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原文 4，寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。 《语译》：寸口的脉象沉弱，脉沉在病主骨，在脏为肾；脉弱在病主筋，在脏主肝。当正出汗的时候到水里去，汗为心液，汗水相搏，就能影响到心，同时汗为水所阻，流入筋骨，则关节部位发生疼痛又出黄汗，所以叫做历节病。 如水伤心--- 上面《语译》的解释“汗为心液，汗水相搏，就能影响到心”，释义太牵强。 《谭注》“业师孙鼎宜”认为，原文应该是“汗出入水中浴，水伤，必历节---”。我们不知者不论。 历节黄汗出--- 有的版本是“历节痛黄汗出”。这个黄汗，是一种病，后面有专篇，先放下。历节病出黄汗，各家都说不出个所以然来，因为临床谁也没有见过。 我的一个痹病病人，女性，不是典型的风湿性，也不是类风关，去过几家医院，没有明确的西医病名。关节肌肉疼痛，时轻时重，部位多发，游走。31年来没有彻底治愈过，但维持家务和一般劳动没问题。她曾经描述过在痹痛部位出的汗是“黄色的”。为此，我特意看了病人说的病灶部位，是一种局限性斑块状皮肤变厚皮下变硬，大小如铜钱，比皮肤本色黄些，用针刺，挤出很淡的稍微发黄色的液体。过一段时间，这种病灶或者转移它处，或者自行消退。这实在也和黄汗联系不起来，但毕竟只见过这一例，所以写出来。 这里的寸口，指寸关尺三部脉。 《谭注》说，本条论述肝肾先虚、汗出入水所致的历节病。王老说是以脉来论述病因病机。 第一，脉象沉弱的脉理解释：沉--骨—肾，弱--筋—肝相联系，提示病在筋骨，涉及肝肾。前面湿病的“一身尽疼”，也是风寒湿热为病，虽然也是全身疼痛、多关节疼痛，但多伴表证，见证偏外，病位在皮毛、肌肉、关节，以肺-表-风，脾-肌-湿为主。本病则是肝--筋—血，肾--骨—精的关系，提示精血亏虚。凡病在内涉及肝肾，在外涉及筋骨就是病情深重顽固的意思。 病在筋骨是发病部位，主管“功能单位”是肝肾，通过经络、营卫、气血、精津相联系，但这不是肝肾的脏腑病变，痹病病邪可以循经入内，导致脏腑病变，即所谓的“五脏痹”。下面的短气、欲吐才是脏腑见证。所以这里的肝肾是讲发病原理，没有脏腑见证，仅据沉弱，也可以诊断为兼肝肾虚证候。 第二，发病原理：外因，汗出入水，外邪侵袭。内因，肝肾先虚，病入筋骨。因为不是所有汗出入水者，都会发病，也不是所有发病都会发为历节病。王老把肝肾先虚的内因，与西医类风关研究涉及免疫、遗传等相联系来解说。 第三，分析： 病史，汗出入水中；现证，多关节疼痛；脉象，沉弱。辨病：历节病。辩证：水为阴邪属寒湿，多关节疼痛属风湿，风寒湿型，兼肝肾阳虚。寒湿可以入里化热，还因为有黄汗出，历节黄汗出的特点是“两胫发热”，则解释为阴邪郁闭内热，发为风湿热型，兼肝肾阴虚。寒热属性，还需要结合其它方面来判断。 5，趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。 趺阳，胃脉，当冲阳穴，在足背上。 《何注》：本条文字语气未完，历来注家多提出疑问。大体上有两种解说。一种解说是：“谷气实”表示胃热盛，浮则汗自出而招致外邪，风热相搏，则成为实热挟风的历节痛；另一种解说是：“谷气实”是里不虚，风侵入必随汗出而不能留恋，所以不致成为历节病。---以不勉强解释为是。 6，少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。 少阴，肾脉，当太谿穴，在足内踝后。 假如不以肾脉论，当作寸口脉；不以脉论病因病机，当做实际脉象看。 疼痛如掣，是疼痛程度剧烈，牵引痛，游走痛；在历节篇，自然是“历节”，多关节痛，这本身就是风的特征，即现代分类的风痹、行痹。 脉浮属风，弱属血虚，脉位属肾，肾虚。 辨病为历节病；分类属风痹；辩证，风寒湿型，或者风湿热型，必以风为主，兼血虚、肾虚。 7，盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸；此皆饮酒汗出当风所致。 盛人，身体肥胖的人。 体质：体型肥胖，嗜酒，即“酒家”，提示痰湿、湿热质。 病史：饮酒汗出当风。