等风来
等风来发表于 2014-10-7 21:03:39 | 显示全部楼层

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本帖最后由 78013 于 2014-10-15 14:52 编辑

分享一个病例 ,该病人是本小区的一个老年患者,昨天8点钟左右发作,让我到家里面去看了一下。
主诉:反复咳嗽,咳喘40年伴呼吸困难1小时
现病史:患者近40余年来一直都有咳嗽,咳痰伴喘憋,每遇寒冷及感冒时加重,曾多次治疗包括住院治疗,均缓解。外院诊断:慢性支气管炎,肺气肿,肺心病,2个月前因感冒后急性发作,在上级医院给予吸氧抗感染,止咳平喘,强心利尿等治疗后,缓解出院。昨天早上7点左右剧烈咳嗽后,突然喘憋加重,呼吸浅促,伴大汗。
查体:T36.5 P90次/分 R26次/分,BP130/80mmhg。病人半座体位 消瘦,神志恍惚,急性喘憋面容,面色青灰,口唇青紫,呼吸三凹征(+),两侧胸廓对称,肋间隙明显增宽,双肺呼吸音低,双下肺呼吸音粗糙,未闻及湿罗音。叩诊清音。心率90次/分,心率规整,剑突下可见心尖搏动。肝脾未及,双下肢凹陷性水肿,余无异。
请问 根据主诉和现病史 首先考虑哪些疾病?诊断依据?
这个病人因为刚出院,不想再住院,才让我去看一下。让120给接走了,我相信大家都会转走这个病人,只是,我个人觉得这个病案确实有我们学习的地方,本着互相学习的精神,我拿出来分享,这个病人我看了一下,听了一下,虽然最后还是仔细检查了,其实不到一分钟,我相信大家都会有答案,今天下午电话随访得到了证实。这个病人让我快速接诊了一回。希望大家踊跃回复,咱们共同进步!答案3天后公布。

补充内容 (2014-10-10 11:
答案已公布,在19楼

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等风来
 楼主| 等风来发表于 2014-10-10 11:26:30 | 显示全部楼层
本帖最后由 等风来 于 2014-10-10 11:35 编辑

根据临床特点首先考虑:
1肺心病心衰:患者突然发病,呼吸困难,发绀,考虑在在肺心病的基础上并发心衰,其主要原因是肺总动脉总干或大分支的栓塞,使肺循环突然大部分受阻,导致心排血量降低,引起右心室急剧扩张和急性右心衰竭。再加上久病,病人有可能长期卧床,肢体活动受限,引起静脉炎,进一步发展为血栓,在突然咳嗽使静脉压突然增高,引发栓子脱落,发展为肺栓塞,进一步肺梗死,肺心衰。肺心衰常表现为呼吸困难,颜面及下肢浮肿,肝大以及双肺湿罗音,而本例出院后其基础病基本上缓解,在家突然出现呼吸困难,并无明显的感染和心衰的诱发因素,虽然卧位时有发生,但是坐起后也并不减轻,于肺心病心衰发作不符,可以排除。
2肺性脑病:常常有急性呼吸道感染,镇静剂使用不当,供氧不当以及心衰而诱发,常常在慢性阻塞性肺气肿肺气肿基础上发作,主要表现为呼吸衰竭,还有精神症状如神志恍惚,嗜睡,谵妄,烦躁不安,四肢抽搐,甚至昏迷等,本例与之多处不符。基本上可以排除。
3 肺栓塞 肺梗死 病人有肺心衰等疾病 突然发生的呼吸困难,要考虑肺栓塞甚至肺梗死,但是肺栓塞常表现为呼吸困难,剧烈的胸痛,咯血等症状,肺部可有实变体征可有右心扩大和心衰的表现,如发生体温升高,心悸,胸痛,血性胸腔积液,则应考虑肺梗死,本例与之有多处不符,基本上可以排除。
4并发气胸:慢支肺气肿肺心病患者,由于长期的气道阻塞,使肺内含气量增高,且多有肺大泡形成,当用力咳嗽,呼吸道感染,大便用力,屏气动作时使胸内压增高,导致肺大泡破裂而产生气胸。气胸可使肺心病患者在短时间内使肺心功能处于衰竭状态,但是也常常被原有的症状所掩盖。因此往往被误诊和漏诊,气胸常表现为突发胸痛,呼吸困难,叩诊患侧呈鼓音,呼吸音消失,气管偏向健侧等,常规当肺压缩30%会有明显的呼吸困难等症状,所以常规的考虑就容易误诊了。
该病诊断:慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿,肺心病并发局限性气胸
下面介绍一下肺心病并发局限性气胸的诊断要点
1多发生于老年病史较长者
2一般无胸痛
3肺压缩程度与呼吸困难程度不符
4多突然发病,呼吸困难突然加重
5病情进展快
6气管移位或无移位
7药物处理呼吸困难不缓解。
 局限性气胸相当少见,很多朋友可能一生都碰不到一例,本人把这例加上也就是三例,第一例还是在进修的时候碰到,幸的一位老教授讲解,当时记忆深刻,第二例在一本教案上见过,这位病人也是在考虑一些基础病后,当时局限性气胸在脑子闪了一下,才考虑,纯属侥幸。过后电话随访得以证实。 
为了便于学习我提几个问题  
1什么是局限性气胸  
2为何气胸的体征不明显 
3局限性气胸范围小,而临床表现为何严重 
4局限性气胸拍胸片以何种体位?
 5局限性气胸的预后如何? 
大家可以在百度上找,我就不一一给以说明,不便之处,敬请谅解!
 
