淋巴结Langerhans细胞组织细胞增生症1例并 文献复习

1. 引言
Langerhans 细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)曾称组织细胞增生症 X (histiocytosis-X)，主要由
Langerhans 细胞(Langerhans cells, LCs)克隆性肿瘤性增生形成的。该病多发于骨髓[1]，
单系统淋巴结 LCH 少见。LCH 是外检中比较少见的疾病，临床易误诊。本文报道 1 例淋巴结 LCH 并结
合文献，探讨其临床病理特点及诊断。
2. 病例资料
患者男性，45 岁，因发热伴右腹股沟肿块 1 月余于 2011 年 8 月 15 日入院。患者 1 个月前在无明显
诱因下发热，体温波动 37℃~39℃之间，无畏寒、抽搐等，随后发现右腹股沟区有一肿块，大小约 3 cm，
曾去某市医院就诊，给予输液及“安乃近”退热治疗，热退又复升，今来我院求治。既往体健，无心、
肝、肾及其他病史。查体：T37.8℃，P90 次，R22 次，BP120/80 mmHg。神情，急性病容，心肺无异常。
右腹股沟区有 2 个椭圆形肿块，活动度不大，质软、压痛(+)。实验室检查：血常规：白细胞 18.4 × 109
/L，
中性粒细胞 91.0%，淋巴细胞 6.2%，嗜酸性粒细胞 1.6%，嗜碱性粒细胞 0%，血红蛋白 117.0/L；肝功能：
谷丙转氨酶 147 U/L (参考范围 <40 U/L)，谷氨酰氨基转移酶 245 U/L (参考范围 8~58 U/L)，其余在正常
范围。腹部 B 超提示肝脏脂肪病变。外科手术切除腹股沟肿大淋巴结中 1 个送病理检查。
病理检查：送检淋巴结组织 1 枚，大小为 3.2 cm × 1.8 cm × 1.5 cm，切面灰白色，质软，易碎。镜检：
淋巴结基本结构大部分破坏，淋巴窦高度扩张，瘤细胞侵犯淋巴结副皮质区和滤泡间区，并向髓质区浸
润，可见淋巴滤泡残留。高倍镜下可见许多大圆形细胞，胞质丰富，微嗜酸性，部分胞质空亮，细胞核
大，圆形或卵圆形，有 1~2 小核仁，核分裂罕见，核形不整，有皱褶、凹陷或扭曲，有明显的核沟纹(咖
啡豆样核)，即特征性的 LCs。病灶中有散在的多核巨细胞和数量不等的嗜酸性粒细胞浸润，可见嗜酸性
脓肿，多核巨细胞核的特点同 LCs，细胞内无吞噬现象。免疫组化标记：肿瘤细胞表达 S-100、CD1a、
CD68、Vimentin 阳性，而 HMB45，CD21、LCA、CD20、CD3、CK、CD30、EMA 阴性。病理诊断：
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右腹股沟淋巴结 Langerhans 细胞组织细胞增生症(LCH)。术后给予足叶乙甙化疗，患者原腹股沟未切除
的肿大淋巴结消退，目前随访已 5 年，情况良好，病情无进展。
3. 讨论
1868 年 Langerhans 首次描述并注意到 LCs 的存在，因当时条件限制，误认为是神经受体细胞，直到
1961 年 Birbeck 等学者首次描述 LCs 存在颗粒，不是神经细胞，而是有 Birbeck 颗粒的组织细胞，因不
清楚该细胞的起源，故称 histiocytosis-Χ，1983 年才用 LCH 取代了 histiocytosis-Χ 名称。LCH 的病因尚
不完全清楚，认为与病毒或细菌感染有关。LCH 的生物学行为曾有过许多争议，肿瘤存在着克隆性和非
克隆性增生，部分病例尚可自然消退[1]。2001 年和 2008 年 WHO 淋巴造血系统肿瘤分类中已明确将 LCH
归为肿瘤性疾病[2]。近年来，在大多数 LCH 病例中重复检测到 BRAF V600E 等癌基因的突变[3] [4]。研
究[5]发现在 LCH 中 F0XP3+调节性 T 细胞的数量显著增高，调节性 T 细胞通过分泌转化生长因子-β，IL-10