素体内蕴湿热，汗出当风，外感风邪，汗闭为湿，风湿相搏，湿热流注，遍历关节。 主证：历节疼不可屈伸。历节疼，多关节发病，或者游走性，属风痹。不可屈伸，病在筋骨，程度严重。 兼证：短气自汗出。形盛脉小，气不足以胜形；形瘦脉大，形不足以胜气。本例形盛而脉涩小，病见短气，是气虚。自汗出，风性开泄；或者气虚表不固汗出；或者湿热内盛汗出。 脉象：涩小。小主气虚，涩主湿盛。 辨病：历节病。 辩证：风湿热型，兼气虚。 《谭注》：此三条论述气血不足、汗出当风所致的历节病。 陈修园认为三条最末一句的“此皆”二字，包括三条全文。饮酒，指代湿热内盛之人，不限于饮酒。第4条“拈出水字为例，以阴邪郁其内热者视诸此也”；后三条，“拈出风字为例，以阳邪搏其湿热者视诸此也”。 陈氏，拈出水字、风字，确是点睛之笔。阴邪（水）郁内热、阳邪（风）搏湿热，皆以内热为基础？ 《心典》：合三条观之：汗出入水者，热为湿郁也；风血相搏者，血为风动也；饮酒汗出当风者，风湿相合也。历节病因，有是三者不同，其为从虚所得则一也。 尤氏所说的“三者”是历节病的外因，但是都有“从虚所得”的内因。 9，味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝；身体羸瘦，独足肿大。黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。 《谭注》：本条论述厚味不节、肝肾俱伤的历节病与黄汗的区别。 酸入肝，肝主筋，味过于酸则伤筋，筋伤则弛缓不收，其名为泄，泄，即肝气走泄的意思。咸入肾，肾主骨，味过于咸则伤骨，骨伤则痿弱无力，其名为枯，枯，即肾水枯竭的意思。枯泄相搏，名曰断泄。断泄，即荣气不通，卫气不行的意思。荣卫俱虚，则三焦的功能失职，四属的营养断绝，故身体羸瘦，独足肿大。本病须与黄汗加以区别，黄汗出、两胫冷的为黄汗，若黄汗出、两胫发热的便是历节病。 学了这一条，我们知道了： 1，有“泄”、“枯”、“断泄”这三个古代名词。 2，历节病身体羸瘦的原因，是三焦功能俱有失常，营卫气血都有不足，不能供应四肢。 3，历节病是筋骨的病变，身体羸瘦，独足肿大是临床特征之一。 4，与黄汗病的鉴别要点。 《何注》：这一条文字词义颇难索解。而过食酸咸引起筋缓骨痿实亦罕见。我们也只从词浅解，留待进一步探讨。 8，诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝4 芍药3 甘草2 麻黄2 生姜5 白术5 知母4 防风4 附子2两， 炮。 诸肢节疼痛---诸，多，多关节疼痛，和“历节”同义，为辨病特征之首。 身体尪羸---尪（wang），关节肿大；羸（lei），瘦弱。身体瘦削与关节肿大相对比，更显出瘦与大来。这就是谭氏说的气血虚弱的依据吧，理由同第9条的“断泄”，营卫三焦俱不足。 脚肿如脱---一解。形容脚肿之甚，外观犹如瓜熟将落之状。一解，兼有感觉失灵，足好像不是自己身体上似的。湿邪偏盛，湿伤于下、湿性下流。 头眩短气，温温欲吐--- 温温（读yunyun）。 《谭注》：气血虚弱，故身体尪羸，头眩短气；湿盛于下，则脚肿如脱；湿阻于中，则温温欲吐。 王老：风湿相合，湿邪上犯就会出现“温温欲吐”，湿邪中阻，清阳不升，则头晕，胃气上逆或者影响肺胃的气机，就出现“短气”和“欲吐”。 《何注》：特别是下焦湿热更盛，所以有脚肿等证出现。湿热---同时也从下而上冲逆，所以也出现头眩、短气、欲吐等症状。 何氏以湿热释义，或许与何氏执教浙江中医学院，其地所见历节病，多为湿热证型有关？ 桂枝芍药知母汤主之--- 主证：多关节疼痛，程度剧烈。 特征：身体严重消瘦，关节肿大变形，脚肿最为明显。 兼证：头晕，气短，恶心欲吐。 辨病：历节病。 现代病种，是否是王老说的类风关，因为与类风关临床表现相似的西医关节病，病名也是很多的，这方面只能西医下结论。但是，我们常见的就是这个病了，也只能以此来认识历节病。 分期：晚期病例。因为已经“尪羸”，自然不是早中期。 辩证：风寒湿型。 从9味药的药性看，麻黄、桂枝、防风、生姜、附子、白术，6味温热性药，总量22两。即使把甘草看做平性，只有芍药+知母=7两，温凉比例约3:1。 芍药、知母，作为监制温热药性，防止化热倾向，也是可以讲得通的。