纸上谈兵—4：刘奉五辩治月经失调

从上文中可以理解为，先期气虚证，定位有脾虚，兼肾虚。定性有纯虚，或挟热。
纯虚证，经色淡质稀，归脾汤加川断、熟地，兼肾虚虚寒加桂附之类。
虚挟实，经色黑有块，安冲调经汤为主。

本方4例6用的加减：
例3，月经先期量多，色淡质稀，经期伴倦怠乏力，主证气虚，伴腰痠腿痛兼肾虚，经前头痛、恶心为肝经郁热上扰。加云苓健脾，加菟丝子补肾。加黄芩、桑叶、菊花清肝经郁热。病程短，兼郁热，去甘草、椿根皮，牡蛎之固涩。复诊去桑菊，加狗脊补肾。
例5，先期量多，全身症状虚象，舌淡脉沉弱，辩为脾肾不足；以色黑有大血块，辩为兼肾虚相火，以病程1年，本次行经20天淋漓不断，辩为冲任不固。补气加黄芪；养血加阿胶去熟地；固涩加龙骨；再加侧柏炭、地榆炭清热止血。
例6，因低烧，白带多，小腹发胀，下肢轻度浮肿，治以健脾益气，清热除湿。一周不效，“改用健脾补肾，固冲调经之法，服用安冲调经汤加减”。补脾加党参去甘草，补肾加菟丝子、旱莲草而得效。善后方，再去牡蛎收涩，加柴胡、芥穗疏肝气，地骨皮清热育阴。
例9，补脾加太子参去甘草，补肾加菟丝子、旱莲草、女贞子，加阿胶养血，黄芩清热，去牡蛎。

1，白术 4例7用
4例7用全部是脾肾不足证。无论是四君子汤、归脾汤，还是安冲调经汤，都用了白术，可以说月经先期气虚、脾虚、脾肾虚必用白术。

刘老：补药类：苦甘温，入脾、肾（胃？）经。苦温能燥湿，甘以补中，健脾和胃，为治疗脾虚之要药。妇科可用于治疗脾虚寒湿带下、月经淋漓，脾虚不能养胎之胎漏，先兆流产，崩漏以及阳虚湿盛之子肿等。

关于“为治疗脾虚之要药”，张廷模解释说：“补气健脾的第一要药。但不是指最强，脾气虚有倦怠乏力，人参作用最强，如果脾气虚又有清阳不升，中气下陷，那么黄芪作用最强，但为什么没有说人参、黄芪是健脾补气的第一要药，------因为脾主运化，脾气虚，运化无力，不单表现在纳食方面，消化功能，散布精微的功能降低，更主要是对水湿的运化------功能也随之降低，容易出现水湿内停，即出现脾虚生湿的一些病理改变，故脾虚不但倦怠乏力，肢体沉重，往往与湿浊阻滞有关，不完全是其的充养不够造成的，脾虚很容易造成泄泻，大便溏薄，湿浊内生。另外引起痰饮水肿，白带过多，脾虚而湿邪，湿浊内盛，白术既是补气药，又能通过燥湿利尿，有利排出脾虚而停滞于内的湿浊。是偏温燥的药，脾喜温燥，所以脾虚、体重、乏力或吐泻、痰饮水肿、白带过多，白术最合适，是第一要药。”
《实用》：生用功偏除湿，炒用功偏健脾，故取其除湿，可生用，意在健脾，可炒用。
4例7方中：3钱6用，4钱1用。焦白术5用，生白术2用。

2，山药 5例8用
例2，阴虚血热，冲任不固；养阴清热，固摄冲任。只用一味山药健脾，取其性平不燥兼能滋养脾阴。其余7用分属4例脾肾不足证。

刘老：补药类：甘平，入肺、脾、肾经。功能健脾补肾，为平补之剂。多用于脾肾不足兼阴虚有热者。妇科常用于脾虚所引起的崩漏、带下。配合黄芩治疗先兆流产。有白术之功而无白术之燥。

安冲调经汤，山药是必用之味。正如方解所说“取其味甘入脾，液浓益肾，性平可以常服。”
性平不燥是其长，长即是短。张廷模说：“唯其‘气轻性缓，非堪专任’，对气虚重证，常嫌力量不足，在复方中多居辅助地位”。
虽然刘老所用8方中有3方写在首味且量大，7方中都有白术，我仍然视为白术健脾的辅药。

张廷模：养阴生用，健脾止泻、收涩止带炒用。麸炒可增强补脾止泻作用。
5例8用中：生用7，炒用1；5钱5用，8钱2用，1两1用。

3，甘草 3例3用 有白术、山药补脾肾的7方中，3方用4方不用。知其不可用，不必用，才能知其可用，必用。看不明白何以其余4方不用？三用都是2钱，2例炙用1例生用。

党参 1例2用。太子参 1例1用。黄芪 1例1用

4，石莲 4例7用 全部配伍白术山药，用于气虚脾肾不足证。石莲3用，莲肉4用，或者因为石莲缺药代以莲肉？全部3钱。

刘老：补药类：苦寒，入脾、肾经。功能健脾补肾，清胎热。此药为莲子坠入塘泥日久，得阴气较多，故为不肾固冲之要药。可用于治疗先兆流产，补而不热。

刘老本意以山药性平为主，白术偏温、石莲偏凉辅之，我觉得从药性强弱说，山药、石莲毕竟是食品，所以我还是觉得白术为主，山药平性、石莲凉性作为辅助，石莲脾肾双补兼清热固涩。

补肾三味
安冲调经汤，没有菟丝子，但是在4例6方中，有5方用了菟丝子，并且都与川断、熟地配伍，所以我看做是先期气虚脾肾不足证的补肾三味药组。三味偏温而燥性不明显是其共性。

5，川断 5例7用 例2，养阴清热，固摄冲任。配熟地、旱莲草补肾。其余4例6用都是气虚脾肾不足证，其中5用配伍熟地。3钱6用，4钱1用。

刘老：补药类：苦微温，入肝、肾经。补肝肾强腰脊，且能安胎，治疗肾虚腰腿痛，妇女崩漏、带下，以及肾虚不能系胎之习惯性流产等。若为胎热者慎用。

6，熟地 4例6用。 虚热1，气虚3；全部6方配伍川断。4钱3用，3钱3用。

7，菟丝子 3例5用，全部配伍川断、熟地，用于气虚证的补肾。
刘老：补药类：辛甘平，入肝、肾经。补肾益精，主治肾虚腰腿痠痛，以及先兆流产、胎漏、习惯性流产。其性平和，既能补阴，又能补阳。补而不燥又能生精，入五子衍宗丸，可用于肾虚不孕症。

《实用》：既能补肾助阳，又能补阴。
张廷模：补而不峻，温而不燥，既能补助肾阳，又能补益肾精，可随配伍广泛用于肾阳不足，肾精亏虚所致的多种证候。又兼具固涩作用。
** 两家都归为补阳药类，张不说补阴，只说补肾精。

收法用药
原文：崩者、漏者收之。------大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之。-------肾虚（开而不阖）漏血不止者，可用三胶四物汤加川断、菟丝子、山药以收之。------虚者多为脾肾不足，冲任不固---或加龙骨、牡蛎，椿根白皮固冲任以收之；偏于热者多因热迫血行，宜用清经汤加旱莲草、乌贼骨一清一收。------兼热者，宜用两地汤加乌贼骨、旱莲草、阿胶等清补兼收之。------石莲、椿根白皮、生牡蛎、乌贼骨清热固涩。

