相互搭配。
2）皮下注射转移因子。
3）口服施尔康。
4）中医辩证施治。
2，局部用药
1）对经久不愈、大而深的溃疡行强的松龙或曲安缩松局灶封闭。
2）洗必泰含漱剂。
3）素高捷口腔膏涂敷。
4）2%利多卡因针液涂敷患处（本品为局部麻醉药，用于疼痛剧烈者）。
方案III（经前期口疮）
许多口疮的发生及复发规律与月经有关，常常是在月经前发生，特称为经前期口疮。
1，全身用药
1）选择乙烯雌酚或尼尔雌醇。
2）口服维生素E。
2，局部用药
参见轻型或重型口疮。

** 最近阅读的西药资料，大抵不出本书范围。
** 不论内服外用基本还是三素：抗生素、激素、维生素。外用多加麻醉剂。中成药外用制剂，有不少加用激素、麻醉药、抗菌药。其中的中药或者是辅助药甚至可能只是个招牌？
** 全身用药部分，一是免疫增强剂，二是皮质激素。皮质激素，应该属于免疫抑制剂？二者的矛盾如何解释？
** 如果患者既同意长期治疗，又不想吃中药，【推荐用药方案】比较简明实用，值得一试，不再一概拒绝。
** 费这个劲，列出这许多制剂，除了扩展一下知识外，也想看出点规律来。还想，是否对于中药的使用有借鉴作用。

** 利多卡因，平时常用，易得。我在两个小毛病上也使用过。一个是电光性眼炎，一般就是给珍珠明目眼药水，个别重者用注射器点滴2%利多卡因，自己拿去用。第二个，曾经有一例蝎子扎伤食指，疼痛剧烈出冷汗，我突然想起局部麻醉来，用皮试针从伤口注射利多卡因液，大约0.5ml，可以缓解不到一小时，再次注射后，让病人自己回去用，三次后疼痛消失。

我的个人观点，激素小量，可增加抵抗力，量大则转为抑制（我用激素习惯用小量，都说激素为免疫抑制剂，可对于肾病，红斑狼疮，风湿等等一些慢性病长期使用激素者之中，也有免疫力不低下者……）；电光性眼炎（电气焊灼伤）我们一直用氯霉素眼药水加2ml普鲁卡因胺，效果很好（只是要问一下过敏史……）希望大家用得上！

全息医学与口腔粘膜

口疮，口腔病，粘膜病，口腔黏膜的病。口腔是整体的一个部分，看一下在全息医学里，关于口腔与口腔黏膜方面的资料，或许对学习和理解口疮的辩治有益。
摘要如下：

《中医全息论》宋为民
口腔全息
口腔------也是心脾的外窍，为诸经循环和交汇之处。它前系舌本，合齿、腭、唇为口，其咽喉与肺相连，心经脉直贯于舌，---口腔各部位与人体千丝万缕的联系，表现于口腔内某一部位的病变乃是脏腑内疾病在腔内的反应。“有诸内，必形诸外”。口腔疾患大都是由于阴虚火旺引起，“口破皆火”，“火燥”则邪伤津，灼阴、变损伤形成病损。

------口腔治痔也很奇特。口腔疗法发明人陈永安医师近已开设特色门诊。从病人上下嘴唇内侧的信息便可诊断患有内外混合痔等病症。

中医全息诊疗学 王琦1988年版
口疮：口内唇边生白色小泡，溃烂后红肿疼痛，为心脾积热上熏之象；实火则小泡烂斑密布，色鲜红；虚火则见白斑色淡红；婴儿若见满口白斑如雪片，即“鹅口疮”，为胎中伏热蕴积心脾之证。

望唇系带：据国内学者报道，望唇系带主要用于痔疮及腰痛。张家兴氏等指出：在随机双盲法观察和检查的730人后，发现痔瘘裂病人多数有唇系带的改变，其阳性符合率达90.23%；结节在唇系带旁边的多为内痔，占各种痔瘘裂的74.4%，其中，结节在唇系带左侧，提示痔核多发生在左侧；结节在唇系带右侧，提示痔核多发生在右侧；结节在唇系带正中上1/3部位，提示痔核多靠近（膝胸位）4—8点钟位置；结节在唇系带正中下1/3的部位，提示痔核多靠近（膝胸位）10—2点钟位。结节色白者，为病程较长；结节色红者，病程较短。
周用浩、林青云氏总结了腰痛与上唇系带反应点的关系。发现急、慢性腰痛多在上唇系带上出现反应点（常分布于上唇系带的中段），其特征是，在腰部损伤后，很快在上唇系带的粘膜下出现一个小米粒大小的反应点，少数病人有两个反应点，其色苍白，质较硬；慢性腰痛的反应点呈暗红色或浅红色，质较软；反应点随着腰痛时间的推移，病情的缓解或痊愈而由白变红、由大变小，由硬变软，直至消失或呈游离型。上唇系带反应点的变化反映出腰痛的好转程度，对判断腰痛的治疗效果有一定意义。

123 望口腔黏膜：---对整体性病变的全息反应在临床上也常见，据朱昌敏氏总结，麻疹、寻常性天疱疮、粘膜类天疱疮均有典型的口腔黏膜征象。------
据李耀谦氏临床观察总结，在诊断消化道肿瘤患者的时候，往往发现颊粘膜出现紫斑、紫筋、紫点，有单侧或双侧。浅表性胃炎、胃窦炎、十二指肠溃疡等疾患亦可出现此征象。在所观察的76例有此征象的患者中，经X摄片、超声波扫描、生化及病理学检查确诊后，有实质性病变者占64人，表明这一颊粘膜征象可靠率达84% 。

腭部全息诊法
上腭粘膜望诊，是近年来通过临床观察总结出来的一种诊断方法。根据近几年临床观察研究表明，在各科疾病中凡属气滞血瘀、气虚血瘀、血虚、血热者大都可在腭粘膜出现异常反应。据陈泽霖等临床观察2176例------在肝癌、冠心病、肝硬变、糖尿病、月经不调5种疾病中，血瘀证患者的腭征异常率高于同年龄组的健康人，其中多数有统计学意义。------认为，许多慢性疾病均可影响腭粘膜的血液循环，造成肉眼可见的充血、瘀血或出血现象。因而腭征异常可能与中医的气、血病理变化有关。------
李醒华氏等发现老年人腭中柱均可见有褐色斑点，病随患病而增多，与吸烟无关。说明上腭褐斑的出现与衰老有关。在老年慢性支气管炎患者中，中柱断裂、边界不清占绝大多数，其他疾病则少见。------日本医家研究认为，腭粘膜征所以具有重要的诊断学意义，其原因在于：1）其解剖学位置在鼻咽部的中心，是汉方医学病位“表”与“里”的交接点。2）是构成走向全身性滞血（微循环系统血液瘀滞），及其他障碍趋势的标志。3）是反映正在发挥作用的疾病因素---“未病”的监测器。4）反映了与该部位有关的经络疾病。腭粘膜征可显示整体疾病因素，特别是在“血证”恶化时或在恶化之前出现或加重，有时也有出血改变。
** 列出12类，几十种病症名称（略）
以上疾病均具有两个共同点：1）均有复发、迁延倾向，并为进行性难治之症；2）从瘀血证开始，具备一系列血的综合症。腭粘膜征的出现，说明这些表现各异的疾病，在个体内部可能具有共同的病理变化，即“血分”的改变。这种共同性的病变可以作为考虑各种疾患的发病机理及治疗对策的有力根据。

