我的新年，关于医联体的思考

今天又是初一，新的一年开始了，本来要写一篇文章说点什么，可是，手机响个不停，祝福不断，我没法静下心来。

昨天有个老朋友问我现在做什么，还有人也问过同样的问题，本来我很不喜欢和朋友谈及我的工作，因为工作中有太多的麻烦事，我不愿意把烦恼传递给大家，所以，我养成习惯，不和除同事以外的人谈论我的工作。还是秉承这个习惯，写下这些文字给我自己和同事们看看，还可给那些关心我的人和对此有兴趣的朋友看看，另外权当打发无聊。

春节前有一条新闻：湘雅二院的院长由于管理不善被免职，虽是小事，却掀起波浪。此人被免符合一个基本逻辑：吃党的饭，砸党的锅是不行的，这本是常理便也不足挂齿。此事能广为传播真正的含意是：医改这回是来真的了，便如山雨欲来风满楼那样。

那说说医改吧，医改本是高大上的事，肉食者谋之，与我何干？可我却蒙头撞进了这个死胡同。

医改用简单的话说便是分级诊疗，再直白一点说就是小病（常见病、多发病）在基层解决，大病（疑难病）去三级医院治疗。基层是什么？基层在农村就是县医院、乡镇卫生院、村卫生站、个体诊，在城市就是社区卫生服务中心（站）、诊所。其实，医改分级诊疗的思路是好的，只是落不了地。

分级诊疗难在哪里呢？难就难在基层缺少好医生，治病要用药、用各种检查手段，但关键还是得靠医生，这个道理我想大家都懂。

说一说基层缺少好医生的原因吧，中国城乡差别、地区差别太大了，单凭这一点基层就很难留住人才。我的家乡湖南自古“唯楚有才、于斯为盛”，可是湘雅却再无昔日“北协和、南湘雅”的荣耀，其原因还是因为长沙经济发展滞后，孔雀都东南飞了。

为了解决这个难道，各种专家想出了很多办法，从培养全科医生到医疗资源下沉，网上轻问诊和互联网医院，医联体、医共体，可实际效果却差强人意，给人一种隔靴搔痒的感觉。



从2016年8月份开始，国家开始了健康中国建设，对分级诊疗提出了更明确的目标：90%的病不出县，为了实现这个目标，把建设县域医联体当做了一个主要的抓手。县域医联体其实不是个新东西，很多地方其实早已实施，只是因为效果不好，业界並不认同，只有管理部门一头热。

可是，除了医联体，我们还有什么办法呢？我也想不到，既然如此，那就想办法办好医联体吧。

现有的以县医院为中心的医联体有几个痛点：

1.医疗服务能力弱，医联体内两个重要组成部分：县医院和基层医疗机构都弱，承接的医疗服务有限。

2.医联体的凝聚力不强，没有核心价值。

3.拉郎配式的组建方式，不能充分调动基层医生的积极性。

4.病人只有上转没有下转，虹吸病源和医生，加剧医疗资源分布不合理现象。

我要用我的方法构建县域医联体，构建一个以县医院为中心的医疗生态系统（也称医联体），我和我的合作伙伴们开发了一个工具：全科信息系统，为构建一个全新的医联体而提供的一个解决方案。



全科信息系统分云端和终端两部分，县医院在云端，终端是基层医疗机构（城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所、药店）。

那么，首先要解决的问题是构建这个医疗生态系统的凝聚力是什么？也就是说相关各方（ZF、医院（医生）、基层医疗机构（医生）、老百姓）的利益诉求是否都能得到很好的满足，这也是我们设计全科信息系统的初衷。

全科信息系统帮助基层医疗机构提高诊疗能力（临床决策支持BP、云端专家指导、全科能力培训Learning、处方点评）。增加医疗收入（植入各种医疗服务如ABUS乳腺癌筛查、动态心电监护、居家护理、严重精神障碍患者管理……）。