原文涉及到月经先期、频至、崩漏；周期基本正常的月经过多，平素带多。有虚实寒热之分，包括了血热、气虚两大主证。
所列药味有：补养药：川断、菟丝子、山药、旱莲草、阿胶。止血药：侧柏炭、地榆炭、棕衣炭。固涩药：石莲、龙骨、牡蛎，椿根白皮、乌贼骨。其中如阿胶兼止血，石莲兼清热，旱莲草兼清热养阴等，只是相对分类。只分析常用3味药：椿根皮、乌贼骨、牡蛎。

先期9例中，辩证冲任不固、冲任失调者5例；对应治法有5：固摄冲任、固冲调经、安冲固经、凉血固冲、固摄安冲。
例2，虚热：椿根白皮、乌贼骨、生牡蛎。
例5，气虚： 乌贼骨、生龙牡。复诊：乌贼骨。
例6，气虚：椿根白皮、乌贼骨； 复诊：椿根白皮、乌贼骨。
例8，虚热：椿根白皮。
例9，气虚：椿根白皮、乌贼骨。

血热、气虚两大主证皆可用“收”。
5例7方中：乌贼骨6用，椿根皮5用，牡蛎2用，龙骨1用。或联用或单用。

刘老：收药类：
1，乌贼骨：咸微温，入肝、肾经。收敛止血，止带固精。主治赤白带下，阴湿肿痛，冲任不固，崩漏下血。
2，椿根白皮：苦涩寒。入胃、大肠经。苦能燥湿，寒能清热，有凉血收涩止血之功。治肠风便血，赤白带下。因其能固冲任，故可用于治疗月经前期及崩漏偏于血热者。
3，牡蛎：咸平微寒，入肝、胆、肾经。生用收涩止汗，煅用入血分能固涩冲任，治疗崩漏。其味咸又能软坚消积聚。其性重镇故能治肝阳上逆之头痛。

乌贼骨用3或4钱；椿根皮通用3钱；牡蛎8钱或1两。原文说：“煅用入血分能固涩冲任”，但是两用均为生牡蛎。

药组
医案9例，只用了5个成方，用于先期的只有4方（八正散用于变证），其加减变化幅度也较大。刘老处方，多以“药组”为组方基础。例如，安冲调经汤，就明确地分解为三组：“由补脾、补肾、清热固涩三个药组而组成。其中山药、白术、炙甘草补脾；川断、熟地补肾；石莲、椿根白皮、生牡蛎、乌贼骨清热固涩。”
药对，限指2味药。药组，川断、熟地补肾2味；山药、白术、炙甘草补脾3味；石莲、椿根皮、牡蛎、乌贼骨清热固涩4味。可见药组2、3、4味并不固定。药味组成也不固定，例如乌贼骨配椿根皮，椿根皮配牡蛎等。而是以具有同一功效，如补脾、补肾、固涩为基本特征？
小方，如二至丸，失笑散等合成的，或者以此为基础的处方，因为药味甚至药量比例相对固定，与“药组”有别。
我的理解：在一个方剂中，体现某一治法，具有相同功效，常用为组合的一组药，叫药组。是介于整方与单味药之间的常用组合，药味多少与组合虽然有所不同，但是又有相对的规律性。如上所见：山药、白术、石莲补脾；川断、熟地、菟丝子补肾；乌贼骨、椿根皮、牡蛎固涩；瞿麦、萹蓄、木通、车前子清热利湿；桑叶、菊花、黄芩清热平肝；生地、旱莲草养阴清热等，就具有“药组”的特征。
学习刘老的这些常用药组，有利于理解和记忆其理法习惯。


月经先期小结

病机
月经先期症，血热气虚为辩。
血热责之肝，肝经邪热动血。
气虚责之脾，脾虚气不摄血。
常兼肾气虚，肾虚固藏失职。

辩证
先辩局部月经，次辩整体症状，舌诊脉象当审，病史体质须参。
量多实热，量少虚热；量多虚热不少见。
量多似崩，淋漓似漏，冲任失固不容缓。
色黑有块多血热，色淡质稀多气（血）虚。
整体虚而经色黑，虚中夹实，并非纯虚。
病程长而失血多，症状似实，本虚当慎。

兼挟
血热多而气虚少，单证少而兼挟多。
热有实热、虚热；或兼肝热上扰、相火动血、阴虚胃燥。
虚兼脾虚、肾虚；或见虚中夹实、气虚挟热、兼挟湿热。

治法
治则，气通为顺，血调为和，寒热偏倾，调经要领。
实热，清热凉血，清经牡莲；气滞当疏，胃热当降。
虚热，养阴清热，两地加味：地莲芩玄芍，麦胶地骨椿。
气虚，平补脾肾，安冲调经：山术草莲断，熟菟椿蛎乌。

** 我把菟丝子看做安冲调经汤常规加味药。
** 瓜石汤变方，我看做两地加味汤加减，加瓜蒌、马尾连、石斛清热降胃法
** 归结为学用两个主方：虚热，两地加味汤主之；气虚，安冲调经汤主之。

药组
生地、旱莲草---清热养阴，凉血止血。
侧柏炭、地榆炭、棕衣炭---凉血止血。
桑叶、菊花---清热平肝，常加黄芩。
瞿麦、萹蓄、木通、车前子----清利湿热。

当归、白芍---对药；一开一合，养血柔肝。
山药、白术、石莲---补脾。
川断、熟地、菟丝子---补肾。
女贞子、旱莲草---二至丸；滋补肝肾。

乌贼骨、椿皮、牡蛎---清热固涩。
柴胡、炒芥穗---疏气。

谢谢！楼主辛苦！

我在开头说过，由于长期习惯于使用西药或成药治疗月经不调。随着年龄增大，要求使用中药汤剂治疗者不少，所以开始认真对待中药辩治问题。
采用这种边学边写的形式，可以促进自己的认真阅读，反复整理，至少是加深了理解和记忆。收益的首先是我自己。既不是，也没有资格来这里显摆。所以对阅读我的帖子的同行，表示感谢！
今天，开始着手以刘老先期辩治的理法作为基础，结合《今日中国妇科》、《实用月经病学》、《现代中医治疗学》三本书，再次比较系统、全面地学习先期辩治的常规。而刘老医案详于变而略于常，学了上面的内容，感觉才有了一点儿基础，后面要相对容易些。我也因此而摸索到如何事半功倍的学法啦。
虽然最近我没有具体使用所学内容，可是仅仅其它方面的使用中药，似乎也有所领悟啦，所以我说，学刘老妇科，实际收益却远不止此！
再次感谢各位读者，希望能就此提出不同甚至相反的意见。

郑其国《实用临床月经病学》
读过两遍，印象不深，本次有了学习刘老先期理法的基础，读来就比较容易贯通和记忆啦。
先期分6证：气虚不摄、阳盛血热、肝经郁热、阴虚内热、肾气不固、瘀血阻滞。摘要如下，以便比较：

二、阳盛血热：清热凉血调经。
【首选方药】清经散《傅青主女科》
白芍15，地骨皮15，茯苓10，丹皮10，青蒿10，生地10，黄柏6克。
【加减】经量过多者加白茅根、藕节各30，茜草根10克以凉血止血；口干咽燥者加元参12，麦冬10克以清热生津；大便干结者加大黄（后下）6克以泻热通便。
【参考方药】清经止血汤《妇产科学》上海---（适用于瘀热内盛，小腹疼痛者）；先期汤《证治准绳》---（适用于经量过多者）。

三、肝经郁热：清肝解郁调经。
【首选】丹栀逍遥散《内科摘要》
丹皮10，栀子10，柴胡10，白术10，茯苓10，白芍12，当归12，薄荷3克，生姜3片
【加减】兼有肝火上逆，口苦咽干，面红目赤者加龙胆草10克以泻肝火；经量偏少挟有血块者加益母草20，泽兰12克以养血活血；情绪不稳者加合欢皮15克以畅情解郁；胸胁、两乳胀痛较重者加橘核、荔枝核各15克以调和气机。
【参考】清肝达郁汤《重订通俗伤寒论》---（适用于肝郁不伸，胸满胁痛较重者）。