** 自小接受现代知识教育为主的我们，对于脾开窍于口，心开窍于舌，以及其它脏腑经络循行与口腔的关系的理解和认识，似乎稍嫌空洞，不像西医相应的知识，清晰具体。所以引用上述部分研究资料，加深对口腔与整体关系的理解。
中医是哲学、医学与临床经验的混合体（陆广莘的观点）。
我个人认为，主要是以日常生活体验、临床观察与治疗的实践经验为素材，在中医医学观指导下建立起来的理论体系。或者可以说，离开临床实践，就无法理解这些客观存在的临床现象与诊断治疗之间的规律性，也就谈不上更好的运用问题。以上资料，是现代技术手段条件下，对于这些“联系”和“规律”的现代佐证。
** 北京名老中医王鹏飞、小儿王，有望上腭诊法。我也偶尔用于小儿，因为吃奶的孩子，舌苔乳白是常例，而上腭望诊或许能补其不足。也提示口腔与整体的关系。
** 上述引文中，日本医家认为上腭：“其解剖学位置在鼻咽部的中心，是汉方医学病位“表”与“里”的交接点。”不知有何根据？
我的意见：督脉主上唇，任脉主下唇，都入口。似乎应该上腭主阳、表；口腔下部主阴、里？
从胚胎发生学角度说，口腔上部源于外胚层，下部源于内胚层？
这些理解对于辩治口疮，有何价值？不知道！

希望批评和讨论！

口疮，常规用点生怀山粘液涂抹，五倍子桑白皮生地煎汤漱口

五个病人
这五个病人，四个本村人，一个是我的母亲，属于我说的复发性口疮。其余的所谓经常生口疮，多是间隔较长，程度较轻，没有迫切要求长程治疗者。陌生人不算。
张，女，45岁。病史20年以上，体质比较壮实，没有其它慢性疾病。前几年，曾经在医院门诊吃过一个多月中药汤剂，缓解近一年后复发。今春口疮严重，颌下腺、牙床、咽部肿痛，输液一周缓解，未用激素。要求吃中药，我没有答应。这是今年最重，发作最频繁的一例。
韩，男，39岁。病史20年以上。体质肥胖，壮实。曾经坚持用复合B+维C片一个多月，自诉似乎有效？我曾处以中药汤剂，缓解时间稍长，我没有信心，说不要再吃啦。
候，男，50岁。病史20年以上。体质稍差，每年感冒需要输液2次，容易头晕，今春因头晕时间较长，去医院检查，未见明显异常，诊为颈性眩晕。本病未用过中药汤剂。
冯，女，45岁。病史20年以上。体质壮实，偶有妇科炎症。只在临时发作难以忍耐时用西药缓解，从不提及吃中药。她的两个儿子，也较他人容易生口疮，较重时西药缓解。
母亲，83岁。病史20年以上。70岁以前，体健，此后因颈椎病、高血压、脑梗渐至不能行走，现在只能坐着看电视，食便需要辅助。70岁前体健，极少生病，从不吃药。70岁后，开始不离药物。前几年因为口疮，曾经吃过一段时间中药，缓解时间并不长，不愿意再吃。近两年有减缓趋势。
前四例，除了维生素+地米+抗菌药以外，在我这里没有使用过其它药物。有两例去过大医院门诊，效果不明显。
** 本次学习，以这五个病人为“模拟”对象。

文献选读
引自现代书籍。

方药中《中医内科学》，引用文献简略，加以“点睛”归纳，摘要如下：
【历史沿革】
口疮、口疡之名，首见于《内经》。如：“岁金不及，炎火乃行，---民病口疮。”认为口疮发病与气候失常有关。“少阳司天，火气下临，---咳嚏jiu衄鼻窒口疡，寒热跗肿。”将口疮责之“火”之为患。
《内经》之后的著作，相继阐明口疮的病因病理及辩证治疗的法则。
隋-巢元方《诸病源候论》说：“手少阴，心之经也，心气通于舌；足太阴，脾之经也，脾气通于口。府脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”明确地指出口疮之病因在于心脾热盛。
唐-孙思邈《千金要方》指出口疮反复发作的特点及其调治方法。他说：“凡患口疮及齿，禁油面酒酱酸酢咸腻干枣。差后仍慎之，若不久慎，寻手再发，发即难差。蔷薇根、角蒿为口疮之神药，人不知之。”“治口疮方：蔷薇根皮、黄柏、升麻、生地黄。”以方测证，可知其亦以内热立论。
唐-王焘《外台秘要》载有“心脾中热，常患口疮，乍发乍差，积年不差方”。用升麻、大青、枳实、甘草、苦参、黄连、干地黄蜜丸。其所见与前者略同。
宋代《圣济总录》说：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。”同书又说：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求其所受之本也。”指出口疮之病，有实有虚，对临床很有指导价值。
宋-杨士瀛《仁斋直指方》说：“唇舌焦燥，口破生疮，盖心脾受热所致也，水浸黄连重汤顿而饮之；大渴少饮，竹叶石膏汤。”
元-朱丹溪《丹溪心法》载：“口舌生疮皆上焦热壅所致，宜如圣汤（桔梗、甘草、防风、枳壳）或甘桔汤加黄芩一钱，仍用柳花散（玄胡、黄柏、黄连、密陀僧、青黛为末）掺之。”丹溪指出“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚------用理中汤，人参白术甘草补土之虚，干姜散火之标，甚则加附子。或噙官桂，亦妙”。或“生矾为末贴之极效。”指出了口疮实证、虚证的不同治法，对后世影响很深。
明代张景岳详述了口疮的证治，如《景岳全书》说：“口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉，终不见效，此当察其所由，或补心脾，或滋肾水，或以理中汤，或以蜜附子之类，反而治之，方可痊愈，此寒热之当辩也。”“口疮口苦，凡三焦内热等证，宜甘露饮、徙薪饮主之；火之甚者，宜凉膈散、元参散主之；胃火甚者，宜竹叶石膏汤、三黄丸之类主之；若心火肝火之属，宜泻心汤、龙胆泻肝汤之类主之------。”对于口疮的虚实证治，理法方药更为详明。
明-龚廷贤《寿世保元》说：“口疮者，脾气凝滞，加之风热而然也，治当以清胃泻火汤主之，此正治之法也；如服凉药不已者，乃上焦虚热、中焦虚寒、下焦虚火，各经传变所致，当分别而治之。如发热作渴饮水口疮者，上焦虚热也，补中益气汤主之；如手足冷，肚腹作痛，大便不实，饮食少思口疮者，中焦虚寒也，附子理中汤主之；如晡热内热，不时而热，作渴痰唾，小便频数口疮者，下焦阴火也，六味地黄丸主之；如食少便滑，面黄肢冷，火衰土虚也，八味丸主之；若热来复去，昼见夜伏，夜见昼伏，不时而动，或无定处；若从脚起，乃无根之火，亦用八味丸及十全大补汤，加麦冬、五味，更以附子末，唾津调搽涌泉穴。若概用凉药，损伤生气，为害非轻。”其论点虽与景岳相似，而辩证用药自有其特色。
明-陈实功《外科正宗》将口疮称为口破，指出：“口破者，有虚火实火之分，色淡色红之别。虚火者，色淡而白斑细点，甚者陷露龟纹，脉虚不渴，多醒少睡，虚火动而发之------实火者，色红而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实口干，此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄动发之。”从局部病变以分虚实，确有至理。
明-戴元礼《秘传证治要诀及类方》说：“口舌生疮，皆有上焦热壅所致，宜如圣汤------；下虚上盛，致口舌生疮，宜用镇墜之药，以降阳光，宜盐水下养正丹，或黑锡丹。仍于临卧，热汤洗足，炒拣净吴茱萸小撮拭足弓，便以炒热致足心。”“曾有舌上病疮，久蚀成穴，累服凉剂不效，后来有教服黑锡丹，遂得渐愈，此亦下虚上盛也。”这是经验之谈。
清-张璐《张氏医通》介绍了口疮外治的经验：“舌疮口破疼痛，以巴豆半枚，生研，和米饮，一豆大，杵和，贴印堂对额间，约半刻许，觉红就去，不可泡起，小儿减半，随即痊愈。”
清-罗国纲《罗氏会约医镜》介绍治疗口疮，用五倍子为末掺之；或用蚯蚓、吴萸研末，加面醋调涂足心的方法。
清-陈士铎《石室秘录》说：“口舌生疮，------乃心火郁热，------用黄连三钱、菖蒲一钱，水煎服，一剂而愈，神方也，此方不奇在黄连，而奇在菖蒲，菖蒲引心经之药。”
《医学传心录》说：“口疮者，脾火之游行。口者，脾之外候也；脾火上行则口内生疮，泻黄散治之，黄连、干姜为末敷之。有虚火上炎服凉药不愈者，理中汤从治之------，唇燥裂生疮者，脾血不足也，宜归脾汤。”
综上所述，可见历代医家对口疮的认识不断发展，治疗经验不断丰富。

