纸上谈兵---5：功血--崩漏

【原文】
二、调理阶段论治
这是指阴道出血停止到下次月经来潮的一段时间。治疗的目的，在于调整月经周期，促其应期来潮与排卵。根据“经水出诸肾”、“月水全借肾水施化”，以及“肾主生殖”之论，故调理重在补肾填精，佐以调畅冲任为原则。当分两期辩治：
（一）经后期
指阴道出血停止后5—11天，治宜补肾，养血，益气。方用左归丸加味：
熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶各15，覆盆子25，龟板12，黄芪、山药各20，陈皮5克。
【加减法】
1，偏肾阴虚者，证见口干咽燥，手足心热，腰膝酸软，舌红苔少或薄黄苔，脉细数。加麦冬、女贞子各20，地骨皮15克。
2，脾肾阳虚者，证见畏寒肢冷，腰膝、小腹冷凉，舌淡苔润，脉沉缓。加仙茅10，仙灵脾15克。
3，偏脾气虚者，证见气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉缓弱。加党参20，白术15克。
4，兼血热者，证见面红唇赤，心烦易怒，口干尿黄，舌红苔黄，脉数。去熟地、鹿角胶、黄芪、陈皮，加生地15，丹皮10，地骨皮12克。
5，兼血瘀者，证见下腹刺痛，舌有瘀斑。去熟地、鹿角胶，加丹参15，桃仁12克。
6，兼肝郁者，证见胸胁乳房胀满，加柴胡10，香附15克。
7，合并子宫肌瘤或盆腔炎者，当停用上方，改用活血化瘀，软坚散结，清热除湿法治之。方用桂枝茯苓丸加味：桂枝10，茯苓、赤芍、桃仁各15，夏枯草25，浙贝母12，蒲公英，金银花各30，贯众20克。
8，合并子宫内膜异位症者，当停用上方，主要治疗内膜异位症，可参考该病章节治法方药。
（二）经前期
指阴道出血停止后12—26天，当补肾、活血、调肝法。方用：
巴戟天、补骨脂、菟丝子、当归、川芎、赤芍、生地各15，桃仁、红花、柴胡各10，香附12克。
【加减法】参照经后期治疗。
同时配合针灸------。

三、通闭阶段论治
通过调理阶段的治疗，如基础体温呈双相，持续10天以上，宫颈粘液检查，出现椭圆体，基础体温下降后，月经来潮，表明调整周期与促排卵有效，可沿用前法连续观察治疗3个周期。凡本病患者停经35天以上，已婚者除外早孕，都应按通闭阶段的治法进行治疗。这意味着包括经过调理阶段治疗无效的患者，阴道出血停止35天以上，基础体温呈单相，亦按此阶段治疗，因其经闭正酝酿着崩漏。闭多由瘀，故通闭重在化瘀。方用桃红四物汤加味：
桃仁、红花各12，当归、生地、赤芍、川芎、牛膝、丹参各15，莪术、香附各10克。服4—6剂。
【加减法】
1，如兼夹症比较突出者，可参照前述各种加减法。
2，服药后如阴道出血，表明通闭成功。少量出血者，去桃仁、红花、莪术，加鸡血藤20，茺蔚子15，川楝子10克。中量出血者，则停止服药，听其自然；大量出血者，按前述出血阶段的治法治疗。
3，青春期功血服上述通闭方药7天内无阴道出血现象者，表明此次调理与通闭暂未收效，要立即使用黄体酮之类，促其撤药出血，视其出血情况，按前述三阶段进行下一周期治疗。
4，更年期功血患者，只要雌激素水平正常或偏高（阴道分泌物多呈蛋清状）。一般用上述治疗，可以达到通闭目的。如服前述通闭方药10天内无阴道出血者，表明此次调理与通闭暂未取效，要改用黄体酮与丙酸睾丸酮合用5日，肌肉注射，使其撤药出血，以后视其出血情况，按前述三阶段进行下一周期治疗。
5，更年期功血患者，如年龄在45岁以上，经闭数十日，如阴道分泌物很少或没有分泌物是雌激素水平低落、经水将断之征象，可顺其自然，不必通闭，免耗正气。

刘老书中对于崩漏的善后处理，只有例二按语的一句话：“始终抓住脾肾两虚的病理实质，重用健脾补肾，并根据月经的周期而加减变化。”理解为刘老善后仍以纠正“病理实质”为限，除了及时修正辩证外，基本是一法到底。
冯氏的调理与通闭阶段论治，可以看做是“复旧”阶段辩治的新发展，其实际效果，我没有资格妄加议论。但是，就我目前的中医信誉和日常病人来说，使用的机会不会多。所以只能简单了解一下。
经后期（出血停止5—11天），补肾，养血，益气。左归丸加味。（加减法略）
经前期（出血停止12—26天）补肾，活血，调肝法。自拟方？
通闭期（出血停止35天以上）化瘀。桃红四物汤加味。
熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、覆盆子、龟板、黄芪、山药、陈皮
巴戟天、补骨脂、菟丝子、当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、柴胡、香附
桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、牛膝、丹参、莪术、香附、
经后期补肾养血，阴阳并补，黄芪、山药益气，陈皮理气；
经前期以补肾阳为主，桃红四物汤活血，柴胡、香附调肝；
通闭用桃红四物汤，加牛膝、丹参、莪术、香附，活血行气。

《今日》---近代研究---临床研究---人工周期疗法：“目前多数学者认为崩漏的主证以“肾虚”为本，虽有肝不藏血、肝郁化火、脾虚失摄等表现，但前提是肾气虚损，冲任失调所造成的。目前临床多采用补肾调周法。并按月经周期阴阳消长转化来调整用药。”
文中介绍廖玎玲的方法，顺序使用：促排卵汤7剂、排卵汤5剂、促黄体酮汤7剂、调经活血汤5剂。我不可能如此用药，不学。介绍葛秦生的方法，使用补肾方、活血补肾方，且加用西药，我不学。关于冯显逊没有介绍具体方法，只有一句话：“冯显逊认为一般经前以补肾、活血、调肝为法，经后以补肾、养血、益气为法，可恢复月经周期”。

文中“按月经周期阴阳消长转化来调整用药”，我看过的几个简略介绍和自己设想的分期方案，仅从理论上就不满意，暂以冯显逊的三方作为参考吧。

小结：
大量出血---不接手。
中量出血---先排除瘀血，后分别血热、气虚两主证，其余如肝郁、湿热、寒滞、血虚等作为兼证对待。血热，清经加减方、两地加味方主之；气虚，归脾加减方、安冲调经汤主之；血瘀，四物汤合失笑散主之。
淋漓不净---产后生化汤、冯氏化瘀止血方主之。
兼证加减法，冯氏较详，作为参考。

以上方名，如两地加味方、归脾加减方、冯氏化瘀止血方，是我便于记忆自己的命名。
崩漏学会用好7方：
刘老5方：清经、两地、归脾、安冲、产后，以医案加减法为基本结构。
冯氏2方：四物汤合失笑散（冯氏用法）、冯氏化瘀止血方。