帮助ZF强基层，实现医疗生态系统内分级诊疗，控制医疗费用。同时，可以为每个居民建立电子健康档案，完成包括基本公共卫生服务在内的家庭医生签约式服务。

解决老百姓看病难、看病贵问题，在系统内提供健康管理、治疗、康复等全人全程的服务。

提高县医院的诊疗水平（深度结构化的临床决策支持系统（BMJ BP）嵌入到HIS系统中、专科能力培训Learning、处方点评），不仅可以吸引更多病源，而且医联体内的基层医疗机构也会为县医院带来稳定的病源，並且这部分病人从经济效率的角度来说是高质量的。同时，县医院的出院后病人也可以转给基层医疗机构实行家庭医生签约式服务，从而得到很好的院外管理，有利于提高医疗质量。这一点也有利于县医院承接商业健康保险的医疗服务，增加收入。



关于家庭医生签约服务一直以来都是ZF的老大难问题，基于全科信息系统构建的以县医院为中心的医联体为此提供了一个很好的解决方案：

病人在“医联体”内实现双向转诊，这为家庭医生签约服务带来了契机。我认为，现阶段发展家庭医生签约服务要从老百姓的刚需入手，不然永远是费力不讨好。那么，什么是刚需？出院后的病人的院后管理肯定是刚需。另外，这种有医院的主诊医生和院外管理的基层医生共同参加的签约服务可以有效保证医疗质量，特别是在现在基层医生服务能力还比较弱的情况下，这种有县医院医生参与的家庭医生签约服务模式尤其具有必要性，这种有质量的服务一定可以得到病人认可。那么，既是刚需，服务又好，老百姓自然愿意付钱买单，这样，医生的积极性也就调动起来了，家庭医生签约服务就可以得到持续发展。同理，我们可以把重点人群：老人、慢性病人、婴幼儿、孕产妇都可以用这种模式进行家庭医生签约式服务。

这种由县医院的主诊医生和基层医生共同对院后病人进行家庭医生签约服还可以增加县医院的吸引力，吸引病人来县医院治病。因为现在绝大部分疾病都是慢性病、老年病，院后康复、护理和长期的健康管理尤显重要，病人只有选择县医院治疗才可以享受到很好的院后管理服务。同时，这也是县医院和大型三甲医院竞争的优势。


基于全科信息系统构建县域医联体主要有两种模式：

1.县卫计局牵头组织的医联体，全县的县医院都在云端，全县的基层医疗机构在终端。

2.以某个县医院为中心的医疗生态系统（医联体），该医院在云端，终端是自愿加入的基层医疗机构。

这两种模式各有利弊，第1种模式利在于云端专家很全，因为是几个县医院各科室的医生在云端，终端的基层医生可以很方便地找到专家求助和转诊。弊在各县医院间竞争不足。

第2种模式恰好相反，县医院有积极性去争取基层医疗机构加入到自己的医联体中去，同时也会经营和管理好自己的医联体，让以它为中心的医联体这个生态系统健康发展，这点很重要。

第2种模式的弊端就是云端专家不够，准确地讲是科室不全，因为现在单个县医院很难覆盖所有的科室，特别是县中医院和县妇幼保健院。直接后果就是加入这个医联体的基层医生在云端找不到对应的专家，也无法上转病人。那么解决方案是什么呢？这需要我们（系统运营方）和其它医院沟通，把缺少的专科医生补齐，这些医院最好是本县的其它医院，其次是本市的市级医院，再次是省会城市的大型三甲医院或医生集团。

第2种模式还有一个弊端就是在几家县医院中容易形成一家独大的局面，造成新的垄断。而第1种模式最终形成的局面是几个县医院均衡发展，各自在某些专科形成强项，我个人认为这是比较理想的县级医疗资源分配状态。

啰啰嗦嗦写了那么多，真正重要的东西：怎样提医生的诊疗能力却没有详细介绍，BMJ的BP、Learning是什么？它们怎样深度结构化嵌入到HIS中去参与医生的每一个诊疗行为？处方点评系统怎么控制医疗质量？我却没有说，因为今天是初一，我不想太累了，我要休假，还要给大家拜年：

恭祝大家新年大吉大利！

吴育雄

2017年正月初一于娄底

好文 好思路
那怎么提高医生的诊疗能力呢？
BMJ的BP、Learning是软件还是什么？

全科信息系统分为云端和终端两个部分。终端是基层医疗机构的医生，为了提高他们的诊疗能力，系统不但提供了覆盖诊疗前、诊疗中、诊疗后全过程的一站式信息化管理功能，还提供了包括BMJ BP（临床决策支持）、云端专家在线指导、处方点评系统、BMJ learning（医生培训系统）等应用模块。