《症状鉴别》：口中生疮：
明-王肯唐《证治准绳》：“口疮，一曰热。经云：少阳司天，火气下临，肺气上从，口疡是也；二曰寒。经云：岁金不及，炎火乃行，复则寒雨暴至，阴厥且格，阳反上行，病口疮是也。”
** 此天之寒热，人气应之。天之火气下临，肺居上，阳邪伤上，肺气上受，发为热证。“复”，前有火气太过，必有寒雨来复。寒雨暴至，寒湿流地，阴邪伤下，阴在下而厥，阴盛格阳，阳反上行，病因为寒。
或者，阴厥且格---是指前火、上，为少阳；后寒、下对应厥阴。我不明运气，瞎猜的？

欧阳琦《证治概要》
《医方考》谓：“膀胱者，水道之所出；小肠者，清浊泌别之区。膀胱移热于小肠，则清浊不能泌别。湿热不去，势必上蒸，故令人口中糜烂。”

明-李时珍《本草纲目》口舌 摘要：
舌苦是胆热，甘是脾热，濇是风热，辛是燥热，咸是脾湿，淡是胃虚，麻是血虚，生胎是脾热闭，出血是心火郁，肿胀是心脾火毒，疮裂是上焦热，木强是风痰湿热，短缩是风热。 舌出数寸有伤寒、产后、中毒、大惊数种。 口糜是膀胱移热于小肠，口臭是胃火食郁。 喉腥是肺火痰滞。
【口糜】
【内治】
草部：桔梗同甘草煎服。 麦门冬、玄参、赤芍药、连翘、秦艽、薄荷、升麻、黄连、黄芩、生地黄、知母、牡丹、木通、甘草、石斛、射干、附子口疮，久服凉药不愈，理中加附子反治之，含以官桂。
果木：栗子小儿口疮，日煮食之。蜀椒口疮久患者，水洗面拌煮熟，空腹吞之，以饭压下，不过再服。 龙脑经络火邪，梦遗口疮，同黄柏，蜜丸服。地骨皮口舌糜烂，同柴胡煎服。黄柏、茯苓。
金石：朴硝、蓬砂、石膏、滑石、青钱口内热疮，烧淬酒饮。猪膏口疮塞咽，同黄连煎服。
【噙漱】77种【上治】2种【下治】12种。 （略）

** 文献所载口疮，范围应该包括现代可见和不可见的以口疮为主要临床表现的多种疾病。不限于单纯的口疮。

系统整理
体例：
方药中《中医内科学》，分：定义、历史沿革、范围、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治、转归及预后、预防与护理、现代研究、附方，十项。
李振华《中国传统脾胃病学》，分：概述、病因病机、辨证论治、其他疗法、名医精华、预防护理、现代研究，七项。
这也是教材或者专著通常的编写体例。

本次学习，换一种方法，按临床辨证论治步骤，整理阅读过的资料。一是力求简明实用，制定供个人使用的临证辩治参考资料。二是经过自己的折腾，起码会印象深刻。
这种方法，想过没有做过，只是一种探索。
拟分为两种：一种是仿照方药中的辨证论治五步法。一种是按照我学习陆广莘《之道》所能理解的思想，建立自己的口疮辩治模型。当然，这肯定只是自己浅薄的理解，不可能是两老的本义，尤其陆老的书，没有任何涉及临床的论述，更是自己断章取义的理解。

五步整理法
《方药中论杂病》一书，有刘成源、罗红艳的一篇文章：
《方药中辨证论治五步及其产生的理论基础》，在这里作为对方老五步法的简介，摘要如下：
辨证论治七步是方药中教授提出的辨证论治的具体步骤和方法。第一步：脏腑经络定位；第二步：阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性；第三步：定位与定性合参；第四步：必先五胜；第五步：各司其属；第六步：治病求本；第七步：发于机先。随着时间的推移，方老经若干年实践将辨证论治七步浓缩、升华为辨证论治五步。第一步脏腑经络定位：根据患者发病有关各方面条件及当前临床表现将疾病的病位确定下来。第二步阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性：根据患者发病有关各方面条件及当前临床表现按照上述内容确定其性质。第三步必先五胜：所谓必先五胜，即在分析各种发病机理时，要在错综复杂、变化万端的各种临床表现中确定其是属于哪一个脏腑及哪一种病理生理变化在其中起主导作用。第四步治病求本：这一步与前面的“必先五胜”一步是相应的，即在第三步的基础上，重点治疗其原发器官及其原发病理生理变化，提出相应的治疗法则及方药。第五步是治未病：对于各个脏器的疾病不能只限于其本经本气，孤立地对待，而必须要考虑其所影响它脏它气对本身可能产生的影响，从而以全局观点来判断转归、分析病势，通过治疗未病脏腑来协助治疗已病脏腑，这就是治未病的含义。
从理论上讲，辨证论治五步是对辨证论治七步的高度概括提炼，较之辨证论治七步更完善、更系统，层次更为分明。从临床上讲，辨证论治五步较辨证论治七步更简明，更便于临床医务工作者应用。其理论基础可以概括为以下几个方面：
1，整体恒动观是五步的基本指导思想
2，气化论思想贯穿于五步始终
3，正邪理论对辨证论治五步的指导作用。 （略）

应用五步法先对方老《中医内科学》口疮一篇，进行整理。然后，以此为基础，逐步整理其它资料。
简称为：定位、定性、五胜、求本、未病。

忘记一个病人：
杨，女，65岁，本村人。偏瘦，色无华。口疮史20年以上。胃炎史30多年。颈后、后头部、肩背疼痛史20年以上，长年让家人用缝衣针扎以缓解，以致颈后部皮肤硬化如牛皮样板硬。头晕50多岁时较重，近几年减缓，50岁前后血压升高，服药大约两年，后来基本正常，停药。近5年来，出现外阴瘙痒、灼痛，同时口疮复发或加重。医院诊断为老年性阴道炎，外用药缓解不明显。我亲自检查，外阴前庭和阴道口粘膜充血明显，稍干燥，没有溃疡。使用抗菌药、抗念珠菌药等口服，严重时输液，均可缓解。曾间断服用中药汤剂和散剂，没有明显效果。这是体质较差，多病的一例。（已经不考虑母亲的口疮问题，以此例代替还是5个病人）

方老【范围】
凡口腔颊腭、唇舌及粘膜发生点状溃疡性损害的病变，均属本篇讨论的范围，可按本篇理论去认识和处理。如西医所称之复发性口疮、白塞氏综合征、创伤性口腔黏膜溃疡、口腔黏膜结核性溃疡，许多感染性疾病伴发的口腔溃疡，各种内科疾患如肝硬化、胃炎、胃十二指肠溃疡、糖尿病、甲亢、高血压病、维生素B缺乏症、坏血病、白细胞减少症、白血病------等等所并发的口腔溃疡，均可参照本篇诊治。