四、阴虚内热：养阴清热调经。
【首选】两地汤《傅青主女科》
生地30，元参30，麦冬15，白芍15，地骨皮10，阿胶10克。
【加减】方中可加入龙骨、牡蛎各30克以敛阳固阴。五心烦热重者加鳖甲、青蒿、白薇各10克以退虚热。
【参考】生地黄散《素问病机气宜保命集》---（适用于经量偏多而兼见有气虚表现者）；地骨皮饮《医宗金鉴》---（适用于血虚而有热者）。

一、气虚不摄：益气摄血调经。
【首选】归脾汤《校注妇人良方》
人参（或党参）10—15，黄芪15，龙眼肉12，酸枣仁12，白术10，茯神10，远志10，木香6，当归6，甘草6克，生姜3片，大枣10枚
【加减】出血量多者可加仙鹤草30，乌贼骨15，阿胶10克以育阴止血；尿多便溏者加益智仁10，补骨脂10克以止泻固fu；心悸者加柏子仁10，五味子6克以养心安神。
【参考】举元煎《景岳全书》---（适用于气虚下陷，或见有虚脱之势者）；补中益气汤《脾胃论》（适用于中气不足者）。

五、肾虚不固：益肾固冲调经。
【首选】补肾固冲丸《妇产科学》湖北
菟丝子240，续断、鹿角霜、巴戟天、杜仲、杞子、白术各90，当归60，阿胶120，党参120，砂仁15，熟地150克，大枣去核50枚。----每服6克，日三次。经期停服。
【加减】经量偏多者去当归，加补骨脂60克以固冲任；带下量多，大便溏泄者加肉豆蔻20，吴茱萸20克以温振脾阳。
【按】本方系治疗肾气不足，冲任不固而致的滑胎，经临床使用表明，对肾虚不固引起的月经先期也有较好的疗效。凡因肾虚引起的病证，难以朝夕即收全功，使用丸药缓图较为适宜。
【参考】固阴煎《景岳全书》---（适用于肾阴不足，经水因虚而超前或不固者）。

六、瘀血阻滞：月经先期，经色紫黯，挟有血块，小腹满痛而拒按，血块排出后腹痛减轻。舌黯或有瘀斑，脉细弦或涩。
【治则】活血行滞调经。
【首选】桃红四物汤《医宗金鉴》
桃仁10，当归10，红花6，川芎6，熟地15，白芍12克
【加减】方中可加三七10克以活血止血。兼有气滞者加香附10，乌药10克以理气；月经量多，腹痛明显者加蒲黄炭、花蕊石各9克以化瘀止血止痛。
【参考】少腹逐瘀汤《医林改错》---（适用于兼见寒象者）。

以学刘老理法为目的，比较如下：

分证
血热：实热 虚热 气虚：脾虚 兼肾虚
阳盛血热、肝经郁热 阴虚内热 气不摄血 肾虚不固 瘀血阻滞

首选方 刘老
阳盛血热---清经散 清经汤加牡蛎、旱莲草。
肝经郁热---丹栀逍遥散 清经汤加柴胡、炒芥穗；丹栀逍遥散。
阴虚内热---两地汤加龙牡 两地汤加旱莲草、黄芩、椿皮
气不摄血---归脾汤 归脾汤加川断、熟地；安冲调经汤
肾虚不固---补肾固冲丸 安冲调经汤
瘀血阻滞---桃红四物汤加三七 产后生化汤去炮姜加失笑散

以上对应只是相对的。刘老治法方药，主要依据概述部分。
1，刘老医案，实热一例，热象较轻兼气滞，用了半个清经汤加理气药，不加牡蛎、旱莲。
2，清经汤加柴胡、芥穗，以及丹栀逍遥散加减，均无医案。
3，医案无肝经郁热辩证。例一血热，见经期腰腹胀痛，兼气滞；例三脾肾不足，见头痛、恶心，兼肝热上扰。例四肝肾阴虚，见头痛头晕，恶心，烦急易怒，兼血热肝旺。都是作为兼证处理的，所以都不是典型的肝经郁热证。
4，阴虚内热一证，刘老医案9例中辩证虚热者有4。郑氏以症状、舌脉组合为主，刘老则认证范围较宽，不限于表象，刘老所谓“病理实质”，我叫病机。
5，气不摄血和肾虚不固两证。刘老认为脾虚多兼肾虚。“脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减”。归脾汤加川断、熟地补肾似为常规，不必有肾虚症状。医案没有归脾汤使用，4例方药变化虽大，而我都看做是安冲调经汤加减。本方由补脾+补肾+清热固涩三个药组组成。特点是平补，慎用参芪、桂附补脾肾，以避其温热，当然还要具体情况具体对待。
6，瘀血阻滞证，刘老医案没有。但是在概述漏经类证治中提到过。

郑氏6证符合现代教科书和参考书的表述形式，而刘老的介绍似乎更接近老中医的临床辩治思路？因为只有较多的医案才能感觉学的踏实些，所以我取后者，以学用两地加味汤和安冲调经汤为基础。可能因为我习惯于西药治疗，临床实热证使用中药者相对较少。

刘老先期理法提要：
分证：血热分实热虚热；气虚有脾虚兼肾。（一虚一实，一热一寒，一血一气）
大法：清热、养阴；健脾、补肾；固涩冲任。
实热，清热凉血，清经加味：地芍苓丹青，地柏牡旱莲。
虚热，养阴清热，两地加味：地莲芩玄芍，地骨麦胶椿。
气虚，平补脾肾，安冲调经：山术草莲断，熟菟乌蛎椿。

感悟：
我个人的思考认为：
一分为二是体，理论分类。例如，贫富、好坏、美丑、善恶。
一分为三是用，实践分类；总是两头小，中间大：贫---中---富；好---中---坏；美---中---丑。

两分法：虚实、寒热、气血。
三分法：虚---虚中夹实---实，寒---寒热错杂---热；气病---气血同病---血病。
四分法：虚---虚多实少---实多虚少---实；寒---寒多热少---热多寒少---热。
虚实寒热属定性，不能精确定量，模糊定量则是必要的，如虚多实少，三补一攻之说。

即使所谓的纯虚、纯实，纯寒、纯热，也只是相对而言，是疾病过程中某一阶段的暂时表象。所以才有用寒远寒，用热远热一说。
以清热法的清，养阴法的养来说，看似相反，一虚一实，一补一攻，实则现成。清热即是养阴（护阴），养阴即是清热，所以刘老慎用苦寒清热，多用甘寒养阴清热药。
以肝经血热与脾肾气虚说，一热一寒（相对说），一虚一实，一气一血，截然不同。从实际操作说，清热须防伤气，补气须防助热，因为毕竟热易动血，先期以血热居多。反之寒凉凝血，尤伤胃气。我在中药使用中，大多数服药后胃部不适的偏差，都出在药性偏凉上。所以安冲调经汤以平补为贵，当然，不是说刘老不使用参芪桂附，具体情况具体对待。

寒热虚实，中间状态最多，又有两极转化的潜在可能，所以既是对立的，又是相对的，防止药过病所，证随药变，因药生病。西药这个问题最多，中药以偏治偏，贵在求中，尤须功夫。

以我现在的水平，使用中药来调理慢性病症，明白这一点是有指导意义的。近来使用中药，尤其是初诊，使用偏差较小的治法方药，采取留有余地，逐步逼近的思路，是我学刘老先期治法以来，领悟到的最大收获！
这已经涉及哲学层面，我也说不好，仅供讨论。

