zy嘉
zy嘉发表于 2017-3-6 12:57:23 | 显示全部楼层

基层医生网倡导病例讨论,一个规范的发帖格式代表了网站的专业水平!

性别

年龄

43岁

主诉

上腹部(剑突下)清晨隐痛、不适伴恶心感半年

现病史

患者本人也是一名基层医生,大约在半年前,因较严重的过敏性鼻炎而自行服用了较多的中成药:包括鼻炎康片、通窍鼻炎片等及抗过敏的一些西药:西替利嗪、酮替芬、曲安耐德鼻喷雾剂等,后鼻炎加重还肌注了一支曲安奈德,个把月后,上腹部(剑突下,且只有这一个位置,下同)出现不适,主要表现为半夜或清晨时:似痛非痛、似胀非胀、似吐非吐,这种不适会让患者多次从睡眠中醒来,得热或用手按摩一下会减轻、起床后亦会减轻或消失,偶尔伴随有:上腹部饱胀,无饥饿感,活动后气短、呼吸困难等症状。患者当时就去医院做了一个HP的呼气试验:一个+,做了一个腹部B超:只显示胆囊息肉样变其他正常,因时而气短、呼吸困难还做了胸部X线检查及呼出一氧化氮测定均显示正常。没有做胃镜,就给自己自行诊断为:胃或十二指肠溃疡,自己开药:奥美拉唑、枸橼酸铋钾、阿莫西林、克拉霉素,偶尔伴胃复安或654-2等,服用了近一个月,结果症状还是时好是差,仍清晨时不适,从睡眠中惊醒,感觉几乎没有好转,于是患者就在去年国庆节前去医科大学附一院做了一个胃镜,诊断为:糜烂性胃炎(见附件),医院医生开药:兰索拉唑、曲昔派特、谷氨酰胺颗粒,服了两、三周后,效果不明显,患者自己考虑兰索拉唑与奥美拉唑属同一类,吃了这么久对自己是否耐药不起效果,于是将其换成了雷尼替丁(每晚两颗,一天一次),曲昔派特、谷氨酰胺颗粒仍一起服,这样勉强有了一些效果,只有偶尔清晨时才会出现不适,几乎没有饱胀感了,一直服用了两个多月直到今年春节,感觉已基本痊愈,于是就停服曲昔派特、谷氨酰胺颗粒,只服雷尼替丁,每晚一颗,结果好景不长,到2月初,连续几天清晨时上腹部又出现老症状,作为医生的患者真是感到无奈:吃了几个月的药,好了半把个月,怎么感觉一下就又回到了从前,于是,又把曲昔派特、谷氨酰胺颗粒吃起,把雷尼替丁改为尼扎替丁(每晚两颗),吃了两周,结果越来越严重:几乎每天清晨都会出现不适,上腹饱胀感、活动后气短、呼吸困难的时候也较以前多了,真是没办法,在上月底,患者又去复查了HP和胃镜(见附件),HP-,阴性,胃镜显示糜烂好了,诊断为:胃体息肉、慢性浅表性胃窦炎,医院医生开药:雷贝拉唑、铝碳酸镁、复方扶芳藤合剂,吩咐患者还是加服曲昔派特、谷氨酰胺颗粒,饱胀时加服胃复安或沉香化气丸,但患者服到现在又一周多了,清晨的不适感不但没有减轻,反而发展成为较强的隐痛和恶心感,且半夜都会被这种不适感弄醒几次,上腹部饱胀伴呼吸困难也越来越频繁,晚上睡觉都时不时的感觉呼吸有些费力,但饮食及二便正常(无黑大便)。

既往史

既往身体健康,否认高血压、冠心病、糖尿病、慢支炎、肝炎、肺结核、胆囊结石、胆囊炎等,无明确药物过敏史,食物方面对各种茶水(包括苦荞)饮后胃部不舒服,无输血史及手术史,体重65KG左右,最近一年来没有减轻,有严重的过敏性鼻炎,经常发作,以致近三个月来每晚睡前服用一颗孟鲁斯特及偶尔服用一颗左西替利嗪,类似的胃病在10年前和3年前各发作过一次,当时都没有做什么检查,都是自己开药:奥美拉唑、枸橼酸铋钾、阿莫西林、克拉霉素联合服用3周左右治愈。

个人史

已婚,不抽烟、不喝酒。

查体

体温(°C): 36.5

脉搏(次/分): 80

呼吸(次/分): 19

血压(mmHg): 110/75

其他正常!