** 可见我所要学习的复发性口疮，只是常见的一种。
我列出的5个中的4个模拟对象，都可以排除其余病症，就是个复发性口疮。共同点是，体质相对较好，没有明显的四诊资料可供辩证。但是，也只能以方老本篇作为基本参考资料。
在所有病因论述中，都提及饮食上的辛辣肥甘问题，认为是积热的原因之一。仅就这4例来说，固然现代饮食肥甘是其常，未必这4例比别人多。只有一例肥胖，其余都不超重。辛辣，反复起口疮者，自然很谨慎。两个女性不喝酒，两个男性也极少喝酒。现在的人，那么多辛辣肥甘者，何以不起口疮？反过来说，倒是口疮反复发作者，很注意不吃辛辣。
在这里，把所有口疮的辩证类型，例如心脾积热、阴虚火旺等看做是这4个病例的“潜证”？把本篇研究范围更广的证型，视为“显证”？否则，就只能是对病，或者对症治疗，谈不上对证的问题啦。
这里所说的“潜证”，或许仅仅只是个体质类型问题，未必就是口疮的潜在病机？然而，暂时别无他途，也只能如此学习啦。

四诊，加一个检测（检验和仪器检测），可以叫做五诊吧。五诊，是诊察阶段，收集证据；辩证是判断阶段，处理证据，得出结论。前者为诊，后者是断。当然，临证实际上不可能截然分开。这里不讨论诊察，直接学习辩证问题。

定位问题
五步的定位依据：有部位、功能、体征、季节气候、病因、体型体质年龄性别以及发病时间和临床治疗经过共7各方面。仅就本篇分析如下：

一、文献分析
1，隋-巢源：心气通于舌；脾气通于口。
2，唐-王焘：心脾中热，常患口疮。
3，宋《圣济总录》：口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。又有胃气弱，谷气少。
4，宋-杨士瀛：盖心脾受热所致也。
5，元-朱丹溪：上焦热壅、中焦土虚。
6，明-张景岳：固多由上焦之热、脉虚而中气不足者、或补心脾、或滋肾水、凡三焦内热、胃火甚者、若心火肝火之属。
7，明-龚廷贤：脾气凝滞、上焦虚热、中焦虚寒、下焦虚火。
8，明-陈实功：心火妄动。
9，明-戴元礼：上焦热壅、下虚上盛、
10，清-陈士铎：心火郁热。
11，《传心录》：脾火之游行、虚火上炎、脾血不足。

隋唐宋四家引文中，限于心脾，显然是从《内经》舌为心窍，口为脾窍的理论来的。后世直至现代，不出这个范围，所以几乎所有资料中，都有心脾积热一说。这符合方老以临床表现部位特点为定位依据。
也有提到，见于唇、颊，按脾论；见于舌，按心论者，未免过于牵强？因为除了短暂单发的轻型以外，复发性者口舌都有。具体分型证治，是以其它见证属脾属心为依据，并非单凭口疮部位分心脾。
陈实功、陈士铎，虽然只提心火，这是限于方老引文，未必不及脾。
《传心录》，全书简要，只提脾火之游行，至于虚火，难免及肾。
其余自朱丹溪以下，则可以归纳为三焦啦，也即概括了所有脏腑病位，无非主次有别而已！

结论：定位心脾经为主，其余所有脏腑，或者间接影响心脾，或者直接通过经络导致口舌生疮，其理论依据有胃、大肠经挟口循行，肾脉连咽系舌本，心与小肠经相互络属等等。方老有“口腔为肺胃之门户”以论证外邪入侵，肺胃邪热上蒸，作为病机一说。可见，单凭口疮部位不能做出定位诊断，需要结合全身其它症状为依据，以所举4例来说，只能结合体质、体型、年龄、性别、诱发因素、发病时间、治疗经过来考虑定位定性。

二、证候分析
原文列出4个证候：
【心脾积热】：
1、症状：口疮三五不等，灼热疼痛，表面多黄白分泌物，周围鲜红微肿，心烦失眠，口渴口臭，大便干少，小便黄短，舌红，苔黄，脉滑数。常因酒食燥热、七情刺激而诱发加重。
2、病机分析：脾开窍于口，心开窍于舌，饮食及七情因素致心脾积热，上熏于口，乃生口疮。
** 定位依据，以心烦失眠属心，小便黄短属小肠；大便干少属脾。诱发因素饮食属脾，七情属心。“诸痛痒疮，皆属于心”，也是定位根据之一。
【肺胃邪热】
1、症状：口疮起病较急，数量较多，大小不等，表面多黄白色分泌物，疮周红肿或有水泡，常伴有发热头痛，咽喉痹痛，咳嗽，口渴，便秘尿黄。舌红苔黄，脉洪数。
2，病机分析：口腔为肺胃之门户，六淫邪毒侵袭肺胃，必上蒸口腔发为口疮。其起病急，发热头痛为邪热之征，喉痛咳嗽为邪壅肺系，咽痛口渴为胃热上熏，口疮之红肿热痛及舌脉表现均属实热之征。
** 定位依据，以起病较急，发热头痛，咳嗽属外感、肺表、肺卫；咽痛口渴、便秘属胃。
【阴虚火旺】
1，症状：口疮反复发作，灼热疼痛，疮周红肿稍窄，口燥咽干，头晕耳鸣，失眠多梦，心悸健忘，腰膝酸痛，手足心热，舌红少苔，脉细数。
2，病机分析：头晕耳鸣，失眠多梦，心悸健忘，腰膝酸软，为肾阴亏损之征；阴虚生内热，故口燥咽干，手足心热、舌红脉细数；虚火上炎故口舌生疮红痛；究属虚热，故疮周红肿稍窄。
** 定位依据：本证以定性为名，定位肾阴亏损。一般失眠、心悸属心；腰膝酸软属肾。只提肾阴，不及心阴，或可以解释为肾阴为真阴之根，肾阴为本，心阴为标；肾阴既亏，心阴必损。方药主以知柏八味丸，治在下焦，同样不提心阴问题。
【阳虚火浮】
1，症状：口疮淡而不红，大而深，表面灰白，日久不愈，服凉药则加重。腹胀、纳少、便溏，头晕乏力，或腰膝酸软，面青肢凉，口淡无味，苔白质淡，脉沉弱或浮大无力。
2，病机分析：口疮不红，日久不愈，服凉药更甚，可知此口疮不是热证。口淡肢凉、舌淡脉沉弱为阳虚之征。若兼腹胀、纳少、便溏等症为脾阳虚。若兼腰膝酸软、头晕耳鸣等症为肾阳虚。虚阳上浮，浮火上熏，发为口疮。
** 定位依据：这也是以定性为证名，定位同样是依全身症状分肾阳、脾阳。
** 四个证候，涉及：心、肺、脾胃、肾。仅以常见4证来说，外邪以肺胃邪热为主；急性、实证，以心脾积热为主；慢性、虚证，以肾阴肾阳（脾阳）为主。

定性问题
阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性。
单从口疮来说，似乎定性比定位更为重要。

原文有辩证要点一项：
1，辩虚实：虚实不同，治法迥异。见下表。
实 虚
起病 急，病程短 慢，反复发作，日久不愈
局部外观 大小不等，表面多黄白分泌物， 较小。表面少量灰白色分泌物，基底淡红
基底红赤，疮周红肿显著 或淡白，疮周红肿不明显
口臭 明显 无
疼痛 剧烈灼痛 轻微
渗出物 多，黄浊 少，浅淡
全身症状 较多，有全身实热证 较少，多有脏腑虚损证

2，辩局部病变
斑块：疮周见红色斑块多属热证；见浅红或淡白斑块多属虚寒；红而带紫为热盛；红斑压之不退色多为血热或血瘀。
水泡：疮周有水泡，多属风热挟湿。
浮肿：疮周红肿多属湿热；肿而不红为湿盛。
疮痂：黄色脓痂为热毒；黄而黏腻为湿热；黑色血痂为血热。
鳞屑：疮周起鳞屑，急性发作者多为实证。日久口疮起鳞屑或见龟裂者多为血虚阴亏。
深浅：疮浅者病轻，疮深者病重，深陷如穴如坑者更重。