月经后期

刘老书概述简短，医案略于普遍而侧重于特殊，参考郑氏书有利于加深对刘老理法的理解。

概念
刘老说“轻者月经后错，重者月经稀发，再重者即为闭经”。 医案稀发4例，看做月经后期。

经量
月经后期，以周期来分先期、后期。医案4例中，3例量少，1例未提。郑氏后期6证，5证量少，痰湿一证未提经量。可见，后期量少者多见，正常者少见，量多者不属本症。

分证
医案概述简短，病因有5：寒侵冲任、阳虚寒盛、冲任血虚、肝郁血滞、痰湿内生。
郑氏后期6证：寒凝冲任、阳虚生寒、血虚失盈、肾精不足、气滞血瘀、痰湿阻滞。
刘老医案有阴虚肝旺，血热逆行一证。郑氏多一个肾精不足证。

寒证
刘老说闭经类以偏寒者居多，以“小腹发凉，四肢不温，或行经腹痛”为主要见症。“温经汤为主方以温之”。
例一，无小腹发凉，四肢不温，痛经症状，以“3年前时值经期因受寒凉以后，月经后错”，“经期腰腹隐痛，平素疲乏无力，腰痠”。辩为内因肾虚血亏，外因寒伤冲任，外内合寒。舌质淡，脉细缓，是血虚指征。治法：益肾养血，温经散寒。按语未提温经汤，这里与《金匮》温经汤比较如下：
吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、丹皮、生姜、甘草、半夏、麦冬；
吴茱萸3 当归5， 川芎1， 肉桂1.5， 炮姜1， 半夏2， 红花3，木香1.5，桃仁1，仙灵脾5；

原文：当归、川芎、红花、桃仁养血活血，吴茱萸、肉桂、炮姜温经散寒；仙灵脾温肾散寒；半夏、木香降胃气------逆气降，则血脉通，经水自下。

从药味说，去芍药、人参、阿胶、丹皮、甘草、麦冬；加红花、桃仁、木香、仙灵脾；以肉桂易桂枝，炮姜易生姜。
从方法说，当归5钱为主药，加桃红以突出养血活血。桃仁1钱，川芎1钱，用小量是意在养血并非破血，这在产后生化汤方解中谈到过，是刘老药法特色之一。
用仙灵脾温肾以散寒，取其温性较缓，尤利于长期守方。立法“益肾”，并非仙灵脾一味，吴萸温肝，干姜温脾，而肉桂则显然是温肾阳的药，而吴萸、干姜的温肝脾也必然与温肾有关。四药联用可以视为是温补、温运下焦的，自然是以肾为主。
并无胃气上逆的见症，而用半夏、木香降胃，属于“理论”用法。本方用半夏、木香温燥的降胃法，与瓜石汤以瓜蒌、石斛为主的凉润降胃法，两相对应，一温一凉，降气以佐通经的药法？是我前所未见！

本例虽是温经汤加减，变化幅度还是很大的。虽说“温之”，却是以养血活血为基础的温法。假设有小腹冷痛、四肢发凉、痛经见症，又没有血虚，如何辩证加减用方，不知道？或者以温为主，以养血活血为辅？本例入选月经稀发医案的第一例，或者就是意在介绍刘老月经后期虚寒证的常规治法？牢记本案的四组药法及其相互关系，是必须的啦：养血活血+温经散寒+温肾散寒+降胃气。

补充：半夏、木香；瓜蒌、石斛，降胃气以佐通经的理论依据是“太冲脉隶属于阳明”，而“冲为血海”。

温经汤
《金匮》温经汤与《妇人大全良方》温经汤对照：
吴茱萸9当归6芍药6川芎6人参6桂枝6阿胶6丹皮6生姜6甘草6半夏6麦冬9克
当归6 川芎6 人参9肉桂6 丹皮6 甘草9
莪术6牛膝9克

《金匮》温经汤，是妇科调经祖方，包括失血性的先期、崩漏，迟少性的后期、闭经，以及痛经、不孕，甚至男科、内科多种病症。邓中甲讲的很多，摘要如下：
瘀、寒、虚、热错杂，以冲任虚寒，瘀血阻滞为主。
温经散寒，祛瘀养血，兼清虚热之法。温清补消并用，以温经补养为主。大队温补与少量寒凉药配伍，使全方温而不燥，刚柔相济，以成温养化瘀之剂。
以月经不调，小腹冷痛，经血夹有瘀块，时有烦热，舌质暗红，脉细涩为辩证要点。
金匮方配伍吴萸、生姜、阿胶、麦冬、白芍等，以温经散寒养血之功见长；大全方配以莪术、牛膝，以活血祛瘀止痛之力为强。

针对寒、瘀、虚、热的复合病机，以温通、温养为主，温清通补并用。
温---寒---温经散寒---吴萸、桂枝、生姜---阳虚生寒。
通---瘀---活血化瘀---当归、川芎、丹皮---寒凝血瘀。
补---虚---补气养阴---人参、甘草、阿胶、芍药、麦冬---阴血虚，温兼补、燥兼润。
清---热---清热---丹皮、麦冬---虚热、瘀热，温兼清。

半夏三解：温燥以制滋腻；通阳明和冲任（与刘老同义）；同生姜转输津液，畅通水道。
化---津---温化津液---半夏、生姜。
降---冲---通降胃气---半夏（刘老用法）。

郑其国：
一、寒凝冲任：经期延后，量少色黯，有血块，小腹冷痛，喜温拒按，畏寒肢冷。舌苔薄白，脉沉紧。
【治则】温经散寒调经。
【首选】温经汤《金匮》
吴茱萸、肉桂、川芎各6，党参12，当归、白芍、丹皮、麦冬、阿胶各10，清半夏9，炙甘草3，生姜3片。
【加减】腹痛拒按，血块多者去党参，加蒲黄、五灵脂各6克，以化瘀通经；寒甚者去半夏，加制附子6—10克，以散寒暖宫；经量偏多者加焦艾叶10克，以温经止血。
【参考】少腹逐瘀汤。适用于寒象明显而腹痛较重者。

二、阳虚生寒：经行错后，色淡量少，腹部隐痛，喜热喜按。头晕气短，腰酸凉无力，尿频清长频数。面色咣白，舌淡苔白，脉沉迟无力。
【治则】扶阳祛寒调经。
【首选】艾附暖宫丸《仁斋直指方论》
醋制香附180，艾叶、酒当归各90，黄芪、吴萸、川芎、酒炒白芍各60，酒蒸地黄30，官桂15，续断45克。为细末，醋糊为丸，每服9克，日服2次。
大营煎《景岳全书》
当归15，熟地20，杞子12，杜仲12，牛膝10，炙甘草6，肉桂6克。
【加减】
【按】月经后期之阳虚内寒者病程较长，久病则宜缓图，以艾附暖宫丸治之较为适宜。若伴见其他见证，非汤剂不能奏效者，则可以大营煎为主加减治疗。

郑氏二证比较：
经行错后，量少，色黯，有块，小腹冷痛，喜温拒按，畏寒肢冷。苔薄白，脉沉紧。
经行错后，量少，色淡， 腹部隐痛，喜热喜按。 舌淡苔白，脉沉迟无力。
头晕气短，腰酸凉无力，尿清长频数。面色咣白。

要点有三：经，色黯与淡；痛，喜按与拒按；有无面白，舌淡，脉无力等虚寒象。

未见郑氏医案，不知道具体病例如何使用温经汤？仅据以上邓中甲的方药分析与辩证要点，结合郑氏加减法看，寒实证使用“温养化瘀之剂”的温经汤，值得商榷？当然这只是理论推测，不足以代表临床效验。

