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性别 |
女 | 年龄 |
10 |
主诉 | |||
咳嗽半月余,加重4天 | |||
现病史 | |||
半个多月前开始出现咳嗽,自行服用止咳药,无好转。无腹痛腹泻。四天前咳嗽加重,遂在隔壁药店输液两天,无好转。故来我诊所治疗。(本来问诊想更详细,无耐小患者不管怎么问,都是一声不吭。没办法。因是寄宿生,家长也不清楚。) | |||
既往史 | |||
平素体健,无特殊 | |||
个人史 |
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已全程接种疫苗 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.6 |
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查体:发育正常,营养中等,精神可,全身皮肤无出血点,无皮疹,无水肿,浅表淋巴结无肿大,咽稍红扁桃体1度肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心率100次每分,各瓣膜区未闻及异常杂音,腹部软,无压疼,生理反射存在,病理反射无引出,颈部无抵抗。 | |||
辅助检查 | |||
缺如 | |||
初步诊断 |
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上感 | |||
治疗经过和计划 |
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1. 5%GS250ml+ 注射用阿奇霉素0.125+维生素B6注射液0.05 2. 盐酸氨溴索葡萄糖注射液50ml(15mg) 3. 5%GS100ml+维生素C注射液0.5这样,在我的诊所输液两天,依然咳得厉害。第二天,第二组液体还没输完的时候,我出诊回来,见小患者几乎每分钟都要咳几下,无痰。遂查体,口唇无紫绀,鼻翼无扇动,咽红,扁桃体1度肿大,无三凹征,双肺呼吸音粗,未闻及痰鸣音,干湿罗音。心律齐,100次每分,各瓣膜区未闻及异常杂音。因为这是个新患者,护士输液前也没查体,所以心率快的原因不清楚。又担心是阿奇霉素的不良反应所致。故第三组维生素改成地塞米松5毫克。输完液后,患者还是咳得厉害,就建议家属到上级医院检查治疗。没想到第三天早上患者及家属又来了,说要再治疗一天,不好转的话就找草药治疗。我简单查体,跟昨晚时差不多,心率还是快,律齐。遂马上叫护士输上昨晚讨论的方子:1 5%GS100ml+注射用炎琥宁80mg 2. 5%GS250ml+香丹注射液10ml 3. 5%GS100ml+维生素C注射液0.5第一组输完,患者还是咳得厉害,第二组输了近80ml ,咳嗽减轻,香丹这组输完,患者只是偶尔咳嗽了,第三组输完,就听不到咳嗽的声音了。嘱患者再输一天,巩固治疗,却不见患者复诊了。 |
评分
这个病例吧,90%可能是地米起的作用。 我来帮你分析,患者在另一个地方治疗两天不见效就转诊。这样的患者应该同样不会在你这输液超过两天(当然前提是你两天没什么效果)。在你这治疗第二天仍然咳的很厉害,幸好你在第二天最后一部给了5mg地米。这个患者第三天还能来你这治疗,说明第二天输完地米液回去咳嗽次数减少了,所以第三天又来输(如果两天没效果,他第三天又会到下一家诊所)。其实第三天你输什么,患者都会逐步减轻的。因为你的地米止了患者的咽喉刺激性咳嗽。 至于第四天没有来,说明减轻了,患者家属不愿多输液。 这些分析只是个人见解,有什么说的不好,不要见怪! |