村医,能否谈谈新医改两年来,村医对农民健康的作用? 王禄生:很多人,包括一些领导同志都认识到,新医改越来越离不开村医。 我们可以算一下,新医改的5项重点改革,除公立医院改革跟村医关系不大之外,其他4项都跟村医密切相关。 基本药物制度没有村医参与行吗?光在乡镇卫生院实行药品零差率,不在村卫生室实行药品零差率,是一个完全的药品零差率吗? 从公共卫生均等化来说,根据我们的统计,几乎这里面的活儿,一半都要村医去做。以慢性病管理为例,乡镇卫生院的服务人口平均在2万多人,如果没有村医,乡镇卫生院能完成定期测血压、测血糖等各项工作吗? 还有基层卫生服务体系建设,乡和村是典型的基层,村卫生室如果垮了,网底就垮了,基层能强吗? 至于新农合的保障制度,村医给农民提供的门诊服务更是不可缺少。我们的调查结果是,农村病人在村卫生室首诊的比例高达57.3%,而且这个数据还在上升。 显然,新医改也好,农民的健康需求也好,都离不开村医这支队伍。如果这个队伍搞不好,让它垮了,那么新医改的很多任务可能就执行不下去了。 但遗憾的是,目前出台的新医改政策,关于村医的活儿有,但有关村医的政策则没有多少。 我了解到的情况,不是卫生bu等部门忘了村医,而是不知道怎么写、怎么说村医的政策。因为村医的身份是农民,所以即使大胆地提出一些政策,只要一说到村医的农民身份就没法与有关部门对话了。 但这个问题回避不了。比如新医改要求在乡镇卫生院实行药品零差率,对村卫生室是否实行则模棱两可。但如果只在乡镇卫生院实行药品零差率,那么在这样两个体制下,不要说选择在村卫生室首诊的近60%的农民都到乡镇卫生院去看病,即使只有一半跑到乡镇卫生院,乡镇卫生院受得了吗? 因此,一些地方已经接受了这个事实。比如北京,给村医每个月补助800元钱,这里面就包含着对其实行药品零差率的补偿,不让村医的收入下降。 有的地方愣让村医实行药品零差率却不给补助,只靠公共卫生服务的钱给村医少量补助,导致村医收入明显下降,结果一些村医就不干了,出去打工了。好在地方ZF一看村医队伍要散了,赶紧把钱补上。这个钱要是不补,村医队伍就要垮,那就要出问题。 终结“让农民给农民看病” 《瞭望》:你认为村医队伍的问题该如何解决? 王禄生:我在卫生bu委托的一个课题报告中明确提出,要在“老退、优晋、劣汰、严进”这8个字的框架下,彻底解决村医的身份问题。 所谓老退,就是建立退休制度。有老村医盯着岗位是好事,但换个角度,位置总被占着,年轻人进不来,也是问题,所以到年龄就要退休。当然,退要有个人性化的妥善政策,根据各地情况,可以实行老人老办法,新人新办法,对老人可以给退休金,也可以一次性给一笔钱,总之不要一脚踢出去,那样太伤人心了。对现在在岗的人员和今后新进的人员要参加社会养老保险,在建立制度的基础上,逐年慢慢往下退。 所谓优晋,就是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如,假设村医能考上执业助理医师执照,那就给他一定的激励政策,入编转公也好,补助提高也好,总之让他有个奔头。当然,执业助理医师的考试内容要变,过去的毛病是用考大医院专科医生的题去考乡村医生,这不公平,应该是用考全科医生的题去考他,但水准不能降,否则进来的是没水平的人。 所谓劣汰,针对的是那些文化水平低又不好学,工作表现也不行的人,这部分人大致在10%左右。通过村医的考聘机制逐步淘汰,淘汰机制一定要有,这种退出机制有利于反激励村医好学上进,努力工作,但一定要给他们一定的时间,要控制在最小范围。 所谓严进,就是提高准入门槛,保证今后进入的人具有一定的专业学历,具备考执业助理医师的资格,经过一定时间的工作经历即可考取执业助理医师或执业医师。 头6个字是对现有队伍的改造,后2个字是针对后来进入的人士。我们希望通过这8个字的政策,用10年的工夫,最终让村医队伍实现两个转变,一是转身份,二是入编转公,彻底换血,实现更新换代。 《瞭望》:这个事情不是很迫切吗?为什么强调用10年的时间慢慢去转? 王禄生:的确,我国的民办教师曾经在一夜之间实现了“民”转“公”,这当然是个好事,但也暴露出一些问题,就是有些教师的水平实在太低,他们往上晋升非常困难,但既然已经转了“公”,那国家就得养着了。我们的思路是要通过转换实现村医的升级换代,不是简单地换个名字和简单地转“公”。 《瞭望》:有没有测算过村医转“公”可能带来的经济负担? 王禄生:当年百万民办教师一夜之间也就转了。 我们算过账,90万村医不是一年转,而是分10年来转,每年转9万,再分摊到全国2000多个县,大概平均每个县每年增加财政支出也就30多万元。 当然,这个数是累计的,可能第一年是30多万元,第二年就要60多万元,就累计上去了。当前可以先在具备经济条件的地方实行,西部贫困地区中央应给予支持。关键是现在要出台这样的政策,10年逐步实现。 还要看到,我们国家10年后的财力跟现在会不一样。如果我们回过头看,在“非典”流行的2003年,全国财政收入才第一次突破2万亿元,2010年已经是8万多亿元。 