如果已经程度不同地有化热的表现，例如舌、脉等，仅芍药知母来针对风湿热性也是远远不够的。因为如此一个身形瘦削的病例，使用温热为主的药方，防止伤阴耗液，加入“和阴缓痛”的芍药、知母也是必要的配伍方法。或者说，就是加了一味知母，因为无论芍药是配甘草，还是配桂枝都不看重其微寒之性。 祛风寒湿、通阳：麻黄、桂枝、防风、生姜、附子、白术。 清热、和阴：知母、芍药。 助肾阳、健脾运、养肝血：附子、白术、芍药。 缓痛：芍甘、附子。 止呕：生姜。 祛邪为主。桂枝、芍药以外，没有我习惯了的活血化瘀专药，是为古法。这种方法应该也是效必更方，不能久用。 《药法》：对方证的寒热前人有所争执，有人认为此方是治风寒湿痹的，有的则认为是治湿热之方。笔者认为，风湿之新者，寒热易别，但风湿久郁，则寒热不易鉴别，就是湿从寒化和湿从热化，也只是有所偏重，纯寒纯热之证，往往表现不够典型。临床上初期一般湿从热化较多，历节乃属痹证一种，---乃因风湿热郁，流注关节，阻遏阳气流通，相搏成病。---凡肿在一处，身体他处消瘦者，多是邪气停留，水火相阻之候。 ---桂枝知母相伍，可交通水火。白芍则敛阴养血，柔肝止痛，合知母而为臣；防风散风；附子用知母之半，行阳除寒；麻黄解肌发汗，祛表里之湿而为佐。生姜多用，以其辛温，使诸药宣行为使。九味共凑通阳行痹和血散风，除湿止痛之功。 ** 所举病案，有湿从寒化与热化两种，均用本方加减。水火，理解为阴阳，交通阴阳，是寒热药配伍法吗？ 徐忠可：“桂枝行阳，知芍养阴，方中药品颇多，独挈此三味以名方者，以此证阴阳俱痹也。” 王老： 1，“诸肢节疼痛，身体尪羸”，包括全身兼有的脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，这是历节病的典型证候，主症都体现出来的时候。而这个方子，最适合是初起，就是你看他得了这个历节病了，而且有风湿偏重，也影响到全身，有湿邪上犯，有中阻和下注的情况，马上就用这个方，或者再加上我说的一些有效药物。也可以在它症状缓解之后，用补益肝肾、调畅气血，或者通络止痛的药。就是说这个方子，不是针对身体尪羸这样严重的证候，就象我形容，3 个小时都站不起来，你用桂枝芍药知母汤，不行，因为，它不是从肝肾治，到严重的时候，这个方子不适宜。 2，缓解期，应该以补益肝肾为主。穿山龙，药理研究证明有激素样作用，却没有激素那种副作用。---原方打底，加穿山龙30克，徐长卿，20～30 克，通络止痛，对于关节疼痛，不管是风湿性，还是类风湿性关节炎，这两个药配合在一起，止痛效果很好。 3，你就记住甘草附子汤，甘草、炮附子、桂枝、白术，表里兼顾，阴阳俱痹均解决。芍药配知母，滋阴清热；麻黄配防风散寒祛湿；生姜止呕。 10，病历节，不可屈伸疼痛，乌头汤主之。 乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。 麻黄 芍药 黄芪 甘草炙各三两 川乌五枚 （以蜜二升，煎取一升，即出乌头。）------服七合，不知，尽服之。 《谭注》：本条论述慢性历节病，寒湿深入筋骨的证治。 曲而不伸者，其病在筋；伸而不曲者，其病在骨。今病历节，疼痛不可屈伸，可知寒湿之邪，乘肝肾之虚，已深入筋骨，形成严重的历节病了。乌头汤，乌头深入筋骨，以祛寒湿；麻黄发越阳气，领邪外出；黄芪、白芍补虚固表，预杜亡阳之患；甘草、白蜜缓急止痛，并解乌头之毒；故主治之。---用乌头之大力行健者，以强壮振奋其机能。 《何注》：以麻黄散外寒表湿，乌头温里寒内湿，用黄芪之补，白芍之收，甘草之缓以牵掣缓和麻黄、乌头，能深入病所以除留邪，其制方意思颇耐人寻味。 王老：风湿历节，一定是游走性疼痛。寒湿历节，寒为阴邪，疼痛剧烈，固定不移，得温则缓，凝滞重着。从方测证，应该是苔白，脉弦紧。不可屈伸的意思还是僵硬、晨僵，类风湿的病人，不可屈伸也是它的典型症状。 麻黄，谭氏说“发越阳气，领邪外出”。何氏说“散外寒表湿”。王老提出麻黄与黄芪配伍防止麻黄过汗问题，我虽然没有使用经验，仅凭推测，即使没有黄芪，白术之类，这种病人单用麻黄一味，未必就会发汗。这是从西药来推测，例如解热止痛药，用于发热病例，自然是解热发汗。如果用于风湿病人，没有病人描述过出汗问题。 提示对于深在筋骨的痹病，乌头配麻黄可能是一种比较特殊的用法。