分享一个病例 ,该病人是本小区的一个老年患者,昨天8点钟左右发作,让我到家里面去看了一下。 主诉:反复咳嗽,咳喘40年伴呼吸困难1小时 现病史:患者近40余年来一直都有咳嗽,咳痰伴喘憋,每遇寒冷及感冒时加重,曾多次治疗包括住院治疗,均缓解。外院诊断:慢性支气管炎,肺气肿,肺心病,2个月前因感冒后急性发作,在上级医院给予吸氧抗感染,止咳平喘,强心利尿等治疗后,缓解出院。昨天早上7点左右剧烈咳嗽后,突然喘憋加重,呼吸浅促,伴大汗。 查体:T36.5 P90次/分 R26次/分,BP130/80mmhg。病人半座体位 消瘦,神志恍惚,急性喘憋面容,面色青灰,口唇青紫,呼吸三凹征(+),两侧胸廓对称,肋间隙明显增宽,双肺呼吸音低,双下肺呼吸音粗糙,未闻及湿罗音。叩诊清音。心率90次/分,心率规整,剑突下可见心尖搏动。肝脾未及,双下肢凹陷性水肿,余无异。 请问 根据主诉和现病史 首先考虑哪些疾病?诊断依据? 这个病人因为刚出院,不想再住院,才让我去看一下。让120给接走了,我相信大家都会转走这个病人,只是,我个人觉得这个病案确实有我们学习的地方,本着互相学习的精神,我拿出来分享,这个病人我看了一下,听了一下,虽然最后还是仔细检查了,其实不到一分钟,我相信大家都会有答案,今天下午电话随访得到了证实。这个病人让我快速接诊了一回。希望大家踊跃回复,咱们共同进步!答案3天后公布。 补充内容 (2014-10-10 11: 答案已公布,在19楼 |
本帖最后由 78013 于 2014-10-15 14:52 编辑
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本帖最后由 等风来 于 2014-10-10 11:35 编辑 根据临床特点首先考虑: 1肺心病心衰:患者突然发病,呼吸困难,发绀,考虑在在肺心病的基础上并发心衰,其主要原因是肺总动脉总干或大分支的栓塞,使肺循环突然大部分受阻,导致心排血量降低,引起右心室急剧扩张和急性右心衰竭。再加上久病,病人有可能长期卧床,肢体活动受限,引起静脉炎,进一步发展为血栓,在突然咳嗽使静脉压突然增高,引发栓子脱落,发展为肺栓塞,进一步肺梗死,肺心衰。肺心衰常表现为呼吸困难,颜面及下肢浮肿,肝大以及双肺湿罗音,而本例出院后其基础病基本上缓解,在家突然出现呼吸困难,并无明显的感染和心衰的诱发因素,虽然卧位时有发生,但是坐起后也并不减轻,于肺心病心衰发作不符,可以排除。 2肺性脑病:常常有急性呼吸道感染,镇静剂使用不当,供氧不当以及心衰而诱发,常常在慢性阻塞性肺气肿肺气肿基础上发作,主要表现为呼吸衰竭,还有精神症状如神志恍惚,嗜睡,谵妄,烦躁不安,四肢抽搐,甚至昏迷等,本例与之多处不符。基本上可以排除。 3 肺栓塞 肺梗死 病人有肺心衰等疾病 突然发生的呼吸困难,要考虑肺栓塞甚至肺梗死,但是肺栓塞常表现为呼吸困难,剧烈的胸痛,咯血等症状,肺部可有实变体征可有右心扩大和心衰的表现,如发生体温升高,心悸,胸痛,血性胸腔积液,则应考虑肺梗死,本例与之有多处不符,基本上可以排除。 4并发气胸:慢支肺气肿肺心病患者,由于长期的气道阻塞,使肺内含气量增高,且多有肺大泡形成,当用力咳嗽,呼吸道感染,大便用力,屏气动作时使胸内压增高,导致肺大泡破裂而产生气胸。气胸可使肺心病患者在短时间内使肺心功能处于衰竭状态,但是也常常被原有的症状所掩盖。因此往往被误诊和漏诊,气胸常表现为突发胸痛,呼吸困难,叩诊患侧呈鼓音,呼吸音消失,气管偏向健侧等,常规当肺压缩30%会有明显的呼吸困难等症状,所以常规的考虑就容易误诊了。 该病诊断:慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿,肺心病并发局限性气胸 下面介绍一下肺心病并发局限性气胸的诊断要点 1多发生于老年病史较长者 2一般无胸痛 3肺压缩程度与呼吸困难程度不符 4多突然发病,呼吸困难突然加重 5病情进展快 6气管移位或无移位 7药物处理呼吸困难不缓解。 局限性气胸相当少见,很多朋友可能一生都碰不到一例,本人把这例加上也就是三例,第一例还是在进修的时候碰到,幸的一位老教授讲解,当时记忆深刻,第二例在一本教案上见过,这位病人也是在考虑一些基础病后,当时局限性气胸在脑子闪了一下,才考虑,纯属侥幸。过后电话随访得以证实。 为了便于学习我提几个问题 1什么是局限性气胸 2为何气胸的体征不明显 3局限性气胸范围小,而临床表现为何严重 4局限性气胸拍胸片以何种体位? 5局限性气胸的预后如何? 大家可以在百度上找,我就不一一给以说明,不便之处,敬请谅解! 大家也可以回复,您的经验也许正是我所需要的,如果我发现有什么不足的地方,也可以随时告知, 谢谢大家! |
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看了楼上各位朋友的分析,基本都考虑到了自发性气胸(继发性),根据患者有COPD基础病,起病急,及剧烈咳嗽的诱因,气胸列为第一诊断也合乎逻辑,这个在医院会很快确诊,并且需要注意一下是否合并有纵隔气肿。那么如果排除的话,就要想到魏乐妮响版主提到的其他种可能,多想几种可能,才会做到不慌张,所以从整体思维来看,个人更赞同魏乐妮响版主的分析。尤其肺血栓栓塞症,临床误诊率极高,确诊在基层很多医院也更困难些,需要时间。假如是气胸的话,从楼主给的现有表现来看,胸廓对称,无患侧饱满,语颤未提供,气管是否居中,叩诊清音?(COPD几十年了,清音是正常叩诊音,这个基础病应该是过清音,大量气胸患侧可为鼓音,小量不明显),听诊有朋友说气胸呼吸音应该消失,这个不一定,小量可以呼吸音只减低。所以单从楼主的描述上看,确诊自发性气胸,更符合肺压缩的程度不是很重,可以在20%左右,因为有基础病很多年,该有的并发症都出现了,肺功能很差,平常的健康人肺压缩在20%左右,没有严重症状可以卧床休息,吸氧,也能促使其吸收,这种肺功能相当差的,压缩个10%,都有可能出现严重的症状,我们通常的处理就是下个闭式引流了。患者出现意识问题,注意肺脑,血气和其他常规还是要做一下。这个病人到了现在这个程度,维持比较麻烦了。会好几天坏几天,至于有无误吸,意识还可以的情况下可以询问一下。 |