结合五步法，分析如下：
阴阳有二义：
广义：“善诊者，察色辩脉，先别阴阳”。局部与整体皆分阴阳，阳，概括了气、表、实、火、燥；阴，概括了血、里、虚、寒、湿。
狭义：阴虚证、阳虚证，限于证候诊断的层次。阴阳两虚，阳热+阴湿=湿热，也都是指证候层次说的。
尽管如此，对一个口疮病人，望一眼整体，看一下局部，体质或者征象属阴属阳，常常是基本的判断，深入的调查分析，即虚实寒热燥湿气血的辨识，无非是阴阳的进一步展开。

方老4证中，有2个证候名称，是由定性来表述的：阴虚火旺、阳虚浮火。
阴虚火旺，按肾阴亏损论。阳虚浮火，肾阳虚为主，或兼/见脾阳虚。

阴虚则热，表现为阴血阴津的不足和虚热象。
局部：反复发作，疮周红肿稍窄，疼痛较轻。
整体：
虚象：头晕耳鸣，失眠多梦，心悸健忘，腰膝酸软；
热象：口燥咽干，手足心热、舌红脉细数。

阳虚则寒，表现为阳与气的不足和虚寒象。
局部：日久不愈，口疮不红，服凉药更甚。
整体：
虚象：腰膝酸软、头晕耳鸣等症为肾阳虚。腹胀、纳少、便溏等症为脾阳虚。
寒象：口淡肢凉、舌淡脉沉弱。

“诸痛痒疮，皆属于心”，除了定位，也有心属火，定性的含义，毕竟口疮属热是其常。阴虚生热，容易理解，虚热也是热。阳虚生寒，阳虚口疮则需要另外解释，“虚阳上浮，浮火上熏，发为口疮”。所以在辩证中，加了一条：服凉药更甚。作为认证和立法的重要参考。

阳盛则热，属实热证，有，即心脾积热和肺胃邪热二证。阴胜则寒，属实寒证，无。

气血有二义：
广义：所有疾病都是气血的病变，所有治疗都是调理气血，调气血即所以调阴阳。
狭义：气虚证、气滞证、气逆证；血虚证、血瘀证，也即证候层次的含义。
气血虚：阳虚浮火证，提到“气血虚弱者可加用八珍汤，或十全大补汤之类”。
血热、血瘀、血虚：红斑压之不退色多为血热或血瘀。黑色血痂为血热。日久口疮起鳞屑或见龟裂者多为血虚阴亏。
其余，如气滞、气逆，虽然4证中没有，临床实际中，同样可以作为兼证存在，甚至可以是基础病机。

表里：
只提到发热头痛、咽痛、咳嗽，外邪侵袭，肺胃邪热，属表。其余属里。

虚实：
方老4证以虚实为纲。实证：心脾积热、肺胃邪热；虚证：阴虚火旺、阳虚浮火。
辩证要点已经够详细的啦。

寒热：
热证：实热、虚热；风热、湿热、血热。
寒证，只有虚寒。

燥湿：
燥：邪热、实热耗津，如口渴、便秘、尿黄。虚热伤津，口干不多饮等。
湿：疮周水泡风热挟湿，疮面分泌物黄腻属湿热。

定位、定性，密不可分，分开说，是为了加强理论思维的逻辑性，临证思维的条理性。古语说：行欲方，智欲圆；我则说：行愈方，智愈圆。方老所谓：言必有征，无征不信；都是强调逻辑性与条理性的。比如学歌，学拳，先照谱，后离谱，无谱胜有谱。待到得心应手、炉火纯青的境界，哪里还有什么定位定性之分！

小结：涉及所有病位病性，方老四证当属多见。
观整体，察局部，先分阴阳。阳热为常，阴寒为变。虚实为纲，寒热当辩；兼顾燥湿气血，认定标本缓急。
急重多实，久慢多虚；反复发作，虚实相兼。实热有心脾积热，肺胃邪热之分；虚证有阴虚火旺，阳虚浮火之辩。挟湿须分湿热寒湿；兼燥必有耗津津伤。
有整体为因，局部为果，同出一理；有整体病变，无关局部，本是相兼。

五胜
“即在分析各种发病机理时，要在错综复杂、变化万端的各种临床表现中确定其是属于哪一个脏腑及哪一种病理生理变化在其中起主导作用。”
** 哪一个脏腑起主导作用，指病位的标本先后；哪一种病理变化起主导作用，指病性的标本先后。如下虚上盛，下寒上热，下焦阳虚是本，上焦浮火是标。这一步，主要是针对主诉繁多，错综复杂的多脏腑病变而言的。
口疮一症，一般不考虑这个问题。

但是，如我所举的第5个病人，既有口疮灼痛、外阴灼痛，又有颈后疼痛、头晕，更为麻烦的是胃症状，嗳气、痞满，消化很差。临证时，我把口疮、外阴灼痛，结合舌胖苔黄腻，喜饮凉，定为肝经湿热；后头颈肩背痛畏凉怕风，定为太阳经痹症；而胃病可能既是原发脏腑，又是能否顺利服药，药后没有不良反应的关键？本为阴虚质，又见湿热象，即使选定先调脾胃，养阴、清热、祛湿、理气之间的矛盾，立法处方也颇费踌躇。
当然，分析是否正确，需看药后效验。胃镜报告、妇检结果、颈椎CT，仅有排除诊断（西医）的价值，对辩证分析，临床效验关系不大。

求本
对应4个证候，原文如下：
【心脾积热】
1，治法：清热泻火。
2，方药：可用泻黄散合导赤散出入。泻黄散善泻脾胃伏火。用石膏、山栀以清脾热，藿香醒脾辟秽，防风升发伏火取“火郁发之”之意。导赤散善泻心火，用生地、木通、竹叶以清心凉血，导心经之热从小便而出。二方合用，共奏清泻心脾积热之效。热甚可酌加黄芩、黄连、玄参之属。
如心脾积热伤阴，更兼湿热，口疮表面黄白粘腻之分泌物多，疮周红肿，烦躁口干，舌红，苔黄而腻，脉细数或滑数者，可用甘露饮。方以二冬、生地等清心脾而养阴；黄芩、茵陈清热利湿。疮周紫红或疮深火盛者，可加黄连、犀角。
外治：略。
【肺胃邪热】
1，治法：清肺胃热，祛邪解毒。
2，方药：可用凉膈散或清胃泻火汤加减。凉膈散以连翘、栀子、黄芩解毒而清膈上之热，芒硝、大黄以泻火清热，薄荷疏邪辟秽，甘草解毒，调和诸药。兼咳嗽咽喉痛者，可加桔梗、牛蒡子、板蓝根、山豆根；口疮周围起水泡者，可加木贼、木通、薏仁、滑石、车前子之类，以化湿清热。
外治：略。
【阴虚火旺】
1，治法：滋阴降火。
2，方药：可用知柏八味丸。本方以六味丸滋阴，知母、黄柏降火；其它养阴清热之药，如天冬、麦冬、沙参、石斛、白芍、玄参之类，亦可随证加入。
如阴虚火旺兼湿热内盛，口疮红肿，分泌物呈黄浊垢腻，其量较多，热痛较著者可用甘露饮或黄连阿胶汤加减。
外治：略。
【阳虚浮火】
1，治法：宜扶正温阳，敛火止痛。
2，方药：偏脾阳虚可用理中汤加附子以温脾阳；偏肾阳虚可用桂附八味丸或黑锡丹以温肾阳。气血虚弱者可加用八珍汤，或十全大补汤之类。诸方均可随宜加入牡蛎、五味子、山萸肉、白芨之类以敛火生肌。
外治：略。