正如何氏所说，也正因为使用了乌头配麻黄，所以配伍黄芪、白芍、甘草的补、收、缓，可能就是必要地手段。 王老概念：以遍历关节疼痛为主症，甚则关节肿大变形，不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病。外因，风寒湿邪侵入。内因，肝肾先虚，气血虚弱。 风湿历节，桂枝芍药知母汤，祛风除湿，湿经散寒，滋阴清热。 寒湿历节，乌头汤，温经祛寒，除湿解痛。 王老把历节病对应类风关的临床进行讲解。 本篇第1-3条为中风，4-10条为历节。另有附方，有争议，王老不讲，摘要于下： 矾石汤：治脚气冲心。 矾石2两 煎三五沸，浸脚良。 古今录验续命汤：治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。 麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各3两 川芎1两 杏仁40枚。 《千金》三黄汤：治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱恶寒，经日不欲饮食。 麻黄5分 独活4分 细辛2分 黄芪2分 黄芩3分。 《近效方》术附汤：治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。 白术2两 附子1.5枚 甘草1两 崔氏八味丸：治脚气上入少腹不仁。 干地黄8 山茱萸4 山药4 泽泻3 茯苓3 丹皮3 桂枝1 附子1两 炮。 《千金方》越婢加术汤：治肉极。热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。 麻黄6 石膏8 生姜2 甘草2 白术4 大枣15枚。 |
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信息量太大，从头看完，好长时间。感慨万千呀。 1、 你这打字是越来越溜了。中医好多字很难打出来的。我发现你都打出来了。我觉得很不容易。 2 、篇幅很长，说明非常用心了。 3 、你学了这么长时间，感觉怎么样。就是说对你的思路或是用药还有医理上的感觉。 我自己学了这么长时间，感觉仅混了个脸熟，毕竟是自己一字一字的打过的，有时候理解不了，但肯定有印象的。 如你提到了趺阳脉等问题。我在伤寒论前面的学习里，也有，但马上想不起来是哪条哪文（书不在手边，仅凭感觉来回的贴子，有时间再看一次）。 4、历节病，从头到尾，我一直都在想。有个问题我是没想清楚，也不想百度了，就是类风湿和风湿的区别在哪里？我真的没弄清楚，不要笑我哦。 5、桂枝芍药知母汤的方名问题，其方药有九种（印象）左右吧，为什么偏要以这三个药名来定方名呢，是个问题，虽说你贴子里提到了，但我还是在想。 6、我一直系亲属，女，52岁，现在定性为风心病，手肢关节肿大变型，我们也没有什么好办法。从我们自己认为的西医角度来说，定性为二间半狭窄，可以做瓣膜手术，这是怎么说呢，治标不治本也好，其药费那不是一般人能承受得了的。好多年了，也不在我身边（就是在身边又能怎么样），算是一块心病呀，看到桂枝芍药知母汤，若有所悟。 7、后面提到的千金方里的一些方子，虽然其作者也名医，活了一百二十多岁，也被尊称为医圣，但我感觉，其方子的这种理法方药的规律不好找或是他没说清楚。 8、再次感觉到医圣（张仲景，我一般提医圣就指他）的脉学相当深厚的。以他每篇开头都是什么什么病脉证治。病和脉和证和治一连串的画上等号，非常了不起。并且其最后一般都是什么什么方主之，或是宜什么什么方。可见其分析到位之后的肯定语气。 9、还有好多，马上思路跟不上了。有机会再看一遍本贴子，好好想想。 10、我自认为能从头认真看完本贴子的人数不会多的。我家人老说我自我感觉良好，呵呵，自以为是。别人说我好，我会好上加好，别人说我不好，我会证明我就是好的。有点自负了。 凭感觉发言，不知所云。 |