刘老概述简略，医案只有例一属寒，虽说是外内合寒，毕竟以肾阳虚内寒为主。我意，不学寒实证，只牢记例一的理法方药，结合温经汤：寒瘀虚热的病机，温通补清的药法，应对月经后期的寒证。
如遇经血色黯有块，冷痛拒按，尤其疼痛较甚，无明显虚象而脉非无力者，除外瘀血阻滞证，则视为后期寒实证，以刘老例一方，调整温经散寒与养血活血药的比例，酌情加用温散止痛药。因为果真属寒实证，病程不会持续很长，总要归结到温通、温养为主以善后？

结论：后期寒证，学好温经汤，用好刘老方，以为基础。

血虚证
原文：闭经类------若因脾虚，气血津液化源不足，可用八珍益母丸、归脾汤以补之。月经稀发------或因长期大量失血；或为重病、久病伤血耗阴，以致冲任血虚，血海不能按时满盈。

例一，平素乏力，舌淡，脉细缓。辩证肾虚血亏，有血虚。例二，经色淡，平时面色萎黄，心悸，身体瘦弱，舌淡，脉细缓。辩证肝郁血虚，有血虚。例一益肾养血，温经散寒，温经汤加减。例二养血舒肝，活血调经，产后生化汤加减。
两例虽不是单纯血虚，毕竟有明确的血虚指征，辩证血虚，却并非血虚常规治法！单从血药说，例一当归5钱，配红花3，川芎1，桃仁1钱；例二当归3钱，配白芍3钱，其余芎、母、桃、红、泽，虽说破血药小量可以养血，毕竟不是补血药。两例虽然辩证有血虚，一例兼寒瘀，一例兼肝郁，都不用常规补血药。这是刘老常规还是变法？假设要是我开方，可能以八珍、四物、当归补血汤为底子吧？
例二，面黄，心悸，瘦弱，舌淡，脉细，有典型的血虚表现。但是刘老以其，经色虽淡而有血块，“近2年来经行小腹空痛，待膜样物排出后疼痛随即缓解。”为用方指征，以产后生化汤，去炮姜、炙草、南山楂，加白芍、香附、柴胡，“以上方为基础服药16剂”，竟可以既能养血又能祛瘀！中含至理（产后生化汤原文），非学验俱到不能为。即使今天我遇到这样的病例，效法刘老，也还是需要投石问路，有所顾忌。
单纯气血虚或者血虚，“气血津液化源不足”、“血海不能按时满盈”，当用八珍、归脾类，惜无医案。

郑氏：冲任血虚：月经错后，色淡量少，小腹空痛。头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，皮肤不泽。舌淡红，脉沉细无力。
【治则】补气养血调经。
【首选】人参养荣汤《和剂局方》
黄芪15，人参（或党参）10—15，熟地20，当归、白芍、茯苓、远志、陈皮、五味子、白术各10，甘草6，肉桂6，生姜3片，大枣6枚
【加减】方中可加鸡血藤15，川牛膝12，川芎6克，以养血通经；心悸失眠者加炒枣仁30，茯神10克，以养心安神。
【参考】大补元煎、小营煎《景岳全书》
大补元 熟地、山药、当归、杞子、甘草 + 人参、杜仲、山萸肉。 适用于气血俱虚者。
小营煎 熟地、山药、当归、杞子、甘草 + 白芍。 适用于血虚明显者。

郑氏用人参养荣汤加鸡血藤、牛膝、川芎方：
八珍汤：人参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎、姜、枣；
加：黄芪、五味子、肉桂、远志、陈皮、鸡血藤、牛膝。
景岳大补元、小营煎，用药特点是重用熟地，有山药、杞子、山萸、杜仲，偏重补肾。

结论：血虚证，以八珍为主；兼郁瘀，知刘老理法。（稀发例二）

气滞证
原文：闭经类------偏于寒者居多------温经汤为主方以温之。夹郁者，可用得生丹或逍遥散以疏之。------月经稀发------或因肝郁血滞，脾失健运，痰湿内生，阻滞冲任脉络。

刘老概述中，属于后期气滞范围者，只有以上原文可供参考。“夹郁者”，当指闭经类偏寒夹郁，用得生丹或逍遥散。月经稀发，提到有“肝郁血滞”。
医案，既无单纯的肝郁、气滞，也无得生丹、逍遥散案例。例二，辩证肝郁，却没有具体的肝郁病史和症状描述，是忽略，还是据小腹空痛，排物痛缓来推论，不得而知？例四，脾湿痰阻，气滞血瘀。“小腹有时胀痛”属气滞，血瘀有经血色黑质稠，舌暗；或者是虽然以痰湿阻滞为主，只有影响到气滞血瘀才会月经稀发？
总之，两例都不是典型的肝郁、气滞。刘老所说“血滞”，我看做与血瘀同义？

肝郁与气滞
我以往的理解，肝郁即是气滞，肝经气滞。但是，《今日中国妇科》：月经不调篇的分证，既有“肝郁”，又有“气滞”，是两个不同的证候：

证类诊断标准：实证：
肝郁证：
1，经色紫红，或夹有血块。2，胸胁胀满不舒。3，经前乳房胀痛。4，烦躁易怒。5，脉弦。 第1项必备，其余具备3项。
气滞证：
1，经色黯红，或夹有血块。2，脘满不舒。3，小腹作胀。4，时叹息。5，脉弦或涩。
第1项必备，其余具备3项。
分证论治
肝郁---疏肝理气，和血调经。主方逍遥散；参考方：清肝达郁汤、正气天香汤、调经饮。
气滞---理气调经。主方加味乌药汤。

对照二证，经色紫红与黯红；脉弦与脉弦或涩，没有大的差别。胀痛或胀满是气滞特征，区别在于前者在胸胁、乳房，后者在脘、小腹。烦躁易怒，固然属肝，而时叹息，未必肝郁不见。似乎前者侧重肝经，后者侧重脾胃？肝经过小腹，肝气常犯胃克脾，又不尽然？

同篇，在月经后期的分证中，又有肝气郁滞证：
经期延后，量少，色黯红或有小血块，小腹胀痛或胸腹、两胁、乳房胀痛。舌苔正常，脉弦。

这里的肝气郁滞证，既有胸胁、乳房的胀痛，又有腹、小腹胀痛！如果看做是“肝郁”与“气滞”二证的复合证，前面的分证还有意义吗？
或者同篇两文并非出自一人之手，或者肝郁对应逍遥散，气滞对应加味乌药汤，是从方证对应角度的分证，那也应该说明，总是逻辑不够严谨！

刘老：
《为什么说“肝为五脏六腑之贼”？----兼谈妇科治肝八法》一文中：
舒肝调气：（包括舒肝与疏肝）是疏通和舒理肝气郁结的方法，使之肝气条达以调理全身气机。主要用于治疗肝气病。
舒肝与疏肝意义相近但是同中有异。舒肝偏于上下舒理条达，重在气机之升降；疏肝偏于疏通横散，重在气机之开阖与经络气血之疏浚。
舒肝常用柴胡、荆芥穗，香附；疏肝常用青皮，郁金，枳壳、砂仁、木香，瓜蒌，甚或山甲、王不留行，漏芦等。有时也可合用。常用方剂如逍遥散，得生丹。（注意：逗号与顿号用法）

《今日》一书，合有肝郁气滞证；分有肝郁、气滞两证。肝郁逍遥散主之，气滞加味乌药汤主之。刘老治肝八法，合有舒肝调气法，分有舒肝、疏肝两法。气机升降失常为主，常用柴胡、荆芥穗，香附；气机开阖气血流通失常为主，常用青皮，郁金，枳壳、砂仁、木香，瓜蒌。理论分解如此，有待熟悉全部医案后，或者能有所领悟。