大家也可以回复,您的经验也许正是我所需要的,如果我发现有什么不足的地方,也可以随时告知,
谢谢大家!
 

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16wjb
16wjb发表于 2014-10-7 21:37:39 | 显示全部楼层
病人剧烈咳嗽后,突然喘憋加重,呼吸浅促,伴大汗考虑可能是气胸,是因为慢性咳嗽、咳痰形成肺部肺大泡破裂所致,病人的体征有:气管偏向健侧,病侧呼吸音减弱或消失,以及缺氧的临床表现等等,X线可以明确诊断。

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LINHAIHE
LINHAIHE发表于 2014-10-7 21:44:36 | 显示全部楼层
考虑是并发了气胸。

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深夜去旅行
深夜去旅行发表于 2014-10-7 22:55:10 | 显示全部楼层
急性喘憋面容,面色青灰,口唇青紫,呼吸三凹征(+),反复咳嗽,咳喘40年伴呼吸困难1小时突然喘憋加重,汗呼吸浅促,伴大汗。 首先考虑COPD,呼衰。 肋间隙明显增宽,双肺呼吸音低要考虑肺气肿 双下肢凹陷性水肿考虑体淤血-——右心衰 诊断 1COPD,二型呼衰 2慢支,肺气肿,右心衰 我这样分析不知是不是对的,期待楼主答案。

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魏乐妮响
魏乐妮响发表于 2014-10-7 23:07:33 | 显示全部楼层
考虑1肺梗,多年肺心病,红细胞代偿性增多,血液浓缩,急性发作后卧床时间长,活动少,腿肿易形成腿深静脉血栓,发作后呼吸困难,右心负荷加重,需CT,D一二聚体确诊。2:肺心病并发自发性气胸,患者剧烈咳嗽后出现呼吸困难,但沒有气管移位、患侧呼吸音消失的描述;胸廓对称,叩诊清音急需x片待排。3心梗急性发作,需要心电图,心肌酶结果待排。4误吸致气道异物。5:急性发作,突然,支气管哮喘急性发作的可能性最低。

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平凡人生
平凡人生发表于 2014-10-8 08:12:50 | 显示全部楼层
1。诊断自发性气胸。2.COPD。诊断依据,1据慢性病史。2.突发憋喘,肋间隙变宽。

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林林u
林林u发表于 2014-10-8 09:03:52 | 显示全部楼层
考虑慢性肺心病并发自发性气胸。诊断依据:急性喘憋面容,面色青灰,口唇青紫,呼吸三凹征(+),两侧胸廓对称,肋间隙明显增宽,双肺呼吸音低,双下肺呼吸音粗糙,未闻及湿罗音。叩诊清音。

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富强
富强发表于 2014-10-8 10:25:19 | 显示全部楼层
1 慢支
2 伴右心衰竭
3 呼吸性酸中毒 —— 肺性脑病

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小冰雨
小冰雨发表于 2014-10-8 10:40:51 | 显示全部楼层
急性喘憋面容,面色青灰,口唇青紫,呼吸三凹征(+),两侧胸廓对称,肋间隙明显增宽,双肺呼吸音低,双下肺呼吸音粗糙,未闻及湿罗音,怀疑异物阻塞器官?要不然怎么又3凹征呢?期待楼主的答案

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德哥医生
德哥医生发表于 2014-10-8 11:09:55 | 显示全部楼层
....诊断,慢性支气管炎,肺气肿,肺心病,患者剧烈咳嗽突发呼吸困难加重考虑可能发生肺梗死或者自发性气胸,
诊断依据。1 剧烈咳嗽后,突然喘憋加重,呼吸浅促,伴大汗。 2两侧胸廓对称,肋间隙明显增宽,双肺呼吸音低,双下肺呼吸音粗糙,未闻及湿罗音。叩诊清音 3 患者近40余年来一直都有咳嗽,咳痰伴喘憋,每遇寒冷及感冒时加重