辅助检查

初步诊断

胃体息肉
慢性浅表性胃窦炎

治疗经过和计划

现在新的诊断及治疗计划需请教各位老师了!

您的操作需要先登录才能继续哦!

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

x
本帖最后由 zy嘉 于 2017-3-6 13:00 编辑

我这个患者朋友真是感到非常的无奈了,找我求助,听完他的病史,我还能说什么?我们一起查阅了一些相关资料:呼吸气短、困难应该是剑突软骨刺激胃上中枢神经产生的,亦或上腹部饱胀压迫膈肌引起?
诊断显示一个普普通通平平常常的胃病,吃了这么多、这么久的药,还越来越严重,我和朋友的确都无语了!
难道几个月前肌注的一支曲安奈德还在持续发挥作用影响胃?
亦或近三个月来每晚睡前服用的一颗孟鲁斯特及偶尔服用的一颗左西替利嗪伤胃?据资料显示这两种药不影响胃呀!
亦或平常的饮食中有伤胃的成分?朋友说饮食已非常注意了,不喝任何茶水、酒,不抽烟,蒜及辣椒等辛辣食品也尽量少吃,这几个月来也没服用任何感冒药或NSAID类药物。
亦或糜烂性胃炎好了,这次发病是由那小小的胃体息肉引起?怎么这半年来表现的症状差不多,而现在尤甚?
亦或由那胆囊息肉引起?
亦或成了平常说的老胃病,要长期吃药,慢慢的才会好?
只有请教各位老师了,讨论讨论,指导指导!


QQ图片20170306122623.jpg

QQ图片20170306122642.jpg

QQ图片20170306122654.jpg




评分

参与人数 1专业积分 +1 收起 理由
至爱无言 + 1 原创内容

查看全部评分

  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
wangjie
wangjie发表于 2017-3-6 16:50:25 | 显示全部楼层
没有考虑神经因素,加付抗焦虑药安定,阿米替林效果理想或黛力新。

评分

参与人数 1得票 +1 收起 理由
zy嘉 + 1 您的发言很精彩!

查看全部评分

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
zy嘉
 楼主| zy嘉发表于 2017-3-6 19:03:38 | 显示全部楼层
wangjie 发表于 2017-3-6 16:50
没有考虑神经因素,加付抗焦虑药安定,阿米替林效果理想或黛力新。

你说的这个方面确实应该考虑,医科大学附一院的医生也给我这位医生朋友提过这方面的考虑(胃神经紊乱或胃神经官能症),叫他不要想得太多,不要乱听别人对他疾病用药的建议、人云亦云,而实际上患者--我的这位朋友是一个有内涵、积极、热情、乐观、理智,每天都在认真工作和享受生活的人,我们一般一周还要在一起打两场麻将,而睡眠方面,平常都很好,周末休息时不是因为胃部不适他说他会自然睡到上午10点以后!

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
安宁
安宁发表于 2017-3-6 20:31:57 | 显示全部楼层
zy嘉 发表于 2017-3-6 19:03
你说的这个方面确实应该考虑,医科大学附一院的医生也给我这位医生朋友提过这方面的考虑(胃神经紊乱或胃 ...

白天看见楼主发的这个病例,如果器质性的都排除了,就要考虑神经性的,从胃镜及其他检查来看,病轻而自我感觉症状重,无论平时是一个多么积极向上的人,单从夜间从睡眠中惊醒,总让人感觉心里负担重,焦虑,这个你朋友自己不一定能够察觉,打个不恰当的比喻,精神病病人谁都不会承认或者是察觉自己是精神病。这个病例发出来我自己比较感兴趣,因为想到我自己的情况,我是包里常年备有吗丁啉和PPI,只要夜里睡的比较晚或者是睡眠质量不好,第二天早晨就会反复恶心,开始时我还会用药处理下,时间久了发现这样的规律也就不去管了,只要早睡,睡眠质量好,这种问题就不会出现。当然,近两年发展为有其他症状,剑突下压痛是常事,两次比较严重的都是一个月才整好。从自身来看,所谓的胃病也要自己探寻适合自己的治疗方法,饮食睡眠,心情都比较重要,我要是你的那个朋友,我就停用所有胃药,用点精神类药品试试,先把这个夜里因为病痛引起的惊醒按下去试试,然后该吃吃,该玩玩,事实上我是从来不忌口,辛辣,酒,咖啡都不少喝,有的时候,似乎你越小心越害怕出问题就会越出现问题。你朋友也是医生,不然这个话我是不会这么说的。

评分

参与人数 1得票 +1 收起 理由
zy嘉 + 1 您的发言很精彩!