《今日》：气滞---理气调经---加味乌药汤：
乌药、砂仁、木香、元胡、香附、甘草、槟榔。
原方治疗气滞经行腹痛，此借其疏达冲任气机以调经，治疗气滞月经不调。
加减：冲任有寒，小腹凉加肉桂、茴香、艾叶；腹中热痛加大黄、败酱；有湿、便溏肢肿、带下量多加白术、泽泻；血行不畅，经血有快，或涩滞量少，加桃仁、红花、牛膝；血虚加当归、地黄；会阴坠胀加荔枝核。

按照上述加减法，我这里叫做两加乌药汤，作为月经后期气滞证的主方：
乌药、香附、木香、砂仁、槟榔；
元胡、桃仁、红花、牛膝、甘草。

结论：肝郁气滞，一般作为兼证对待。肝郁为主证者逍遥散主之，气滞为主证者，两加乌药汤主之。

血瘀证

原文：经闭日久者，可加桃仁、红花、牛膝引血下行以开其闭。------或因肝郁血滞。

概述涉及血瘀者，只有以上内容。医案4例活血化瘀药如下：
1，当归、川芎、红花、桃仁
2，当归、川芎、红花、桃仁、泽兰、益母草
3， 泽兰、益母草、牛膝
4， 红花、桃仁、泽兰、益母草、牛膝、大黄
药量：
当归3-5，川芎1-1.5，红花1-3，桃仁1-2，泽兰1-3，益母草3-5，牛膝4，大黄1钱。

例一，养血活血+温经散寒；例二，养血活血+疏肝；例三，养阴清热平肝+通络；例四复诊用活血+利湿。例二血虚+血瘀，是典型的活血化瘀方和法，但是刘老认为是以养血为主的活血调气法。其余或寒或热或湿，都用了活血或者化瘀药，但都不是典型的血瘀证。
可见后期治法，必用活血化瘀药。血虚者，以养血活血药为主，当归配小量川芎、桃仁、红花，或者泽兰、益母草。无血虚者，以化瘀通经药为主，常用泽兰、益母草、牛膝，或桃仁、红花，或瓜蒌、大黄以佐通经。

例二，以经行小腹空痛，排出膜样物缓解用产后生化汤加减。有经血色淡，面黄，瘦弱，心悸、舌淡，脉细，典型的血虚象，而没有经血色黯、舌有瘀点、脉弦涩等血瘀征象。在按语部分曾说是“化瘀调经”，可见辩证的“肝郁”，意为肝郁血滞（血瘀）；活血调经的“活血”，与化瘀同义，但不是典型的血瘀证。

郑氏：气滞血瘀：经期延后，量少色黯，夹有血块，小腹胀痛，拒按，或伴胸胁、乳房胀痛。舌色正常或有瘀点，脉弦涩。
【治则】理气活血调经。
【首选】过期饮《证治准绳》（我改排序）
桃仁12，红花10，当归15，熟地12，白芍12，川芎12；
香附12，莪术9，木通6，肉桂6，甘草6克
【加减】偏于寒者加桂枝、小茴香各10克，以暖宫；气滞重者再加荔枝核12，枳实10克，以行气。
【参考】1，乌药汤《济阴纲目》
乌药12，香附18，木香10，当归10，炙甘草6克。（适用于以气滞为主者）
2，抵当汤《伤寒论》（适用于瘀血内阻而身体壮实者）

过期饮，看做桃红四物汤加味方，便于记忆。

结论：气滞两加乌药汤主之；血瘀桃红四物汤主之；气滞血瘀合方主之。
主之，意即据寒热虚实或兼症加减。

痰湿证

原文：月经稀发------或因脾失健运，痰湿内生，阻滞冲任脉络。

例四，后期量少，色黑质稠；发胖喜凉，食少痰多，四肢疲乏，有时头晕，小腹有时胀痛；舌暗红，脉沉细滑数。辩证：脾湿痰阻，气滞血瘀。治法：除湿化痰，活血调经。
茯苓4，白术2，苍术2，半夏2，陈皮1，柴胡1.5，防风1，羌活1.5，川芎1，藁本1钱

“二陈汤加白术、苍术健脾燥湿化痰”，痰湿中阻而去甘草，这是常规治法。“柴胡、防风、羌活、川芎、藁本活血通经，升阳散湿”，则是刘老药法特色。

川芎：活血通经，自不必说。
刘老《临床使用柴胡的一些体会》一文，介绍柴胡5用：和解退热、舒气调经、舒肝解郁、升阳益气、升散除湿。（用舒字不用疏字），这里用柴胡是舒气调经、升散除湿。
升药类：防风：-----妇科可用于治疗血虚头痛，因为防风入血分，行血活血，且能引血上行，如果用量大则能散风，少用则有养血的功用。另外尚有健脾除湿之功，------与四物汤合用，具有养血活血通络的功能。但是剂量宜小不宜大（一钱至一钱半）。这里用其升阳除湿、活血通络。
开药类：羌活：------具有散风活血通络，疏肝解郁的功用。------除肌肉间之湿邪，所以治疗风湿身痛，实为散风除湿之要药。由于羌活有活血的作用，可以行脏腑之气血，妇科得生丹中的羌活，取其行气疏肝解郁之力。这里用其除湿、活血通络。
升药类：藁本：------发散风寒，祛风胜湿。
虽然我读医案太少，集柴、防、羌、藁四味升散药，用于后期量少的痰湿证，想来并不多见吧，所以我说是刘老药法特色之一？

问题：
病人后期量少，身体逐渐发胖，有身热喜冷，有时头晕，舌质暗红，脉沉细滑数。胖人（体重187市斤）脉偏沉偏细者多，但是脉虽沉细而兼滑数，结合喜冷，头晕，似乎兼热、肝热？刘老非但不以热为辩，且以燥湿化痰之类的温燥为主，加用虽然量小，毕竟升阳的柴、防、羌、藁；以我现在的辩证水平，实有疑虑？或者面色无热，或者舌无痰热之象？
药后诸症减轻，月经未见，改法利湿活血而得效。
益母草5，泽兰2，红花1，桃仁2，车前子4，
瞿麦4，萹蓄4，牛膝4，滑石块5，大黄1钱。
除了活血通经药之外，瞿麦、萹蓄、滑石、车前子、大黄，却是以清热利湿为主？
避开个别表象，直视病本之难，于此可见一斑。

郑氏：痰湿阻滞：月经错后，经色淡，质粘稠，身体肥胖，面色咣白，胸脘满闷，纳少痰多，精神倦怠，懒于活动，心悸气短，带下量多。舌苔白腻，舌体胖大，脉沉滑或弦。
【治则】除湿化痰调经。
【首选】苍附导痰丸《叶天士女科》（我排序）
苍术10，香附10，半夏10，陈皮10，茯苓15，甘草6；
枳壳10，南星10，姜汁10 ml；
【加减】方中可再加泽兰、川牛膝、莪术各10克，以活血通经，大便溏者加山药15，扁豆12，白术12克，以健脾止泻；疲乏无力者加党参15克，以补气。
【参考】1，启宫丸《中医妇科学》湖北中院（我排序）
苍术15，香附12，半夏10，陈皮10，茯苓15；
川芎10，神曲10克（适用于兼有气滞者）
2，芎归二陈汤《中医妇科治疗学》卓雨农
当归12，川芎10，半夏10，陈皮10，茯苓30，甘草6，生姜3片。（适用于兼有血瘀阻滞者）

刘老初诊方，治痰湿证，脾湿而清阳失升。复诊方，治痰湿证，脾经湿热，瘀血阻滞，用于通经。
郑氏用苍附导痰汤常规加泽兰、川牛膝、莪术以活血通经。
启宫丸：越鞠丸合二陈汤减味：越鞠丸：苍术、香附、栀子、川芎、神曲。二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、甘草。越鞠丸去栀子，因无热郁；二陈汤去甘草以避痰湿。
芎归二陈汤：二陈汤原方有生姜、乌梅，常被忽略，去乌梅，存生姜，加当归、川芎。

