纸上谈兵—2：辨证论治病案首页（初稿）

长期以来，对方老辨证论治七步法，很感兴趣，但在书写病案时很少按格式使用。个别比较疑难的慢性病（多是轻症），尤其是主诉繁多者，闲余时间再按步骤分析，以减少顾此失彼和眉毛胡子一把抓，抓不住主要矛盾的弊病，似乎可以提高辩治水平，减少临证失误。
少数病症，因循守旧，习以为常，很少认真辩证，甚至不耐烦病人的主诉，心想不管你说什么，就是这个方子啦。有不少病症，缺乏实际经验，常常犹疑不决，事后省误而不及。
所以，总想制定一个简要格式，用于日常一般辩治。意在对不熟悉的病症，甚至常见病症，按照辨证论治步骤，简而不漏，要而不烦，形成思维习惯，减少临证失误。
依据方老改进的五步法，结合学习陆老的思路，定出一个初稿，供今后试用。把两个病案，尝试按此格式填写。希望得到感兴趣者批评指正。


辨 证 论 治 病 案 首 页 （16—1）
姓名 性别 年龄 职业 住址 电话 日期
病史：


症位：表 半 里 上 中 下
证位：心 小 肺 大 脾 胃 肝 胆 肾 膀胱
邪实：寒 热 燥 湿 风 火 郁 瘀 痰 毒
正虚：气 血 阴 阳
分析：


主证： 兼证：
主病： 兼病：
法： 方：
药：
** 症位---症状表现部位；证位---辩证定位。
方老定性，阴阳在前，我这里的阴阳是狭义，指通常的阴虚、阳虚。虚实，改为提纲。也即陆老发病以虚实为纲，正虚以阴阳为纲，邪实以寒热为纲，又不尽然。

示例：“*”号，实际使用时，用笔打钩。

辨 证 论 治 病 案 首 页 （16—1）
姓名 韩** 性别 男 年龄 59 职业 农 住址 本村 电话 日期160728
病史：
素体健壮。三年前发现血压高、血糖高，未做复查和治疗。12天前，上午发现左下肢无力，下午恢复。次日上午再次出现左下肢无力，行走稍嫌缓慢，其余正常。嘱其住院。入院诊断高血压、糖尿病，脑梗，开始治疗。次日左半身偏瘫，腿部稍能活动，上肢无动作。住院11天，要求出院回家治疗。
血压：124/82；空腹血糖6.2；左上肢可以抬起45度，手3、4、5指可见稍微弯曲。下肢可以勉强站立，须两人扶持才可拖动行走。饮食睡眠正常，5天未大便。
带药：拉西地平片1*bid，格列吡嗪5mg，bid，二甲双胍片0.5，tid，托氟他汀，三种活血化瘀中成药。舌暗苔白。未诊脉。

症位：表* 半 里 上* 中* 下*
证位：心 小 肺 大 脾 胃 肝* 胆 肾 膀胱
邪实：寒 热 燥 湿 风* 火 郁* 瘀* 痰* 毒
正虚：气* 血 阴 阳
分析：
中风病。中腑、经络。形体壮实，长期高血压、高血糖维持重体力劳动。以短暂脑缺血起病，终至中风。虽然72小时内随时可以加重，怀疑入院后降压、降糖、抗凝、扩张血管，有可能加重脑梗程度。所以，减降压药为早上一次，降糖药减二甲双胍片为0.25，tid；所带中成药减量吃完为止。
虽然没有整体气虚症状，但是既然半身不遂，属于气不能充左半身，有气虚病机。腑气不通属郁。拟补全身，泻腑气。输液：丹参20ml，胞磷胆碱0.5+VC1.0+coA。一天一次。

主证： 中风气虚血瘀证 兼证：腑气不畅
主病： 脑梗 兼病：高血压、糖尿病
法： 益气补肾通腑 方：
药：
黄芪15，白术20，甘草10，山萸肉15，仙灵脾15，
枳壳15，厚朴15，大腹皮15，生莱菔子15克。
3剂，三煎混合，日两服。