** 有两个名词，常见而未在意：
伏火？
《袖珍中医辞典》，没有伏火辞解，有伏热、伏热在里。
伏热---泛指热邪伏于体内而致病。出《素问遗篇》。1）伏热而致的一般病症。如天时干旱少雨，受邪热之气，伏而不发，发病时即见烦热、咽干、口渴引饮等内热症状。2）指温病中的一种伏邪。------。
伏热在里---指体内先有热邪潜伏，或其它邪气郁而化热，致肠胃热积。临床表现为发病时即见咽干、口臭、腹胀压痛、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄等内热症状。
** 或许，伏热在里是伏火的近义词？意即，此火不是来自外界，而是潜伏在内，待时而发。这个里，指脾胃、肠胃。

治法？
邓中甲《方剂学》七版教材：清热剂—清脏腑热—清胃散（脾胃论）
清胃散：生地黄 当归身各三分（各6）牡丹皮半钱（9） 黄连六分（6），夏月倍之 升麻一钱（9克） 《医方集解》载本方有石膏，其清胃之力更强。

【附方】泻黄散
出《小儿药证直诀》，又名泻脾散。
藿香叶七钱（21），山栀仁一钱（3），石膏五钱（15），甘草三两（90），防风四两（120克），去芦，切，焙
上药锉，同蜜、酒微炒香，为细末。
每服一至二钱（3—6克），水一盏，煎至五分，温服清汁，无时。
功用：泻脾胃伏火。
主治：脾胃伏火证。口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及脾热弄舌等。
本方与清胃散同有清热作用。泻黄散泻脾胃伏火，主治脾热弄舌、口疮口臭等；清胃散凉血，主治胃热牙痛、或牙宣出血、颊腮肿痛者。前者是清泻与升发并用，兼顾脾胃；后者是以清胃凉血为主，兼以升散解毒，此为两方同中之异。

两个方名，早就知道，从未用过。具体药味含糊不清，刚才查看药量比例，颇感意外！
权且换成汤剂看一下比例：
清胃散 生地6，丹皮9，黄连6—12，升麻9，石膏？
泻黄散 栀子0.3，石膏1.5，藿香2.1，甘草9，防风12克。
泻黄散，我猜想如果不考虑制散，使用汤剂，会有医生开出这种比例的方子吗？然而，作为医史留名、选入教材的名方，难道没有大量的临床实践，会轻易写下这样的配伍比例吗？况且，使用散剂煎汁服，其中石膏、栀子的实际用量就更是微乎其微啦？
我一直想当然地认为，所谓火郁发之，就是在大量清热泻火药的基础上，加用小量升发浮散的羌防升柴之类。不料，竟然是以防风、甘草为主药，加入防风四十分之一的栀子、八分之一的石膏，六分之一的藿香！

方老上文：“泻黄散善泻脾胃伏火。用石膏、山栀以清脾热，藿香醒脾辟秽，防风升发伏火取‘火郁发之’之意。”但不知道方老本人是如何使用这个方子的剂量比例的？
邓老上文：“清泻与升发并用，兼顾脾胃”。这里的清泻，我想也是指石膏、栀子说的？
我虽然没有查证原书，但是，一个脾热，一个口臭，一个泻黄，显然是指热证。我的理解，防风升发伏火，甘草清热解毒，是为主药；辅以小量石膏、栀子，清热而不伤脾气；小量藿香，还有“同蜜、酒微炒香”，既取其香气醒脾，又香甜可口便于小儿服药。
不管理解是否正确，毕竟记住了这个方法，对口疮或者其它伏火的辩治，多了一条思路。

敛火？
方老原文：“宜扶正温阳，敛火止痛”。“诸方均可随宜加入牡蛎、五味子、山萸肉、白芨之类以敛火生肌。”
没有查到词解，只能望文生义啦。
升散，针对伏火；敛火，针对浮火。两者恰好相反，一个向上向外，一个向下向内。前者火伏于内下的脾，所以升散于外上；后者火浮于上，所以敛降于下。伏于脾者实，升散；浮于上者因下焦虚寒，温补下焦，敛降浮火。
所列药味，随宜加入牡蛎、五味、萸肉、白芨。

张廷模讲义，收涩药部分，有：收敛固涩、收敛止汗、涩肠止泻、固精（涩精）、缩尿、止带，没有敛火。本类的五味子、山萸肉，都能入肾经，有补益作用，或可理解为：
阳虚浮火证，常规加入“敛火”药，在温补肾阳、脾阳、气血的基础上，有相得益彰之效？
牡蛎，在平肝潜阳药类，其收敛固涩作用，指汗尿精带之类，我觉得还是以潜阳来解释比较顺口。潜、降、敛，一个意思。
如果说牡蛎、五味、萸肉有益肾潜阳敛火作用的话，白芨，显然是针对局部的吧？

本来只是想看一下两个辞解，没想到折腾一通，对于伏火与火郁发之，浮火与潜降敛火有了自己的认识，不管是否正确，总算有所心得，其理法意义也远大于口疮一症！

另一个收获，便是以往很少注意从口疮局部辩证，看来，这是比较整体辩证更为重要的方面！

治未病
是指“以全局观点来判断转归、分析病势，通过治疗未病脏腑来协助治疗已病脏腑”。本文没有涉及，暂不讨论。

方老【现代研究】摘要
复发性口疮------从中医学角度讨论其病因病机，争论较多。
有的认为有实热、虚热、虚寒、气血虚四个方面，以心脾积热为其主因。
林氏认为主要在于火，有实火虚火之分，多为脾肾虚火所致。主张用健脾化湿，滋肾养阴的治法。
许氏报道认为主要因是内在因素，以阴虚火旺居多。---多用淮山药、麦冬、天冬、沙参滋阴，用花粉生津止渴而疗疮肿。认为虚火之人易感外邪，乃佐以山豆根、板蓝根以清热解毒，体质较差者加党参、茯苓，将愈或已愈加补益药如黄芪等。
吕氏认为属虚火，多属本虚标实，纵有实热，不可轻予峻泻，不可恣用寒凉，与前述许氏所见略同。
而王氏报道却又另有见解，认为不少病例是由脾胃气虚所致，用扶正健脾法为主治疗。---指出此类病人舌体并不瘦薄，舌质不红，而以舌体胖大色淡为特征。由脾胃气虚，健运失司不能生养荣血，以致血虚生火。不宜单用滋阴降火，以免遏抑生机，主张用孩儿参、黄芪、白术、山药、淡竹叶、甘芦根、麦冬、肉苁蓉、木通、甘中黄为基本方。每日一剂服至无新发溃疡时去甘中黄，再服2—4周停药。
以上各家讲解不一，但总以临床客观病例为依归。见解不同，可能与地狱不同、病例不同有关。
在辩证方面，有些作者注意局部病变的观察，认为复发性口疮的口腔黏膜溃疡与血、湿、热三者分不开。各型病损局部大体上表现为红斑充血、水肿增厚、糜烂渗出、溃疡坏死等改变。认为红斑充血多为血热，应以凉血清热、活血为治，如兼有感染渗出水肿者则为湿热相兼，应以清热利湿凉血为治。一般多采用清上中焦的药物如石膏、黄芩、知母、栀子、竹叶等，凉血药则选生地、丹皮、紫草、赤芍等。如病久瘀结增厚则加活血化瘀、理气散结的药物，如丹参、红花、川芎、连翘、元参、陈皮、枳壳等。感染坏死，火毒重者应重用清热解毒药如蒲公英、紫花地丁、野菊花、板蓝根、青黛、银花、连翘等；水肿渗出较重者可加利湿药，如车前子、泽泻、木通、滑石、茯苓、薏仁等；疮面日久不愈而疼痛者多加固表益气、收敛生肌止痛之品，如黄芪、五味子、苍术、白术、五倍子、乳香、没药、鸡内金、白芍等。
《蒲辅周医案-口疮》认为“口腔溃疡为病，一由胃火，一由脾热------（脾热者）采用封髓丹加味治疗，考黄柏泻相火而清湿热，又是治疗口疮的要药，砂仁养胃醒脾，除咽喉及口齿浮热，甘草补脾胃，清热解毒------封髓丹乃补土服火之方，土虚则浮火上炎常用于多年反复发生的口疮，脉虚者屡效。”这一名家的经验，值得学习研究。