气滞血瘀问题
例四辩证：脾湿痰阻，气滞血瘀。气滞血瘀既是兼证也是病机。痰湿本身就是气血流行失畅的结果，又能滞气碍血而成为气滞血瘀的病因。痰湿只有阻滞冲任胞宫，气血运行不畅，才会有后期量少，色黑质稠。
痰湿证必兼气滞血瘀的病机，未必有气滞血瘀的“显症”。所以用理气活血调经药，当为常规。刘老初诊用升阳除湿活血通络，复诊则径用活血化瘀通经法。
郑氏首选苍附导痰汤，常规加泽兰、牛膝、莪术。启宫丸，二陈合越鞠以解气郁、血郁。芎归二陈汤，加归芎以活血调经。
可见，痰湿证，虽不言气滞血瘀，而气滞血瘀的病机自在其中。所以痰湿证以二陈汤为基础，调气活血化瘀在所必用！

结论：痰湿证，苍附二陈汤去甘草，必用理气活血，（香附为气中血药），其余据证加减。
脾湿痰阻，刘老有升阳除湿活血一法；活血调经，清热利湿，也是刘老特色。

提示：两地加味汤、两加乌药汤、苍附二陈汤，是我自己起的名字，便于记忆。

血热逆上
原文：闭经类------若因肝热所引起的冲气逆上，可用经验方瓜石汤；热偏重时，尚可引起倒经、吐衄、头痛、躁汗，以及闭经日久，都可用当归龙荟丸加牛膝以降之。

例三摘要：
月经稀发已9年-----最长闭经9个月------已闭经4月余。患者自月经初潮开始，经常鼻衄，尤其月经数月不行时，鼻衄发作频繁。------平日烦急易怒，怕热，口干，喜冷饮，小便黄，大便偏稀，日行1—2次。------舌尖红，脉沉弦。阴虚肝旺，血热逆行。养阴平肝，清热通络。瓜蒌8，石斛4，玄参4，麦冬4，生地4，益母草5，泽兰3，车前子3，芦荟2，龙胆草2，白茅根1两，栀子3，牛膝4钱
------阴血虚亏则虚热内生，热入血分则经血上逆而致鼻衄、烦急易怒、怕热、口干、喜冷饮。经验方瓜石汤加味。泽兰活血通经；白茅根凉血止血；龙胆草、芦荟清肝热而平肝降逆。热降则气降，气降则经通。

问题：
本例以鼻衄与月经后期相关为特点，介于后期与闭经之间，刘老认为后错-稀发-闭经，只是程度与阶段的不同，病因相同。
从辩证看：鼻衄、后期、烦急易怒，怕热，口干喜冷饮，小便黄，舌尖红，脉沉弦。当属血热无疑，但是诸症并无虚热特征，何以辩为阴虚血热？从方药看：虽以养阴平肝，清热通络立法，石斛、玄参、麦冬、生地属养阴清热药，而瓜蒌8钱，胆草、芦荟、栀子显然多用于实热。血热多见先期。在先期5个热证中，实热1例，而其用药仅就凉性说，远比本例平缓。
本例阴虚血热的辩证依据，或者因为上见血热，下有月经不潮，大便偏稀，是为上盛下虚？或者血热肝旺诸症为标，病本实为阴虚？有待熟悉全书理法。

结论：后期以偏寒居多，血热逆上少见，牢记本例理法。

郑氏：肾精亏虚：
月经后期，经量少，色淡红或黯红，质稀。腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟作痛。若（或？）见五心烦热，心烦盗汗。舌质淡红，脉沉细。
【治则】补肾益精调经。
【首选】左归丸《景岳全书》
熟地24，山药、山萸肉、杞子、川牛膝、菟丝子各12，鹿角胶、龟板胶各12克。
【加减】方中再加紫河车粉10，女贞子12克，以填精。并加坤草、鸡血藤各30，泽兰15克，以养血通经；阴虚火旺加地骨皮、秦艽各10克，以退虚热。
【参考】知柏地黄丸（适用于伴有肾阴不足，虚火妄动者）；大营煎（适用于精血不足者）。

刘老月经后期，只有例一肾虚血亏，虚寒为主，加一味仙灵脾温肾散寒，其余均未谈及，只在闭经一症中论述。
一般来说，以肾经见症寒热偏向不明显者属肾精亏、肾气虚，偏寒主肾阳虚，偏热主肾阴虚。从理论推论，后期当有肾精不足一证。郑氏认为纠正肾虚类以丸剂缓图为主，必要者用汤剂加减。常规加养血通经的益母草、泽兰、鸡血藤。据此推论，后期肾精不足证，如非某种原因临时性肾精亏虚，当属难治。

结论：肾精亏虚，郑氏以左归加养血通经药主之。

月经后期小结
七证：寒凝血虚，气滞血瘀，痰湿精亏，血热上逆。
十方：
寒凝、虚寒：金匮温经汤、例一刘老方。
血虚：八珍汤、产后生化汤。
肝郁：逍遥散；气滞：两加乌药汤。
血瘀：桃红四物汤。
痰湿：苍附二陈汤。
血逆：瓜石汤。
精亏：左归丸。
药法：必用养血、活血、理气、通经药。

寒凝多虚温经汤，学好例一刘老方。
血虚八珍补为主，产后生化不一般。
肝郁活用逍遥散，气滞乌药两加减；
血瘀桃红四物汤；痰湿二陈苍附添；
血逆瓜石也须知，肾精亏虚左归丸。
寒虚郁瘀痰亏热，养血通经必须兼。

温经汤
温寒吴萸桂生姜，通瘀归芎芍药丹；
补虚参草阿胶麦，半夏三解均可参。
例一刘老方
当归五钱红花三，一芎一桃养为先，
半夏木香降胃气，萸桂姜灵温散寒。

其余月经不调症
原文：月经周期的变异与脏腑功能紊乱有关，经量的多少与气血的虚实有关，经质的病变与寒热盛衰相关。

本段文字的临床意义，尚未贯通。仅就周期变异试析如下：
周期失常主要与肝、脾、肾功能紊乱有关，又有在肝、在脾、在肾的侧重不同。
先期多热，血热责之肝；气虚责之脾，常兼肾虚。
后期多寒，虚寒温脾肾；血虚补肝脾；郁瘀主肝；痰湿主脾；精亏主肾。
先后不定期，定经汤主之，关乎情志，调肝为主。

原文：（分条）：
1，先后不定期的月经失调，主要是肝、脾、肾三脏功能失调所致，且与情志因素密切相关，同时也是漏经类或闭经类月经失调的前趋表现，互相可以转化，治疗时以定经汤为主，重点在于恢复和调整肝、脾、肾三脏的功能。
2，月经周期尚正常，但是血量较多，可分偏虚、偏热两类。虚者多为脾肾不足，冲任不固，治宜健脾补肾，方用四君子汤加川断、熟地以补之，或加龙骨、牡蛎，椿根白皮固冲任以收之；偏于热者多因热迫血行，宜用清经汤加旱莲草、乌贼骨一清一收。
3，月经周期尚正常而月经量少，多见血虚、血瘀两类。对于血虚者，可以八珍汤以补之。血瘀者又有兼寒兼热之别，兼寒者宜用少腹逐瘀汤以温之疏之；兼热者宜用芩连四物汤加桃仁、红花、泽兰、益母草以清之疏之。
4，月经周期正常而月经淋漓行经日久者，多属肾虚，冲任不固，宜用三胶四物汤加川断，菟丝子或龙骨、牡蛎以补之、收之。同时也有兼热者，宜用两地汤加乌贼骨、旱莲草、阿胶等清补兼收之。

