视频: 【银成医考】执业医师-实践技能【全部】

【银成医考】执业医师-实践技能-清创术【银成医考】执业医师-实践技能-胸部叩诊 【银成医考】执业医师-实践技能-病理反射 【银成医考】执业医师-实践技能-换药 【银成医考】执业医师-实践技能-四肢关节检查 【银成医考】执业医师-实践技能-肝脏触诊
【银成医考】执业医师-实践技能-腹腔穿刺术
4 ~9 B8 D, L! ?) }( A7 Z& }6 I. S【银成医考】执业医师-实践技能-插胃管
6 r7 i# g9 B. c& ~8 E$ l& R1 |【银成医考】执业医师-实践技能-腹部听诊

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[flash][/flash]吸痰术
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2 X+ t3 i+ } o n8 k% g电动吸引器吸痰术
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【适应证】
吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸入羊水等，更应立即采用吸痰术。
【物品准备】
# y. a U8 U0 _ k 治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。
【操作步骤】
1．操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。
2．协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。将患者将头偏向一侧，铺治疗巾。
3．接通电源，检查吸引器性能，调节负压（一般成人40.0～53.3kPa，儿童<40.0kPa）。连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。
4．再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间<15秒，一次未吸尽，隔3～5分钟再吸。
5．在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单元。
! Z7 V* Z m! Y$ v* t4 v 【注意事项】
. j( i( N* z8 V6 |) {! F 1.严格执行无菌操作。
2.吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜。
3.痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸入、雾化吸入等方法使痰液稀释；吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。
4.小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些。
5.贮液瓶内液体不得超过2/3满度，以防损坏机器。
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6 Q7 [3 W( l1 N5 f三腔二囊管止血法


【适应证】
食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。
7 `# W0 m1 r! R1 L& } 【禁忌证】
严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用。
) K5 Q( d" R7 n+ X* x4 b+ N2 X- J 【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
6 ?0 W: z$ x2 h; S1 i, p" } 2.检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。
3.器械准备三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0?5kg重沙袋（或盐水瓶）、血压表、绷带、宽胶布。
( U: r- m& K+ r0 S: } 【操作步骤】
8 Y0 |9 E- W) `( \/ l 1.操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。
# D b X0 E% n% x 2.用注射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0?5kg重沙袋（或盐水瓶）通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。
3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。
; y! w0 r N) o% n4 a 4.首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15～30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。
5.食管气囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。
6.压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。
【注意事项】
4 Y+ ~0 P- @& i' |# i. q 1.操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。
& w J9 p; i6 _" C0 W 2.压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。
3 H1 u: y( {2 | r 3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。
1 W5 A+ {/ R% p 4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。
5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。
/ C& n" p4 M, u4 w( }& | A: z7 y 6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。

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% v5 b l( `* n: x1 ^9 [7 Z穿、脱隔离衣

7 _/ ^6 h( n6 f（一）适用范围
4 R7 {/ p3 h) v# ?8 D9 e1 z 下列情况需穿隔离衣:①进入严格隔离病区时，需穿隔离衣;②检查、护理需特殊隔离患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、体液沾染时，需穿隔离衣;③进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和需要特别隔离的病人（如大面积烧伤、器官移植和早产儿等）的医护人员均需穿隔离衣。
9 S/ ?+ i Y4 g$ Z （二）准备工作
穿衣前须戴好帽子口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清洁洗手。
（三）操作方法
1.穿衣
5 r2 W1 }- h+ w a（1） 手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己将衣领向外折，对齐肩缝，露出袖笼。
5 Q% R. `2 E5 H6 W（2） 左手伸入袖内并上抖，依法穿好另一袖，两手上举，将衣袖尽量抖上。
) P6 C. C8 N6 p1 J" A6 u（3） 两手持衣领顺边缘向后扣好领扣，然后系好袖口。
（4） 双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后，捏住身后衣服正面的边缘，两侧对齐，然后向一侧按压折叠，系好腰带。
2.脱衣
* p2 ?# I/ l$ b8 L1 T7 m5 Y! @（1） 解开腰带的活结再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。
（2） 双手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指缝、指甲、指尖顺序刷洗两分钟，再用清水冲洗干净。
（3） 洗手后拭干，解开衣领，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮盖着的手从另一袖的外面拉下包住手。
（4） 两手于袖内松开腰带，然后双手先后退出，手持衣领，整理后，按规定挂好。
（5） 如脱衣备洗，应使清洁面在外将衣卷好，投入污衣袋中。

[问答]
1．请指出已使用过的隔离衣的污染区与清洁区。
已使用过的隔离衣的正面是污染区，衣里及衣领是清洁区。穿脱时应避免污染区与清洁区相碰触，以保持清洁区不受污染。
+ B3 v* m* |- ^; F. l2．已穿过的隔离衣如需继续穿用，应如何挂放。
隔离衣如挂在污染区，应将污染面折叠在外，若挂在清洁区，则清洁面在外。
: g1 N2 P1 `- s+ ]3．使用隔离衣有哪些注意事项? ‘
①隔离衣只能在隔离区域内使用，不同病种的传染病人不能共用隔离衣；
②隔离衣应每日更换，如有溅湿或清洁面受污染时，应立即更换；
⑶依照不同隔离分区正确挂放。