我老想不通,我们国家已经发展到这个时候了,我们怎么还是维系农民给农民看病?我想问,农民给农民看病的现状准备延续到什么时候? 我认为,这是对农民的不公平。为什么城市的社区医生都是正经八百的卫生技术人员或执业医生?为什么农村就是农民给农民看病?这难道不是一种歧视政策,是对农民的不负责任吗? 要知道,让农民给农民看病,如果说过去还可以理解,那么现在就说不过去了。我认为,这不是财力的问题,是认识问题,干不干的问题。 《瞭望》:有人认为,民办教师是纯公益性的,但乡村医生要卖药挣钱,他们不是完全公益性的。 王禄生:那究竟是让村医纯公益性还是不让?的确,乡村医生有医疗、药品的收入,这是在ZF不给任何补助的情况下,村医要生存、村级卫生组织要存在,那他就要从医疗、药品,其实主要是从药品上获得收入,如果ZF对村医像对教师一样发工资,村医完全可以药品零差率,这也就是改革的目标。 ZF给村医的补助一直很少,这两年情况有所好转,但各地的补助标准也是高低不一,有的只有100多元钱,有的是800多元钱。 实际村医的工作是公益性的,只是因为ZF没给相应补助,他不得不靠药品收入维持生计。 我们以前总说“重医轻防”,其实这是以药养医的政策补偿机制决定的。试想,没有ZF补偿,不重医行吗?重防哪有钱? 现在就拿公共卫生服务均等化来看,村医以前做公共卫生是不给钱的,现在按每人15块钱给,那么村医干活就有钱了。这个制度设计相当好,既有钱又有事,而且事非常具体,做什么事、做到什么程度都很明确,而且补助的钱也要求在乡、村两级。于是,以前乡镇卫生院只有一两个人搞预防保健,现在抽一组人搞预防保健还忙不过来。今年ZF在这一块加了钱也加了活儿,形势很好。 而且,新医改以来,为了体现公益性,实行了药品零差率。目前在很多地方,村医的收入主要靠三块:一是提供公共卫生服务,从15元钱中分得几元钱,二是医疗收入,从一般诊疗费中分得几元钱,三是ZF的一定补助。 我还想说,即便是在新医改以前,也不能说村医是营利性的。在ZF保工资的情况下,农村中小学不是也有屡禁不止的一些收费吗?这并不能说学校是营利性的吧? 村卫生室可不可以走市场 《瞭望》:你认为村卫生室应该如何定性、定位? 王禄生:现在的问题就是村卫生室属性不明。到底是公益性的,还是私人诊所,并不明确。 乡镇卫生院的公益属性是早已明确的。村卫生室也应该走这条路,应该规定每个行政村由ZF或村集体办一个公益性的村卫生室,承担基本公共卫生和基本医疗服务。其他称私人诊所。 现在的情况是,村卫生室名义上是集体办的,实际上有些是个体办的——房子是自己家的,设备是自己买的,集体、ZF都没给钱。这种情况下,你让人做公共卫生服务,你怎么说? 当然,现在做公共卫生服务还给点钱,过去都是白做,都是强行让做,不做就别当村医了。 我想,将来还是应该明确村级卫生组织的公益属性,由ZF来举办。 至于定位,村卫生室目前非常尴尬,没有法人,有的是村委会主任任法人,那么一旦出了事故,村委会主任就是冤大头。 我们认为,应该在一体化管理的框架下,将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构,由乡镇卫生院作为它的法人。 只要这个体制能够转变,刚才那8个字的方针、村医身份转变等问题就好落实了。比如,一旦村医考上执业助理医师执照,那就自然成为国家卫生技术人员,也就进入了乡镇卫生院卫生技术人员的列编,ZF的预算自然不仅仅是乡镇卫生院本部,也应包括乡镇卫生院的派出机构,包括村医,这样一切问题就都解决了。实际上有些地方现在已经在这样做,如苏州市、重庆市的有些区等。 《瞭望》:有人有不同意见,村卫生室为什么非要ZF去办?为什么不能走市场,让私人去办? 王禄生:能够发挥市场机制作用的地方当然可以用市场。比如城市,你可以办医院、诊所,可以走市场。但市场在有些地方是失灵的,比如市场在村和乡就是失灵的,尤其越是边远地区、越是人口少的地方,越是没人办私人诊所。 原因很简单,市场以利益为先导,有利益才有市场。我们不排除市场,不排除社会资本,但村卫生室还是应该ZF去办,因为村卫生室承担着大量的基本公共卫生服务和基本医疗服务,是最基层的服务组织。 我认为,对文化事业,文化产业的划分非常好,文化事业界定到城市的社区、农村的乡村文化室、文化站;还有九年义务教育要ZF办,界定在中小学。 卫生的基本就在基层。农村的基层就是乡和村。 《瞭望》:在你看来,改变农村卫生状况的关键因素有哪些? 王禄生:首先是ZF投入。只要ZF投入到位,我相信形势会很快转变。 其次是人才队伍。农村基层的设施条件已经得到很大改善,目前关键是卫生队伍建设。 第三是要建立一套好的机制,包括补偿、运行、监管等,让农村卫生组织可持续运行。 我想,新医改进行到现在,我们对村医的政策已经不可回避,对村级卫生组织的问题也不可回避,他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策,以便可持续发展,改革同样需要他们,否则改革难以到底。 |
《瞭望》:你说离不开