查看全部评分

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
郭玉峰123
郭玉峰123发表于 2017-3-6 21:03:10 | 显示全部楼层
建议吃点中药比如半夏泻心汤、干姜泻心汤等。

评分

参与人数 1得票 +1 收起 理由
zy嘉 + 1 感谢指导!

查看全部评分

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
zy嘉
 楼主| zy嘉发表于 2017-3-6 22:09:21 | 显示全部楼层
安宁 发表于 2017-3-6 20:31
白天看见楼主发的这个病例,如果器质性的都排除了,就要考虑神经性的,从胃镜及其他检查来看,病轻而自我 ...

感谢安宁老师的精彩回复,确实说到点子上了!
今天发帖后,我朋友又到重医附一院去挂了一个专家号,在看了各种检查报告及仔细的听了病情及用药经过之后,专家立即表示:1、停用以前所有的药物。2、加强休息,保足充分的睡眠。然后只开了三种药各一盒:枸橼酸莫沙必利片、埃索美拉唑镁肠溶片、复方阿嗪米特肠溶片。最后还开导:这个病没什么大问题,就是增强一些胃动力就行了!
还有一点安宁老师也说得非常好:不需要忌口的就不要委屈自己。因为刚刚问了我朋友,下午服用了一次药后,晚上晚餐大起胆子吃的红汤火锅,到现在胃部也还未出现什么不适!

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
魏乐妮响
魏乐妮响发表于 2017-3-7 11:42:02 | 显示全部楼层
针炙:三阴交、足三里、上巨墟、合谷、中脘。炙:公孙、中脘。口服气滞胃痛冲剂。十日为一疗程。

评分

参与人数 1得票 +1 收起 理由
zy嘉 + 1 您的发言很精彩!

查看全部评分

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
smh
smh发表于 2017-3-9 16:04:52 | 显示全部楼层
“清晨的不适感不但没有减轻,反而发展成为较强的隐痛和恶心感,且半夜都会被这种不适感弄醒几次,上腹部饱胀伴呼吸困难也越来越频繁,晚上睡觉都时不时的感觉呼吸有些费力。”从以上的症状表现,以神经症状为主,建议试用中药柴胡桂枝汤加牡蛎10剂

评分

参与人数 1得票 +1 收起 理由
zy嘉 + 1 感谢参与!

查看全部评分

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
安宁
安宁发表于 2017-3-9 22:07:51 | 显示全部楼层
zy嘉 发表于 2017-3-6 22:09
感谢安宁老师的精彩回复,确实说到点子上了!
今天发帖后,我朋友又到重医附一院去挂了一个专家号,在看 ...

也要适当的少吃,不能完全和我学,这些年就我个人而言是找到了一些规律,但是最严重的一次我是吃了快一个月的面条。三分治七分养,剩下的看睡眠改善后症状有没有改善。还有一个心情特别重要,我自己的感受。

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
zy嘉
 楼主| zy嘉发表于 2017-3-11 17:46:21 | 显示全部楼层
安宁 发表于 2017-3-9 22:07
也要适当的少吃,不能完全和我学,这些年就我个人而言是找到了一些规律,但是最严重的一次我是吃了快一个 ...

感谢安宁老师的悉心指导,我会给我朋友讲的,听他说,这几天的胃时好时坏,基本上还可以,晚上基本没事了,但白天的胃胀、打嗝、不消化要稍微多一点了!

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
魏乐妮响
魏乐妮响发表于 2017-3-12 08:21:54 | 显示全部楼层
不妨建议患者查个颈胸椎MR,是否有脊椎方面的问题所致?用牵引治疗试试看,是否有疗效?

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
zy嘉
 楼主| zy嘉发表于 2017-3-12 17:26:00 | 显示全部楼层
魏乐妮响 发表于 2017-3-12 08:21
不妨建议患者查个颈胸椎MR,是否有脊椎方面的问题所致?用牵引治疗试试看,是否有疗效?