160730，
（出院前曾经三次电针，左半身十几个针，通电半小时）。
28日下午开始来所电针：左手背两针、前臂伸侧两针，连接为两组。先密疏波诱导2分钟，后间断波每组约8分钟。两组交替，共36分钟。针点每日更换。
下肢可以缓慢独立行走，从大门上台阶回家。上肢抬高至90度，手指可以握拳到中指距离大鱼际1厘米，伸指超过半曲位。大便通畅。病人家属高兴。


辨 证 论 治 病 案 首 页 （16—1）
姓名 贾** 性别 女 年龄 63 职业 农 住址 邻村 电话 日期 160330
病史：
维持一般家务和劳动。多年前因心慌诊断为冠心病，很少吃药。因胃病2月前来诊，嘱其做第三次胃镜，因心功能差，医生只做了上消化道造影：胃张力低、潴留液多，排空延迟。嗳气、脘胀、食少、便难。先用西药4天，后间断吃我的中药三次9剂，各症好转。近日在他处输冠心宁半月。
下脘、左胁下攻撑隐痛，按压舒适。时有嗳气。饮食尚可，口不干苦，口味不正。大便不干，三日以上一次。长期以来时有头晕、汗出、心慌，静坐进食少量可以缓解。未用西药。脉四部弦细，左关尺缓弱。舌暗苔薄黄稍腻。

症位：表 半 里* 上 中* 下
证位：心* 小 肺 大 脾* 胃* 肝* 胆 肾 膀胱
邪实：寒 热 燥 湿* 风 火 郁* 瘀* 痰 毒
正虚：气* 血 阴 阳*
分析：
中虚气滞。气虚及阳，气郁及血。兼暑湿。自己常服四消丸之类症状可缓，前三诊，进补不适，多通少补则舒。还是需要以补为主，以通为辅。按压则舒，类似建中汤证，进食可缓，提示可补。左胁下是结肠脾曲部位，大便次数少，属气滞，当理气。后背、脐上时有恶寒，属阳虚当温，舌见黄薄腻苔，正当暑湿时节，又宜清化。

主证：中虚气滞 兼证：心气虚
主病： 慢性胃炎 兼病：冠心病轻度
法：补通温清化兼顾。 方： 黄芪当归建中汤加味
药：
黄芪15，当归15，桂枝15，白芍15，甘草6，生姜10，大枣5个，
柴胡10，香附15，元胡15，黄芩6，黄连3，荜澄茄6，藿香6克。
三剂，三煎日两服。 嘱，药后停三日来诊，拟用散剂持续用药。

方法很好，值得借鉴！

提纲携领，纲举目张；以简执繁，耳目一新！感谢分享！

修改如下：
辨 治 病 案 编号 160731-1
姓名 性别 年龄 职业 住址 电话
病史：

症位：表 半 里 上 中 下
证位：心 小 肺 大 脾 胃 肝 胆 肾 膀胱
邪实：寒 热 燥 湿 风 郁 瘀 痰 火 水 毒
正虚：气 血 阴 阳
辩论：

主症： 主证： 兼证：
主病： 兼病：
法： 方：
药：

编号：使用年月日6位数—当日序号，代替日期。
辩论：代替分析，因为既有分析，也有归纳。
主症：当前辩治针对的主要目标症状。
增加水（饮）。
定位以方老七步资料为准，定性以教材证候辨识为准，增加模糊定量标记：
+，轻，++中，+++重。例如：
热++，湿+，=湿热，热重于湿。 寒+，湿++，=寒湿，寒轻湿重；
脾，气++，湿+，=脾虚湿阻，正虚为主； 脾，气+，湿++，=湿邪困脾，邪盛为主。

这些东西，当然需要有基础知识和实际经验为依据。或可作为理论知识与临证实用的一个中介？贯彻方老：言必有征无征不信的辩证原则，起到临证提示的作用。暂时打印试用。