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1，对你的思路或是用药还有医理上的感觉---- 以前，可能是受西医基础影响，中医方面，感情很深，感觉很差。自从本次学仲景书以来，逐渐地比较自信些啦，或者说找到点儿感觉了。以前坚持学习多年，对自己使用中药，总觉得是离不开书上的东西，没有切实的自身感觉（不好形容），就是我常说的“对号入座‘，遇到疑难，总是从参考书上对照着用药，我的比喻是抓概率，不是真正的个体化治疗。去年以来，学了仲景的经典，好像开始找到些中医的原始感觉啦（还是形容不好）。 学了仲景书，对以前自己记不住，或者似懂非懂的很多名句，知道了确实大多数出于仲景。或者换个角度说，历代医家借助仲景的书，来传承他们的理论认识与实践经验。我也到过仲景学说这个大殿堂，转悠过一趟，没有以前对教材以外的历代医家觉得高不可攀的心理。你看，不论是否对错，我已经敢于和古代与现代名家一堂讨论、质疑啦吗，这大概就是收获的主要表现吧。 以前，临床思路，离不开教科书与参考书，舍此心中无数，循此方药无功，很是苦恼。如今，有了自己的看法，思路活套的多。实际临床效果，虽然还是探索，毕竟是比较有目的，有点儿底数、套路的探索，不再是以前那么”茫然“啦。自觉临床实际效果还是有提高的。也奇怪，以前为什么就学不进去呢？ 2，风湿与类风湿，是西医诊断术语，书上讲的很明白，不难理解。 王老的讲稿，一直以类风湿关节炎来对应历节病。其实就类风关这一个病来说，但就临床症状和体征，离开化验，很难鉴别诊断，病名也是比较复杂的。西医的问题是，科学是科学，就是没有好的治疗办法。 二尖瓣的问题，除了手术置换，没有好办法。中药，只是改善体质，减缓病情，不可能解决问题。但是，带病生存，提高质量，正确使用中药，对于减缓西药的副作用，也是有一定的效果的。没有西医说的那么可怕，没有中医说的那么简单。这方面，如果真要使用中药，一是小量，用丸散；二是廉价，三是主要参考后世方，经方不太好掌握。比如，附子，或许因为担心质量问题，我用乌头多而附子少，就是因为很少见到乌头造假的问题。 |
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好像开始找到些中医的原始感觉啦（还是形容不好） 这段话的感觉我能体会得到，我的贴子里也常提到这种感觉，就是心想有余而笔下不足，不能用掌握的词语来表达自己的想法。 也奇怪，以前为什么就学不进去呢？ 我觉得学中医或是伤寒这个东西，心一定要沉下来，沉下来以后，才能通过看书，细想，才能体会到医圣的一点心意或是产生一点点共鸣吧。 我一直觉得一本书写出来的东西，比作者的真实心意来比，还是要差很多的。有言不达意或文字功底方面。 但就伤寒论这本书来说，其文字或是书本表达出来的东西已经相当精、深。 希望通过对它的学习了理解，能让我们在心里和两千年前的医圣在思想或是心理上有个交流，能学上一丁点就不错啦。 互相鼓励，共同进步。 |
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lrl0701 发表于 2016-6-25 07:31 侯氏黑散的“分”，可能是后世药量，具体解释记不清啦！ 顺便提一下乌头问题： 痹症，我只分三型：风寒湿、风湿热、瘀血型。 比较多见的坐骨神经痛中药治疗，只要不是风湿热型，我现在的倾向，比较多用乌头。我通常使用如下几味： 制川乌15，制草乌15，白芍20，生甘草15，元胡20，木瓜20，川牛膝15， 其余就是个别加减啦。 我的组方思路，基本是使用中药“止痛药”的意思，不是正规的中医中药组方思路。 二乌，祛寒止痛；芍甘，缓急止痛，偏凉；生甘草是使用与制乌头等量，制毒。元胡，活血止痛；木瓜、牛膝，祛湿引经。 煎煮法：每次混合煎煮30分钟（要保证不低于这个时间！）三煎药汁混合，分为三次，一日两次，两餐中间服。个别情况，制川乌、制草乌，先从10克起步。 至今没有发现不良反应，效果还可以。注意到，用不用乌头，效果不同，看来乌头的止痛作用比较确实。 我几年来用了几次附子，不知是否药材问题，出现三次不良反应，吓得再也不用啦，将来再专题研究以后再用，不用肯定是不行的。至今，我也就是平均每天1--2个处方，每方通常3剂药，暂时没有精力分析。按理说，二乌毒性应该大于附子呀？可能乌头没人搞鬼？ 说来惭愧，我写的东西，基本忘的差不多了，拜托你翻出来，我也借机复习一遍吧。 |
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