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导读 如果是你遇到这名患者，你会如何诊断？
基层医疗事故互助基金案例回顾 患者男，68岁，因上腹部不适伴反酸、颈痛、左上肢麻木于2018年2月1日9时30分到诊所就诊。既往有高血压病史。
查体：体温37.2℃，脉搏78次/分,呼吸20次/分, 血压130/90mmHg，心律齐，上腹部有压痛。
医生初步诊断：1.胃肠型感冒，2.冠心病？
予以输液治疗，第一组用药：0.9%NS 100ml+泮托拉唑40mg，第二组：0.9%NS 100ml+水溶性维生素1瓶，第三组：0.9% NS 250ml+阿莫西林克拉维酸钾2.4g。
10时30分，第一组药物输完。10时40分许，患者上腹部不适，失去意识，医生就地抢救并拨打120。10时50分，急救车到来，心电图示：急性心肌梗死。患者经抢救无效，于12时23分宣布死亡。
本案最终处理结果 经当地医疗纠纷人民调解委员会调解，医方赔偿患方5万元。 （调解协议书）
有些病我们不一定能治，但是能诊断出来那就是救命 典型的急性心肌梗死症状是以剧烈胸骨后压榨样、持续性疼痛为特点，但由于老年患者多有中枢神经退行性改变，感觉迟钝，长期慢性冠状动脉供血不足使局部心肌纤维变性，神经末梢受到损害，导致痛觉减退等，尤其是合并高血压、高血脂、糖尿病者发生心肌梗死的临床表现更不典型，常以无疼痛和异位疼痛为主要特征。
无痛型心肌梗死发作时没有典型心前区疼痛症状，只是表现为呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、头昏、甚至突然晕厥等。
异位疼痛型心肌梗死，疼痛的部位不是表现在胸部而是表现在其他部位。疼痛发生在上腹部的患者，常自诉上腹部不适，并可含糊其词的描述有恶心、呕吐、反酸等症状，但仔细询问，患者并无消化道病史，此外，还可表现为牙痛、咽痛、颈肩痛及上肢痛等，对于这种患者我们一定要注意心肌梗死的可能。
像上文案例中，如果当事医生对不典型症状心肌梗死有更高的警惕性，临床思维更开阔，下诊断时更认真仔细，是不是第一诊断就会变成“冠心病急性心肌梗死？”，而非“胃肠型感冒”（胃肠型感冒症状主要为胃胀、腹痛、呕吐、腹泻），是不是我们又能挽救一条生命？
警惕：老年人急性心肌梗死常易误诊为这些病 1.急腹症：因迷走神经传入纤维感受器几乎皆位于心脏后下壁表面，心肌缺血、 缺氧的刺激传人迷走神经，是心脏下壁梗死产生腹痛的原因。
2.牙病：心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传人纤维，经胸交感神经节，沿传入神经至脑产生痛觉，痛觉可向任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛外，亦可放射至咽、下颌，引起咽喉部不适及牙痛。
3.休克：因心排血量急剧下降，加之患者出汗、呕吐等原因，常可表现为周围循环衰竭。
4.急性左心衰竭：初发或原有心力衰竭加重，是不典型心肌梗死最常见的一种临床表现。对于患冠心病而没有胸痛主诉的老年人，突发严重呼吸困难、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰，应高度警惕心肌梗死发生的可能性。
有些病我们不一定能治，但是能诊断出来那就是救命。该案例并非个例，对于老年人急性心肌梗死的首发症状变异及疼痛部位变异，我们基层医生应当要有足够认识和足够的重视，才能防止诊断治疗的片面性。
后记 目前，急性心肌梗死诊断最简便、常用的方法就是心电图，建议我们有条件的诊所/卫生室一定要备上一台。 |
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