等细胞因子抑制 CD4+
CD8+
T 细胞的活化，同时还通过阻止清除异常的 LCs，抑制抗肿瘤免疫而促进肿瘤
的发生。
LCH 在临床外检中比较少见，儿童为主，发病率约为 1/150 万[6]。LCH 在临床上分为 3 种类型：即
局限性组织细胞增多症(骨的嗜酸性肉芽肿)、急性播散性组织细胞增多症(Letterer-Siwe 病)和慢性播散性
组织细胞增多症(Hand-Schüller-Christian 病)。LCH 临床表现因病灶累及的部位和范围不同而异，常见症
状为发热、皮疹、肝脾和淋巴结肿大，肺部受浸润出现咳嗽，累及颅骨时常伴突眼症，尿崩症和牙齿脱
落等表现。单系统局灶性病变多呈良性经过，多系统病变则为侵袭性，病情进展严重。我们检索 CHKD
期刊全文数据库 1994 年 1 月~2016 年 6 月和万方医学数据库 1998 年 1 月~2016 年 6 月文献资料，筛选出
临床病理资料完整，局限于淋巴结发病，且不伴有其它部位或器官病变的 LCH 仅为 15 例，连同本文 1
例，共 16 例，约占所有 LCH 病例的 1.5%。患者年龄 1~65 岁，30 岁以上成人多见，男多于女，约 3:1。
临床表现以淋巴结肿大为首先症状，部位多在颈部和腹股沟区域。以单个部位淋巴结肿大多见，可有发
热，不伴有皮疹，肝脾肿大和骨髓等病变。临床术前均未能获正确诊断，多误诊为淋巴瘤，淋巴结结核
等。治疗均经外科手术切除，术后少数患者使用皮质激素或化疗，均痊愈或症状缓解，随访 2~3 年预后
良好，资料中 1 例患者 1 年内复发，经肾上腺皮质激素治疗后缓解。分析 16 例淋巴结 LCH 的病变特点
与多系统 LCH 主要有以下不同：患者以成人多见，多发生在颈部或腹股沟等处的淋巴结，不伴有其它症
状；而多系统以儿童多见；多系统病变常累及皮肤、骨等。
LCH 的诊断比较困难，临床表现多为非特异性，确诊常需临床与病理相结合。淋巴结 LCH 主要侵
犯淋巴结副皮质区和滤泡间区，并可向髓质区浸润，常见淋巴滤泡残留，有时形成大片坏死，病变背景
中有多少不等的嗜酸性粒细胞浸润或嗜酸性脓肿。病理诊断的关键是找到 LCs，即咖啡豆样核细胞，免
疫组化标记 S100 和 CD1a 阳性，具有重要的诊断价值。有条件的可作电镜观察 LCs 内的 Birbeck 颗粒存
在。鉴别诊断主要包括淋巴结一些良恶性病变，如恶性淋巴瘤、嗜酸性淋巴肉芽肿、Kimura 病、
Rosai-Dorfman 病以及淋巴结转移癌等，以上病变均有各自的细胞特点，但均无 LCs 样细胞，且免疫组化
不表达 CD1a 和 S-100 蛋白，可资鉴别。LCH 尚需与朗格汉斯细胞肉瘤(LCS)鉴别：LCS 是 LCs 来源的
一种罕见的侵袭性恶性肿瘤，2000 年 WHO 分类中才有其命名，目前英文文献仅见 36 例报道[7]。LCS
在临床、常规病理检查、免疫组化、超微结构方面与 LCH 极相似，所不同的是 LCS 的 LCs 恶性增殖及
广泛播散，被认为是 LCH 的高级别变异型，它可原发，也可由 LCH 发展演变而来。LCS 病理上 LCs 大
量增生，核分裂像多见(>50 个/10 HPF)，嗜酸性粒细胞少见等与 LCH 有所不同。
LCH 目前在治疗上采用分型、分级而分治的策略[8]。淋巴结 LCH 患者预后明显好于多系统 LCH。
值得注意的是部分单发病变可发展为多系统病变，甚至合并 T-淋巴母细胞性淋巴瘤。有研究认为 LCs
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CD56 阳性，提示 LCs 和所谓的 CD4 阳性/CD56 阳性造血系统肿瘤具有相关性[9]。由于 LCH 的临床经
过和预后之间关系较为复杂，其确切的生物学行为及临床治疗尚有待进行更深入的研究。——本文摘自《临床医学进展》，中文OA核心期刊