至此，方老全篇的主要内容，已经学完。这只是按五步法进行了材料分类。估计大家看的也不耐烦了。下面围绕四个资料、一个难题继续学习讨论。
四个资料：
病案首页：中药治疗复发性口疮的专用病案首页。规范辩治活动，积累经验教训。
辩治指南：精选实用条文，作为辩治依据，落实言必有征无征不信。
药剂装备：拟用成方、备用制剂、药品装备。
参考资料：所有感兴趣的相关资料，包括个人认识与心得体会。
前三个，作为日常实际操作的常规，后一个作为动态资料库。
以方老全文为基础，随着进一步学习，随时更新，最终形成我自己的辩治规范。

一个难题：
根据我学习陆广莘《之道》的心得，对这四个资料进行加工处理，建立自己的口疮辩治模型。
也就是把方老定性部分，分解为三个层次：
先根据症状、病史，归纳出辩证结果：如寒热燥湿风火郁瘀痰。
再把这些辩证结果归纳为气血津液流的改变。
后进行脏腑定位，探求所病脏腑的阴阳枢机，虚实之变。
风火湿燥寒郁瘀，属于初级判断；气血津液流，属于中介判断；脏腑阴阳枢机的虚实之变属于终结判断。
也可以理解为；把方老的平行、平面坐标，改建为三维立体坐标系统。

陆老疾病模型的基本框架，据我理解是：
脏腑阴阳是枢机，是自稳调节机制的核心。
它在正常状态下，依靠阴阳调节机制，维持自身的稳态，表现为健康状态。
受到内外因的干扰，阴阳枢机调节失灵，不足以维持正常的运转，表现为疾病状态。
在疾病状态下，阴阳枢机，为了自愈需要，发动抗病反应机制，通过气血津液流的改变，以求重新恢复自稳态，即阴阳协和的常态。所有临床表现出来的症征，都是阴阳枢机的虚实之变，通过气血津液流这一中介，表现出来的抗病反应的外在形式。

麻雀虽小，五脏俱全。口疮，就是我尝试把方、陆两家思想和方法结合起来，实际运用于临床的“解剖麻雀”过程。难也值得一试，试试吧！

李振华《中医传统脾胃病学》1994版：口疮

以上西医资料和方老口疮一文的学习，是“抄”，不是“谈”。
除了伏火和浮火以外，没什么心得，但毕竟有了个基础。先看看原文摘要，然后就两家资料所及“谈谈”。

---本病易反复发作，好发于青壮年，女略多于男，老年较少见，冬春季发病为多。睡眠不足，精神紧张，经期前后，消化不良，便秘等均可诱发。
口疮病名，首见于《内经》------《丹溪心法-口齿门》认为：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚---用理中汤，人参、白术、甘草补土之虚，干姜散火之标，甚则加附子。或噙官桂。”其影响深远。
西医学所称之复发性口疮、白塞氏综合征------，所并发的口腔溃疡，均可参考本篇辨证论治。
【病因病机】
口疮的内因多为脏腑经络功能失调，外因则以风、火、燥邪侵袭为多见。
心脾积热是口疮卒发的主要病因。心开窍于舌，脾开窍于口。若操劳过度，情志失调，心火妄动，或过食辛辣酒醇厚味，脾胃蕴热，致使心脾热积，终成本证。
外感风热是口疮卒发的主要诱因。---。
口疮久延不愈或屡发，有“虚火”，“浮火”之殊。发于虚火者，多因素体阴亏，或热病后期阴伤，或劳倦太过，耗损真阴，均可导致阴液不足，而生内热，热熏口腔肌膜而发口疮。如常见清瘦之人易患口疮，并在失眠、过劳、精神紧张后复发、加重。肺痨病人，亦多口疮，均属阴虚火旺之征。发于浮火者，多因久病体衰，或年老体弱而过食寒凉，损伤脾肾之阳，或脾肾之阳素虚，阳虚而致无根之火上浮，则易引发口疮。本类口疮微红微肿，貌似热证、火证，然其本质则是阳虚寒证，也称阳虚浮火。
【辨证论治】
1，辩证纲要 口疮有虚实寒热之不同，临床应详加甄别。
1）辩寒热 凹、黄、红、痛是口疮局部四大特征，对辨别本病的寒、热属性有重要意义。------其色愈红，其热愈甚；淡红或淡白属虚寒，其色愈淡，其虚寒愈甚。---剧痛多实热，隐痛多虚寒。
2）辩虚实 实证口疮局部外观大小不等，表面多黄白分泌物，基底红赤，疮周红肿显著，伴有明显口臭，疮面渗出物多，色黄浊，局部剧烈灼痛，多有全身实热症状。虚证口疮局部外观较小，疼痛轻微，表面渗出物少且色淡，呈灰白色，局部基底淡红或淡白，疮周红肿不明显，多无口臭等全身症状，可有脏腑虚损证。
3）辩病程和预后 实证、热证者起病速，病程短；虚证、寒证则起病慢，反复发作，经久不愈。口疮属实火者易治，属虚火者难疗。实火口疮一般1—2周可愈。虚火口疮则易反复发作，此起彼伏，缠绵难愈。
2，辨析类证
狐惑病、口糜。（略）
3，治疗原则 临床当根据口疮的虚实寒热辩证施治。实热者清之、泻之，虚寒者补之、温之。同时内治与外治相结合，局部与整体并重，收效乃佳。

心脾积热
临床表现 略。
辩证提要
1）辩证要点：每因饮酒或过食燥热，七情内伤而诱发加重口疮。局部灼热疼痛，疮周鲜红，表面有黄白色分泌物。
2）辨病因：因本证多由过食醇酒、燥热之品或情志内伤所致，故当从病史角度审证求因。
3）辩心火上炎证：口疮溃疡小、数目多，分布于舌尖、舌边及舌腹部，色鲜红，心烦少眠、小便短赤，舌质红以舌尖为甚，苔黄，脉数。多由邪毒内陷心经，或七情之火内郁，心火亢盛，或小肠有热，循经上攻于心而成。
4）辩积热伤阴证：口疮表面黄白色分泌物减少，疮周微红微肿，烦躁口干，舌红少苔，脉细数。
理法概要 心脾积热，循经上炎，熏蒸于口，而成口疮。故治当清心火泻脾热。
方药运用 泻黄散合导赤散加减
藿香叶6，栀子6，生石膏15，甘草6，防风3，生地12，木通6，竹叶10克
泻黄散善泻脾胃伏火，方中石膏、栀子以清脾热；藿香醒脾辟秽；防风升发伏火取“火郁发之”之意。导赤散善泻心火，用生地、木通。竹叶清心凉血，导心经之热从小便而出。二方合用，共奏清泻心脾积热之效。若热甚可酌加黄芩、黄连、玄参等。若病久伤阴者可酌加沙参、知母、石斛以滋阴清热。