周期正常，经量过多，偏热清经汤加旱莲、乌贼骨；偏虚四君子加川断、熟地。
周期正常，经量过少，血虚八珍汤；血瘀兼寒少腹逐瘀汤主之，血瘀兼热芩连四物汤加桃红泽母。
先期多见量多，后期多见量少，医案又无专述，我取先后期治法，量多加味两地汤与安冲调经汤主之；量少血虚八珍汤，血瘀桃红四物汤主之，兼调寒热。

周期正常，淋漓不净，多属肾虚不固，三胶四物汤加川断、菟丝子补之，或龙骨、牡蛎收之。也有兼热者，宜用两地汤加乌贼骨、旱莲草、阿胶等清补兼收之。
三胶：阿胶、鹿角胶、龟板胶+四物汤+川断、菟丝子之补+龙牡之收。

《今日》一书，周期基本正常，经量多，叫月经过多；经量少，叫月经过少。行经时间延长淋漓不净，叫经期延长。可为术语规范。

刘老概述简略，又无医案，看一下郑氏所论，以为参考。
目录：
经期失常：月经先期、月经后期、月经先后无定期、经期过长、经期过短。
经质异常：经质粘稠、经质淸稀、经来成块、经如牛膜。
经色异常：经色紫黯、经色浅淡。
经量异常：月经过多、月经过少、月经多少无定量。
经味异常：经行味臭、经行味腥。

作为著述，郑氏系统而求全，方便参考研究。刘老简明而实用，便利临床，自成一家。
选先后无定期、经期延长，过多、过少，摘要如下：

先后无定期
【辩证施治】临证当明辨病位之在肝、在脾、在肾。属肝郁者，经量或多或少，有块，色黯红，小腹、胸胁、乳房胀痛。属肾虚者，经量偏少，色淡质稀，腰酸腿软。属脾虚者，多有面色萎黄，神疲体倦，纳少便溏，经色淡而质稀。属血瘀者，小腹刺痛，经来颜色紫黯而成块。治宜调气血，安冲任为主，视病情所累脏腑而灵活立法遣药，俾气血和，冲任调，则经行自能如期。
一、肝郁：------疏肝解郁，和血调经。
【首选】逍遥散《局方》加减。
【参考】1，解郁调经汤《中妇治疗学》（肝郁兼有热象者）
2，定经汤《傅青主》（我排序）
熟地10，当归15，白芍15；菟丝子15，山药10，茯苓10；柴胡6，炒芥穗6克。
（肝郁兼见肾虚者）。
二、肾虚：------补肾益气，调摄冲任。
【首选】固阴煎《景岳》加减。【参考】右归丸（偏于肾阳虚者）。
三、肾虚肝郁：------疏肝理气，固肾调经。
【首选】定经汤加减。【参考】一贯煎《柳州医话》（肝阴不足较为明显者）。益肾调肝汤《症状鉴别---》（肾阴不足，血行不畅者）。
四、心脾两虚：------补益心脾，调养冲任。
【首选】1，归脾汤《----良方》加减。2，养心汤《证治准绳》------均为合拍方药。但两方同中有异，归脾汤偏于补脾，养心汤重于养心，故以脾虚为主者当用归脾汤，心虚为主者当用养心汤。
【参考】参苓白术散《局方》（脾虚为主兼有湿邪者）。
五、血瘀、------活血化瘀调经。
【首选】桃红四物汤加减。
【参考】通瘀煎《景岳》（血瘀兼有气滞者）。生化通经汤《中妇》（血瘀而无寒热之偏者）。

刘老概述以定经汤为主，“且与情志因素密切相关”一句，意在主调肝。郑氏列为肾虚肝郁证首选方，肝郁证参考方，大同小异。
我意，为求简便：
辩证参考郑氏，分别在肝、在脾、在肾。
论治遵循刘老，区别气虚、血虚，气滞、血瘀，兼顾寒热，取先后期治法可也。
无非注意中和，不轻用先期的收涩，后期的通经而已。

经期过长（参考方略）
一、脾虚失摄：益气健脾，调经止血。固冲汤《衷中参西录》。
二、肾气不固：益肾固冲，调经止血。龟鹿补冲汤《中妇》。
三、阴虚内热：滋阴清热，固冲止血。两地汤《傅青主》合二至丸《医方集解》。
四、湿热下注：清热利湿，凉血止血。四红丹《---处方集》。
五、血瘀阻脉：活血祛瘀，调经止血。桃红四物汤《金鉴》。

刘老概述，主要分肾虚不固与血热，三胶四物汤加味与两地汤加味。
在先期9例中，有4例伴有量多和经期延长，其中2例脾虚兼肾，2例阴虚血热。
阴虚血热，加味两地汤主之；脾虚兼肾，安冲调经汤主之；肾虚为主，三胶四物汤加味主之。（加川断、菟丝子补肾，龙、牡收涩）。

月经过多
【辩证施治】------辩证应首重经色、经质。
量多、色淡、质稀为气虚；量多、色红或紫而稠者为血热；经色紫黑有块者，多为血瘀；色淡或黯，质稀而腰膝酸软者，为肾气不固；色淡而黏稠，白带多，形体胖，平时痰多，脘腹满闷者，多为痰湿阻滞。在治疗上经期重在固冲止血，平时宜依病机而立法遣药。
一、气虚：补气摄血固冲。首选举元煎。参考归脾汤。
二、血热：
实热：清热凉血止血。首选先期汤。参考清经散。（* 即清经汤）
虚热：滋阴凉血止血。首选两地汤。参考固经丸、滋阴止血汤。
三、血瘀：活血化瘀止血。首选失笑散。参考通瘀煎。
四、痰湿：祛痰燥湿，和血。首选香砂六君子汤。参考丹溪治湿痰方。
五、肾虚：补肾安冲固经。首选安冲汤。参考固冲汤。

刘老概述，主要分偏热、偏虚，辩治理法与先期相同，因为先期多见量多。郑氏多血瘀、痰湿二证。
刘老先期9例，都是量多，其中没有血瘀主证或兼证；辩证兼湿者，以清热利湿为法，没有燥湿祛痰法。

月经过少
【辩证施治】------经色浅淡，质稀，腹无胀痛，或经量逐渐减少者多属虚；经色紫黯，挟有血块，或经质粘稠，小腹疼痛，或经量骤然减少者多属实。其治疗分别对虚者补而充之，辅以活血之品；实者行而通之，参以调补之剂。
一、血虚：养血益气调经。首选人参滋血汤《产宝百问》。参考五福饮、四物汤。
二、精亏：补肾填精，和血调经。首选当归地黄饮《景岳》。参考龟鹿饮《辩证录》。
三、血瘀：活血化瘀调经。首选桃红四物汤。参考通瘀煎、少腹逐瘀汤。
四、痰湿：祛湿化痰，通络调经。首选苍附导痰丸。参考芎归二陈汤、鹿角霜饮。
五、寒凝：温经散寒，暖宫通经。首选艾煎丸《邯郸遗稿》。参考金匮温经汤。

郑氏5证，比较月经后期少一个气滞证，比刘老后期多一个精亏证。
分的过细有利研究，以我现在的水平而论，不利于临证实用，参考后期辩治足矣！
只记刘老月经过少，血瘀兼热，芩连四物汤加桃红泽母可也。

以上所学，刘老书以周期异常的先期、后期为主，其余如不定期、过多、过少、延长等概述简略，不设医案。而把崩漏与闭经，视为月经不调的两个极端现象。郑氏书和《今日》都是另立专篇。既然学刘老，也就放在本文内学习吧。