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本帖最后由 追风 于 2015-10-23 15:32 编辑 患者、男性、51岁，以“四肢无力2小时”为主诉入院。病人于2小时前无诱因下出现四肢无力，活动不灵，未处置来诊，在急诊收入院治疗。发病前2天觉咽痛，无发热，无咳嗽，无腹痛及腹泻，饮食正常，二便正常。既往血脂高2年，未用药治疗。否认有高血压病、冠心病及糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，无明确药物过敏史。入院时查体示：体温：36.2℃ 脉搏：97次/分 呼吸：18次/分 血压：160/100mmHg神清，语明，查体合作，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率97次/分，节律齐，无杂音，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。双上肢肌力4-级，双下肢近端肌力2级，双下肢远端肌力4级，双侧病理性反射未引出，项强（-）。双下肢无浮肿。辅助检查：头部CT报未见明显异常。急检血常规示中性细胞比率85.1%，其他检查暂缺如，目前诊断上考虑有哪些，还需要完善哪些检查，怎样处理？ |
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首先感谢以上各位朋友的参与！ 目前朋友们倾向于几种诊断，一个是低血钾，一个是甲状腺问题，一个是吉兰-巴雷综合征（GBS，格林-巴利），其实都有一定的道理，我给的病例资料有很多欠缺的地方，特别是神经系统的体格检查给的东西比较少，就病例本身而言，不合格的地方比较多了，最近比较懒，今后尽量完善一下吧。 说一下这个患者，从现有的资料所给出的其实最简单直接的办法就是急检个血离子和心肌酶，因为这个结果对排除电解质紊乱导致的四肢无力以及一些炎症性肌病是比较有参考价值的，有朋友说要考虑GBS，不是不能考虑，是我的话还是先会查个血钾，这个不废什么力，患者起病还是比较急的，而GBS多数也和病毒感染有关，一般发病前1-3周左右有呼吸道或者是胃肠道感染的症状，患者虽有呼吸道症状，但只有2天，并且患者没有明显的感觉障碍（这个是我给的资料不全造成的），在基层医院腰穿不可能都做为常规来检查的，除非排除了这些疾病，有比较明确的适应证才有可能去做，这样家属和患者才好理解，像前些日子和朋友说甘露醇用于降颅压，我就提到怎样判断颅高压，对方回答是测脑脊液压力，这个我们大家都知道这是最可靠的方法，但是又有谁能够做到，来一个患者怀疑就穿，这个是真做不到的，绝大多数来说，只能经验去给药。腰穿与抽血来说，哪个可操作性更强一些我想大家都会有所判断。扯的有点远，但我的意思是，在临床上如果能用最小的代价最常规的用法去诊断一种疾病，就不要过多，复杂的去操作那些。那个只能做为次要选择，而不是首选。 回到这个患者，患者入院后除急检血常规外，急查血钾2.02mmol/L。血糖11.23mmol/L。心肌酶示AST 49U/L，余未见异常。根据上述病例特点1、无神经系阳性体征，头CT示未见异常，脑血管意外不支持。2、多发性肌炎：急性或亚急性起病，病前可有低热或感染，通常为四肢近端无力，无感觉障碍，血清酶活性增高，该患心肌酶不支持。3、血钾低，考虑低钾型周期性麻痹存在。4、血糖高，不除外糖尿病。给予复查空腹血糖。5、血压高，不除外高血压病，给予继续监测。.6、咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，考虑上感存在。.暂给予补钾（氯化钾），改善循环（舒血宁），抗感染（阿莫西林舒巴坦钠）及对症支持治疗。 入院诊断：1.低钾型周期性麻痹2.高血压病？3.糖尿病？4.急性上呼吸道感染 入院第二日：其他检查回报：谷丙转氨酶73U/L，谷氨酰转肽酶317U/L，提示肝功能损害，考虑1、药物引起2、长期饮酒，酒精性肝损害3、病毒性肝炎，完善乙肝两对半、丙肝抗体明确4、长期饮酒，血脂高，脂肪肝可能，给予完善肝胆脾彩超检查明确肝脏情况。甘油三酯2.90mmol/L高于正常。血钾3.86mmol/L，属正常范围。游离甲状腺素33.5pmol/L高于正常，超敏促甲状腺素0.021uIU/ml低于正常。结合化验，患者甲状腺功能亢进、继发性低钾型周期性麻痹、急性上呼吸道感染、高血压病、高脂血症存在。给予完善甲状腺彩超检查明确甲状腺情况。经补钾治疗，现乏力明显减轻，血钾正常，继续补钾巩固治疗，给予他巴唑抗甲状腺，阿托伐他汀降血脂，肝泰乐保肝治疗，余治疗不变。 入院第三日：肝胆脾彩超回报轻度脂肪肝，胆囊壁粗糙。甲状腺彩超回报甲状腺左叶及峡部囊性肿物，考虑囊腺瘤，甲状腺左、右叶中低回声结节，建议复查。转外科继续治疗。转科时临床诊断：甲状腺功能亢进、低钾型周期性麻痹、急性上呼吸道感染、高血压病2级（极高危险组）、高脂血症、脂肪肝、甲状腺占位性质待查，复查血钾3.86mmol/L，已在正常范围。后续性质没有在外科继续追踪。 由此可以看出，病因由于甲状腺结节和腺瘤导致的甲亢，继发低钾型周期性麻痹而引发四肢无力的症状，入院后从血钾入手查到甲功，再由甲功的异常查到甲状腺的实质问题，反方向来推出病因。医学有时候确实是个推理的过程，再次感谢大家的参与。 |
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感谢分享！病史特点：1.51岁的男性患者，因四肢无力2小时求治，伴活动不灵。2，发病前2天觉咽痛等上感病史，3既往血脂高2年，否认有高血压病、冠心病及糖尿病史。4.体温：36.2℃ 脉搏：97次/分 呼吸：18次/分 血压：160/100mmHg，5查体，四肢对称弛缓性瘫痪，下肢近端重于远端。6血常规示中性细胞比率85.1%. 根据以上相关病史考虑 ；1低钾血症；主要有劳累，寒冷等诱发因素。表现为四肢对称弛缓性瘫痪，一般先从下肢开始，然后向上肢蔓延，一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻，发作前可有四肢麻木感，继而乏力，最后自主活动完全消失，受累肌肉以四肢最常见，头颈部肌肉一般不受累，严重时患者不能站立、行走，较轻者可靠手扶支撑物勉强站起，睡在床上不能自己翻身。也可发生痛性痉挛或手足抽搐。本病一般在清晨和劳累后发作，但也有白天发作。急性的起病快，有的数小时即可发作，建议查血钾排除。 2甲亢性周期麻痹，也与血钾浓度有关，在此不再赘述。 3原醛症，患者血压高，伴四肢无力要考虑此病，建议做相关检查排除 5急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，病人发病前2天有咽痛病史，主要表现为四肢对称弛缓性瘫痪，下肢近端重于远端。要考虑此病，但该病还有感觉障碍，血钾一般正常，脑神经也可累及。应知仔细体检和做相关检查以排除 |
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