肺胃蕴热
临床表现 略。
辩证提要
1）辩证要点：起病急，口疮数量多，表面分泌物多色黄，疮周红肿，咽喉肿痛，咳嗽。
2）辩偏于脾胃伏火口疮：每于过食煎炒辛辣而发，多生于口唇口颊部，兼有口臭，便秘，口燥唇赤，舌红苔黄厚，脉滑数或弦数。
3）辩偏于肝经郁热口疮：女性多见，口疮数目多，常随情志波动或月经周期而发作、加重，伴有心烦易怒，胸胁、乳房作胀或痛，口干苦，舌尖红，苔黄，脉弦数。
理法概要 邪热壅遏于肺胃，循经上蒸，腐灼肌膜，壅滞气血而成疮，故治当清泻肺胃。
方药运用 凉膈散加减
栀子12，黄芩12，大黄15，芒硝12，薄荷6，连翘12，竹叶9，甘草6克
方中以连翘、栀子、黄芩解毒而清膈上之热；芒硝、大黄以泻火清热；薄荷疏邪辟秽；甘草解毒，调和诸药。兼咳嗽、咽喉疼痛者，加桔梗、牛蒡子、板蓝根、山豆根；口疮周围起水泡者，可加木贼、木通、薏苡仁、滑石、车前子之属，以化湿清热。

阴虚火旺
临床表现 略
辩证提要
1）辩证要点：口疮反复发作，多生于舌根或舌下，疮周红肿不甚明显，五心烦热。
2）辩偏于脾阴不足证：口疮以舌缘、唇口底、舌腹多见，口干不欲饮，倦怠乏力，食少纳呆，大便头硬后溏，舌红少苔，脉濡数。
3）辩兼湿热证：口疮红肿，分泌物呈黄浊垢腻，其量较多，热痛较著，反复发作不愈，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。
理法概要 真阴匮乏，虚火上炎而致口疮，治当滋阴降火。
方药运用 知柏地黄丸加味。
知母12，黄柏10，熟地25，山药18，山萸肉12，丹皮10，泽泻10，茯苓12，天冬12，麦冬12，沙参12，玄参15克
方中六味地黄汤滋阴补肾；沙参、玄参、二冬滋水养心；知母、黄柏降火。偏于脾阴虚者，用沙参麦冬汤加味；阴虚火旺兼湿热者，用甘露饮加味。

阳虚火浮
辩证提要
1）辩证要点：口疮日久不愈，淡而不红，疼痛轻微，服凉药则加重。
2）辩寒湿困脾：口疮四周不红，不甚疼痛，溃疡面色白，四肢不温，身体困重，食少便溏，舌淡苔白腻，脉濡缓。
理法概要 口疮乃因于脾肾阳虚，无根之火上浮而为，故治宜温补脾肾，敛火止痛。
方药运用 附子理中汤。
党参10，甘草6，白术12，干姜9，附子6克
方中党参、白术益气补中；干姜、附子温阳散寒；甘草补中，调和诸药。若湿阻中焦者，可加茯苓、泽泻以健脾祛湿。

口疮是发生在口腔黏膜上的单个或多个豆样大小的溃疡点。临床以心脾积热、阴虚火旺、肺胃邪热、阳虚火浮为多见，在辩证时当望闻问切合参，尤当注重望诊。在治疗上当以内外治法相结合。外治法的疗效可靠，各证都可配合运用。

【名医精华】
蒲辅周 同前。
陈泽霖 ---多由心火脾热，熏蒸于口舌所致。治疗时应根据溃疡部位区分为心火及胃火。
位于心者，应泻心火为主，常用导赤散合大补阴丸加减，药用：生地30，木通3，生甘草6，川连3，知母9，黄柏9，女贞子15，旱莲草15，龟板9，生熟谷芽各15克。失眠者加柏子仁、枣仁各9，夜交藤30克；小便黄赤加车前子15，茯苓12克；便秘加大黄9克；背恶寒加肉桂1，附子1.5克，以引火归源。
这是先父陈耀堂老中医经验，用之得当，疗效很好。
溃疡生于唇、颊、牙龈，属胃火上炎，常用玉女煎加减。药用：生石膏30，知母9，生甘草6，生地30，玄参9，麦冬9，洁芦根30，天花粉30，石斛15，连翘15克。加减法同上。
如口舌均有溃疡，则两方合用。
近来认为本病患者多有细胞免疫缺陷，T淋巴细胞功能低下，故常加入白花蛇舌草、蛇莓各30克，灵芝9克，并用雷公藤片或雷公藤多甙片以调节免疫功能。曾治顽固性复发性口疮一例，证属阴虚火旺，心胃积热，以玉女煎合导赤散加蛇莓15，半枝莲30，蛇舌草30克；同时用我院自制的雷公藤（去根皮）糖浆20毫升，日三次（约生药30克）。一周后溃疡全部愈合，续以上方加减，共治疗一个月未见复发。
黄志强 ---久不愈合为特征。传统多用清胃泻火，清心解毒之法论治，有时效果不明显。曾治一患者，口腔黏膜发炎，反复发作已达六年，迭经中西医药治疗效果不显。视其前期所服中药多为清热泻火滋阴之品，吾以元气亏虚，阴火上炎论治，用补中益气汤，温中除火之法，用生黄芪30，党参20，白术15，茯苓12，炙甘草6，肉桂3，土茯苓20克。上药服用10剂，口腔炎症缩小，继服10剂基本消失，随访2年未见复发。后用补中益气汤，或六君子汤出入治疗多例复发性口腔炎患者，均获良效。由此可见，对口腔炎反复发作，缠绵难愈者，切不可拘于局部的炎症，而滥用苦寒泻火之品。张景岳曾说：“口疮连年不愈者，此虚火也”，实经验之谈。治疗必补中益气，甘温助阳，方可平阴火之上燎，而使炎症消失。

【现代研究】
---对虚证口疮的治疗多有创新，兹概述如下：
健脾补中，益气升阳法
蔡福养，王元洪均以益气聪明汤治之；朱宗云用补中益气汤治疗。此法是为脾胃虚弱，中气不足之口疮而设。
养心益肾，滋阴清热法
属心肾亏损口疮之治法。孟庆莲等报道用归芍地黄汤，配泽泻、远志、枣仁、朱砂、女贞子、佩兰、黄柏、知母等。刘书翰则以天王补心丹加减处之。
补中扶阳法
此法为脾阳虚而设。孟庆莲等首选附子理中汤，酌加五倍子、瓦松、苍术。谷玉平等用六味汤加干姜、肉桂、白术、党参。许书亮用青芪饮合附子理中汤。
养阴生津，清热利湿法
用于治疗脾阴亏虚者。孟庆莲等用甘露饮。韦振群以沙参、麦冬、玉竹、花粉、扁豆、桑叶、大青叶、人中白随证加减。
温补命门，引火归元法
口疮由命门火衰而致者，选用此法治之。王明侠、蔡福养，马盛镛等人用金匮肾气丸为主方。蔡氏同时还多配益智仁、肉豆蔻、广木香等。
健脾益气，除湿清热法
口疮因湿邪困脾，郁而化热者采用之。孟庆莲等用连理汤。王明侠用补中益气汤合导赤散配佛手、防风。华季良拟方用茯苓、泽泻、神曲、连翘、陈皮、法半夏、升麻、焦白术加减。何景如治本证用香砂六君子加减。郭立合则以平胃散配党参、黄芪、甘草、五倍子、细辛等。

所选两家资料较为系统，先把外治法搁下，仅就两家资料所及的相关问题深入探讨一下。
深入是为了浅出。我不想成为口疮理论研究者，没那个愿望和也没那个条件，而是想为复发性口疮的中药治疗选择比较可信的方案。既然没有临床实际经验，只好从理论上探索，看看在众多的辨证论治和专方专药治疗中，哪一些比较简明实用，更适合我今后的临床实际。
从另一个角度说，还是那句话：麻雀虽小五脏俱全。口疮一症辩治所及，基本涵盖了日常临床中我使用中药所涉及的很多基本问题，所以我把学习口疮辩治看做是“解剖麻雀”！

走过三十多年为广大患者服务的慢慢坎坷之路，能坚持心中理想至今，实属不易！

603502355 发表于 2016-7-5 10:34
非常感谢楼主的无私奉献！由此就可以看出楼主的经验是很丰富的，是值得大家学习的榜样！口腔溃疡，我也常用 ...

偶尔用一点抗生素罗红150mg一日3次，用这么大的量？？？