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好鈊情/:D
好鈊情/:D发表于 2014-10-8 12:27:35 | 显示全部楼层
诊断:1气胸:剧烈咳嗽后突然喘憋加重,呼吸浅促,伴大汗。2呼吸衰竭:神志恍惚,急性喘憋面容,面色青灰,口唇青紫。3慢阻肺:依据病史。4肺心病并右心衰:呼吸困难,半坐位,双下肢凹陷性水肿。及时转诊是正确的。

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未勒
未勒发表于 2014-10-8 12:42:06 | 显示全部楼层
患者急性喘憋面容,面色青灰,口唇青紫,呼吸三凹征(+),反复咳嗽,咳喘40年伴呼吸困难1小时突然喘憋加重,汗呼吸浅促,伴大汗。初步考虑:COPD,自发性气胸,呼吸衰竭???右心衰
进一步检查:急诊胸片,肺功能和血气分析检查。

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QQ_3A0139
基层医生网友  发表于 2014-10-8 15:19:56
1,慢性支气管炎急性发作2慢性阻塞性肺气肿,3急性左心衰。不考虑自发性气胸。

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QQ_3A0139
基层医生网友  发表于 2014-10-8 15:22:16
慢性支气管炎,肺气肿,肺心病,急性左心衰

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1129947462
1129947462发表于 2014-10-8 19:43:53 | 显示全部楼层
病人原有喘息型慢支-肺气肿-肺心病,关键是针对现有并发症诊断,根据现在提供症状,体征愚以为由于最近温差较大,病人可能由于呼吸道感染引起原发病加重和:
诊断:1.患者存在两衰:急性呼衰,心衰(右心)2.肺性脑病?
诊断依据:1.基础疾病 2.突然加重的急性喘憋,面色发灰,紫绀,三凹征阳性,呼吸困难而浅表伴有大汗,精神恍惚是肺性脑病重要症状之一。

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1129947462
1129947462发表于 2014-10-8 20:09:57 | 显示全部楼层
16wjb 发表于 2014-10-7 21:37
病人剧烈咳嗽后,突然喘憋加重,呼吸浅促,伴大汗考虑可能是气胸,是因为慢性咳嗽、咳痰形成肺部肺大泡破裂 ...

你好,我以为如果存在自发性气胸的话,应该患侧呼吸音消失才对。

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16wjb
16wjb发表于 2014-10-8 20:59:05 | 显示全部楼层
1129947462 发表于 2014-10-8 20:09
你好,我以为如果存在自发性气胸的话,应该患侧呼吸音消失才对。

你好;气胸可能是肺大泡破裂后脏胸膜形成活瓣气体从肺内逐渐进入胸腔而成,首诊医师在病人发病1个小时即给予体检,病人的气胸程度可能没有达到呼吸音消失和气管被推向健侧的临床表现。

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安宁
安宁发表于 2014-10-8 22:28:38 来自手机 | 显示全部楼层
看了楼上各位朋友的分析,基本都考虑到了自发性气胸(继发性),根据患者有COPD基础病,起病急,及剧烈咳嗽的诱因,气胸列为第一诊断也合乎逻辑,这个在医院会很快确诊,并且需要注意一下是否合并有纵隔气肿。那么如果排除的话,就要想到魏乐妮响版主提到的其他种可能,多想几种可能,才会做到不慌张,所以从整体思维来看,个人更赞同魏乐妮响版主的分析。尤其肺血栓栓塞症,临床误诊率极高,确诊在基层很多医院也更困难些,需要时间。假如是气胸的话,从楼主给的现有表现来看,胸廓对称,无患侧饱满,语颤未提供,气管是否居中,叩诊清音?(COPD几十年了,清音是正常叩诊音,这个基础病应该是过清音,大量气胸患侧可为鼓音,小量不明显),听诊有朋友说气胸呼吸音应该消失,这个不一定,小量可以呼吸音只减低。所以单从楼主的描述上看,确诊自发性气胸,更符合肺压缩的程度不是很重,可以在20%左右,因为有基础病很多年,该有的并发症都出现了,肺功能很差,平常的健康人肺压缩在20%左右,没有严重症状可以卧床休息,吸氧,也能促使其吸收,这种肺功能相当差的,压缩个10%,都有可能出现严重的症状,我们通常的处理就是下个闭式引流了。患者出现意识问题,注意肺脑,血气和其他常规还是要做一下。这个病人到了现在这个程度,维持比较麻烦了。会好几天坏几天,至于有无误吸,意识还可以的情况下可以询问一下。

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ahzhangmingjie
ahzhangmingjie发表于 2014-10-8 22:58:41 | 显示全部楼层
个人初步诊断该患者:1.自发性气胸可能? 2.肺性脑病?因时间关系,具体诊断依据略,敬请同仁们谅解

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赤脚白衣
赤脚白衣发表于 2014-10-9 09:36:40 | 显示全部楼层
copd并发气胸

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