感谢这个很好的建议!

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
759754816
759754816发表于 2017-4-13 15:48:25 来自手机 | 显示全部楼层
好方,这种治疗方法第一次见过

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
chanwu0
chanwu0发表于 2017-4-14 18:35:21 | 显示全部楼层
我同意安宁老师或者1楼的建议,考虑精神类,我建议是口服赛乐特或者黛力新,我们医生是知道的越多也害怕,我的经验是自己治不好的病,找不认识的医生看,开药不问是啥,不看方子,让别人给你拆药,这样你好的更快。

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
zy嘉
 楼主| zy嘉发表于 2017-6-5 18:48:45 | 显示全部楼层

RE: 一个简单的胃病怎会这般顽固?

本帖最后由 zy嘉 于 2017-6-5 18:53 编辑

找到了,找到原因了,终于找到原因了,却是那么的简单?
首先,感谢安宁老师、魏乐妮响版主及各位同仁的悉心指导与合理建议,现在,我真诚坦率的承认,病人其实就是我自己本人,因为当时我怕影响病情的讨论,所以说成是我的医生朋友,在此给大家说声抱歉!
现在,听我把治疗经过慢慢讲来:
在第三次进重医开的三种药即:枸橼酸莫沙必利片、埃索美拉唑镁肠溶片、复方阿嗪米特肠溶片,服了几天后,晚上好转了一些,白天仍然胃胀、打嗝、不消化伴有矢气,好转不大,我的主要不舒服表现为剑突下顶起的感觉,而只要有了这种感觉,心里就有了一种的感觉,感觉有点呼吸困难,特别是连续说话时,感觉接不上气,我查阅了相关资料,可能剑突软骨刺激胃上中枢神经产生的,亦或上腹部饱胀压迫呼吸肌或膈肌引起?
吃了这么久的西药都不能解决问题,真是苦恼,于是,我根据我的这些临床表现及用药史,作了仔细的思考和分析,认为现在的表现症状其实就是一个胃动力不足,何不试试中药,于是我参阅了有关资料,给自己开处方如下(g):党参30、炒白术20、茯苓15、山药20、甘草6、法半夏15、陈皮10、砂仁10、木香10、旋覆花15、蒲公英20、徐长卿15、莪术15、乳香10、佛手20、冬瓜皮20、黄芪25、枳实10,抓了5付一起做成水丸,每次10g,tid,结果我先只吃了2天,效果非常的好,第三天已没有任何不适的症状,接下来的几天,只是偶尔还有点时不时的不舒服,,还好,这种偶尔的不适感在我连续不断的服用中药丸子(未再服西药)的情况下,大概半个月后,已好完,当时心里非常欣慰!
可是,胃部的不适感完全消失后一周左右,我的过敏性鼻炎又发作了,在这里,我简单说说我这严重的过敏性鼻炎,大概在16年前得的,近几年发作非常频繁,平常不对某种特殊的过敏原发作,只在熬了夜或吹了风扇、空调或气温骤降时发作,发作时喷嚏连打,鼻塞、鼻涕不断,非常苦恼,在近十年里,我全靠断断续续肌注了七、八支曲安奈德(用药依据来源于人民卫生出版社出版的新编药物学第17版614页中曲安奈德的用法用量),得以减少发作,而且注射后的这几年都没有表现出任何的副作用(但我内心还是诚惶诚恐,不敢再肌注曲安奈德了),其他抗组胺药如氯雷他定、(左)西替利嗪、扑尔敏、酮替芬,及白三烯受体拮抗剂孟鲁司特(连续服了4个月无效)及中药和中成药:鼻炎康、通窍鼻炎片等等只管得了当时。
现在胃病才好,鼻炎又发作了,真是气人!
鼻炎发作时,心里还在暗想这个病才好,那个病又来了,未必还有关联吗?我在几个月前才注射了一支曲安奈德,估计体内的药物水平已经代谢得差不多了,所以鼻炎又发了。