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( b; b* u& b. e: P- |/ Q! k' Y现场心肺复苏术
A. M1 D& b4 w
% v1 ?% J9 x1 w p r* A[适应证]
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! d) Y: }$ {' R2 w因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。
8 D2 Y4 A; ~6 W9 z) B7 b[禁忌证]
5 `" l8 \+ B* {" g o3 [4 d) I: f1．胸壁开放性损伤。
2．肋骨骨折。
# H3 _$ V* n; B r* z3．胸廓畸形或心包填塞。
1 e, o0 ]0 H# u+ h, x* w4．凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。
. e) }' ^* F: a[操作方法]
5 n' C% z% T9 g; R心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不问断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：
8 e% C& w3 e9 i/ Z( _1．证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。
2．体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。
5 i4 r6 V$ w; i+ r8 ?" A3．畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏(颌)。有假牙托者应取出。
! k& R" l1 A* ^4．人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。
. m% h0 g' M5 E0 E! {方法：
; H9 D: n0 z: X; B4 O ①在保持呼吸道通畅的位置下进行；
②用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；
; d( d K3 r: X9 Z7 J ③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；
) N7 g6 g$ w* I2 {1 F$ p7 l& Z ④深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；
⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸人新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；
3 u2 |: a! @6 c5 G( v2 m( i0 r ⑥吹气频率：12～20次／min，但应与心脏按压成比例；单人操作，心脏按压15次，吹气2次<15：2)。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压：
4 |! n+ ~% g& v ⑦吹气量，一般正常人的期：气量500～600mL。目前公认以800～1200mL／次为宜，绝对不能超过1200mL／次，以免引起肺泡破裂。
4 d$ D u6 D a% j+ p5．胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。
) Y; `+ f+ U* k6 D% w R } p5 b. M(1)按压部位：胸骨中、下1／3交界处的正中线上或剑突上2．5～5cm处。
$ d! ]5 X4 ~0 D+ ?6 @(2)按压方法：、
①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，，使手指脱离胸壁。
②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm(5—13岁3cm，婴幼儿1-2 cm)。
③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等·；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；
9 V( h1 k; ~% Z& w/ M3 e ④按压频率：按压频率100次/分钟。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次（30∶2）。按压5个循环周期（约2分钟）对病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过5秒）与观察自主呼吸的恢复（3～5秒）。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为30∶2。
; l( ~+ B' `& Y2 {- a" k5 {, N(3)按压有效的主要指标：
①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8．OkPa；
②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；
③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸：⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
9 w. ~& {5 L' ?$ y. @. X(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

4 I3 ^- ]6 P" t8 T& m9 B5 p【注意事项】
8 U% K s) R4 y0 l* ~ 1．按压必须要与人工呼吸同步进行。
2．按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。
% S0 Y: ]4 ]8 A7 h 3．按压放松时手掌不要离开原部位。
4 b* i5 m8 N# P4 A 4．因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过15s。
5 A) h9 ^* B' I: C( B } 5．婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100次/分钟。

" Y- z! ^+ C2 I! @6 [" _- ^, B1 X[问答]
# d; n/ e/ {; ~! K1．胸外心脏按压的机制是什么?
/ P( o2 l7 l: \4 K& I( Q按压主要是引起胸内压力普遍性增高，胸内动脉、静脉，以及胸腔外的动脉压亦相应增高。但周围静脉压力仍然是低的，从而形成周围的动静脉的压力梯度，使血液自动脉(高压)流向静脉(低压)，放松时：胸腔内压力下降，静脉血回流至右心，而动脉血因主动脉瓣关闭，反流量甚少。实验室及临床观察证明，按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。此称之为胸腔泵的机制。
2．试述8岁以下儿童胸外心脏按压应注意的事项。
1)婴儿颈动脉不易触及，可检查肱动脉。2)婴儿按压部位：两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处(儿童应在胸骨中部)。3)按压方法：用示指和中指两个手指头按压，或采用环抱法及双拇指重叠下压。4)下压深度：婴儿2 cm 左右；儿童3 cm左右。5)频率：婴儿>100次／min，儿童80～100次／min。6)按压与人工呼吸之比为5：1。
' K- z/ ^- `' b/ T. Y1 Q( p3．胸外心脏按压常见的错误有哪些?
* k% ] g% q$ i! r (1)按压除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上，易引起肋骨骨折．
(2)定位不当；若按压部位偏下，易使剑突受压折断而致肝破裂。
: T* t8 t- _2 f+ i/ P9 p (3)按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压不仅无效，更易出现肋软骨骨折等严重并发症。
(4)按压时，抢救者肘部弯曲用力不当，致使按压深度不够。
3 y% x; G8 L3 R: O4 X6 U, s (5)放松时如手掌根离开胸骨定位点未能充分松弛，胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。
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( U0 M9 u- }3 p0 c5 G& s7 n' d# O

很好的视频课件，六月大战备用！

上传要点时间滴！希望对大家有一个帮助。[/color]

; h" Y1 b9 e( O7 q' O补充内容 (2012-6-28 13:13):
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