没办法,由于惧怕曲安奈德潜在的副作用,我不敢在打了,所以我只有又断断续续的服用了一些抗组胺药,其中我要讲的对我鼻炎最有效的一个药:复方福尔可定,以前服一包(10ml),能管几周,现在只能管两天,此药不但能快速止喷嚏、鼻涕,还能缓解鼻塞(就是有嗜睡的副作用),还有值得推荐的一个药:左西替利嗪,是我服用的唯一一个没有中枢抑制作用(包括嗜睡)的药,而我服用氯雷他定都有头恍惚的感觉。
这样,又维持了个把月至5月份,这一段时间,胃病完全好了,饮食也完全正常,就是鼻炎经常折磨我,由于经常有几个平常白天都辛苦上班的医生朋友要时不时 的约起晚上熬夜打麻将,所以我的鼻炎发作得也很频繁,我对治疗自己的这个鼻炎也失去了信心,说到这里,给大家讲个笑话:我门面房东50多岁,他曾给我说,他以前也是过敏性鼻炎,非常严重,他全年坚持游泳,现在鼻炎就没有发了,他叫我坚持游泳至冬天,肯定治好我的鼻炎,而且我也看到很多治疗过敏性鼻炎的资料也说,坚持游泳至冬天,效果非常好,加上又听了房东的经验,于是立马去奥体中心花了两千多办了一张游泳年卡,正当我兴致勃勃、信心满满的才游了几次(隔游到冬天还很远),有一天上班时,遇到房东来了,他很随意的说,来,给我输点水,我的鼻炎又发作了,严重得很,只有来输水吃药了!瞬间,我坚持游泳治疗鼻炎的意志崩溃了,直到现在,我那张只用了几次的游泳卡还静静的放在家里。
没有办法,我把人民卫生出版社出版的韩德民的专著《过敏性鼻炎》看了几遍,也找不出控制我鼻炎的好方法,除了手术、激光等方式还没有试过(我觉得还没有走到那一步),中西药物几乎都用遍了,我自己心里明白,根据经验及这么久的用药史,能控制我鼻炎的,只有激素。
肌注确实不敢了,只有用鼻喷雾剂,于是,我进了好几种,抗组胺类:酮替芬、氮卓斯汀,激素类:氟替卡松(辅舒良)、曲安奈德、布地奈德,我先没喷激素,就晚上交替喷酮替芬、氮卓斯汀(白天用太嗜睡),用了几天效果不理想,只有走到最后一步了:还是只有用激素鼻喷雾剂。我仔细查阅了上面几种激素鼻喷雾剂的说明书,都说属于局部用药,对全身几乎没有任何影响,没有什么副作用。于是,我先选择了曲安奈德,我计划喷一周停药数天后再喷的用药方案,结果鼻炎倒是控制了,我久治不愈的胃病原因也终于找到了,因为才喷曲安奈德几天还不到一周,我好了个多月的胃病又发了,表现症状和以前完全一样,刚开始,我还只是认为我久治不愈的胃病应该是曲安奈德引起的,但我还是不敢确认,停药几天,等到鼻炎又发作时,吃了胃药的胃也好了,我又试着喷了几天曲安奈德,结果胃病又犯了,真是灵验得很,我还不死心,隔几天鼻炎发作胃病好时我又换辅舒良,结果仍旧一样:鼻炎好胃病发,胃病好鼻炎发,用了激素吃胃药,吃了胃药又用激素。。。
我现在也终于知道有些老胃病长期治疗不好,是肯定有长期伤胃的因素(药物)在里面!
我昨天就现实遇到一例:一老人家60多岁,因长期胃病不适就诊,说吃了半年的斯达舒,我看脸色已是贫血貌,我仔细问了她的用药史,最常用的如:头痛粉、芬必得、散利痛、去痛片、克感敏、速效胶囊、感冒通等等,她都一一否认,结果她旁边的老伴说了一句:她长期吃三九感冒灵,病人马上接了过去:那是中成药不伤胃····
我现在仔细查阅了我们网站关于过敏性鼻炎的帖子,看到沧海啸分享的《过敏性鼻炎的实用治疗方法和预防要点》和至爱无言超版的鼻炎原创四、五非常不错!
哎,我的鼻炎治疗之路,任重而道远呀!
不说了,我按照至爱无言超版的鼻炎原创方抓中药去了!


  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报
安宁
安宁发表于 2017-6-7 20:46:50 | 显示全部楼层
zy嘉 发表于 2017-6-5 18:48
找到了,找到原因了,终于找到原因了,却是那么的简单?首先,感谢安宁老师、魏乐妮响版主及各位同仁的悉心 ...

康复就好,没啥可抱歉的。

  • 投票
  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报