halo111
halo111发表于 2018-9-17 08:19:06 | 显示全部楼层

您的操作需要先登录才能继续哦!

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

x

利奈唑胺为恶唑烷酮类抗生素,2000年4月由美国食品和药品管理局批准上市,2007年在我国广泛使用。

该药对革兰阳性菌的抗菌谱广,对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、青霉素耐药肺炎链球菌等均有杀菌抑菌作用。

利奈唑胺在临床的应用增多,不良反应的个案报道也逐渐增多,血小板减少症是利奈唑胺的严重不良反应,尤其是对于重症感染的患者,血小板减少症的发生将严重影响其预后,甚至与患者病死率密切相关[1]。                          

微信图片_20180913143210.jpg


一、病历摘要



患者綦某,男,88岁,已婚,于2017年05月07日,因3天前无明显诱因下出现发热,偶伴心绞痛,体温最高达38.4℃,逐渐出现尿急、尿频、尿痛,夜尿增多以“发热原因待查,尿路感染”为诊断收入院治疗。

入院尿常规示:白细胞(高倍视野)584.4HPF,细菌(高倍视野)21.1HPF,血常规:白细胞计数17.3×109/L,中性粒细胞百分比87.3%,提示存在尿路感染。

给予厄他培南1g日一次静脉给药,5月17日各项炎症指标均恢复正常,尿路症状得以改善,停用厄他培南,5月18日再次出现发热症状,最高体温38.7℃,浑身酸痛,CT提示:肺部感染。

考虑医院获得性肺炎感,本例为高龄伴有基础疾病且长期住院患者,由于患者免疫力减弱,合并营养不良,不排除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌感染,先后给予莫西沙星注射液0.4g日一次静脉注射治疗、利奈唑胺0.6g静脉滴注,每12小时一次,及美罗培南0.5g静脉滴注,每8小时一次。

因患者在5月18日时血小板计数为113×109/L,故用药期间监护血象变化,重点关注血小板变化。

至5月31日血小板计数为74×109/L,6月6日血小板计数为30×109/L,考虑抗感染控制较好,遂停用上述所有抗菌药物,于6月6日、6月8日、6月18日给予患者输注B型RH阳性悬浮红细胞1u/ml,血小板恢复至193×109/L。

微信图片_20180913143235.jpg


二、临床药师分析



利奈唑胺的常见不良反应为腹泻、恶心呕吐等胃肠道症状及头痛、皮疹等。发生率较高的严重不良反应为骨髓抑制,包括白细胞减少、贫血及血小板减少。

利奈唑胺致血小板减少目前尚无统一的诊断标准。Gerson等[2] 在2002年使用的血小板减少判定标准为血小板基线值(开始治疗前血小板检测值)大于或等于正常下限(血小板计数≥100×109/L)、用药后血小板计数小于正常下限的75%,或者血小板基线值小于正常下限(血小板计数<100×109/L)、用药后血小板计数小于基线值的75%。

利奈唑胺相关血小板减少的主要危险因素包括基础PLT<200×109/L、肌酐清除率<30ml/min、体重<50 kg、用药疗程>14 d和年龄>65岁。Cattaneo等[3]认为,老年患者组织器官退化,机体代谢速度减慢,易产生药物蓄积。刘岩等[4]回顾性分析53例高龄感染患者应用利奈唑胺治疗的结果显示,血小板减少发生率为67.9%,其中血小板减少50%以上者占39.6%,血小板计数最低值≤50×109/L者占17.0% ,血小板减少发生率和严重程度明显高于既往文献报道,提示高龄患者中血小板减少发生率显著增加。

Ichie等[5]副认为应用利奈唑胺者多为重症混合感染,治疗时间长,用药总量大,是患者更易发生血小板减少的原因。

其中用药疗程大于14天后,血小板减少的发生率就会显著上升,停药后血小板计数持续下降,停药后第3-4日血小板将至最低点,而后开始逐步自行上升,7-14天后可恢复正常。


微信图片_20180913143303.jpg


本例患者为88岁高龄老人,应用利奈唑胺16日,是发生利奈唑胺致血小板减少的高危人群。

在患者应用利奈唑胺前血小板计数为113/L,,静滴利奈唑胺后其血小板逐步降低,给药13日血小板计数为30×109/L, 用药后血小板计数小于正常下限的75%,考虑为利奈唑胺导致的血小板减少症。

利奈唑胺引起的严重不良反应就是血小板减少,利奈唑胺致血小板减少的机制尚不明确,一般认为是骨髓抑制,但也有学者认为可能与免疫介导、氧化应激有关,原因是发生血小板减少的患者巨核细胞正常或增多,由此推测,利奈唑胺进入血液后与血浆蛋白结合形成抗原,刺激机体产生特异性利奈唑胺依赖性抗血小板抗体,抗原与抗体结合形成免疫复合物并特异性吸附在血小板上,激活补体,从而引起血小板结构和功能的破坏。

此外从利奈唑胺作用机制分析:利奈唑胺主要与细菌核糖体大单位结合,从而抑制细菌蛋白质的合成,而该部位与氯霉素结合部位有部分重叠,氯霉素骨髓抑制的机制是与线粒体核糖体结合,因此推测利奈唑胺可能也与线粒体核糖体结合,而抑制线粒体蛋白的合成,发生氯霉素样的红细胞生成抑制[6]

血小板减少可以引起一系列症状,如鼻出血,牙龈出血,口腔粘膜出血,胃肠道也可出血、还可出现月经血量多、血尿等,皮肤上可出现大小不等的出血点或瘀斑。

血小板的功能主要是促进止血和加速凝血,同时血小板还有维护毛细血管壁完整性的功能。血小板减少症急性期可突然发生广泛而严重的皮肤粘膜紫癜,甚至大片瘀斑和血肿,皮肤瘀点多为全身性,以下肢为多,分布均匀,出血多见于鼻、齿龈,口腔可有血泡,胃肠道及泌尿道出血,颅内出血少见。                

微信图片_20180913143354.jpg


预防与处理措施包括:遵照适应证、用法用量、疗程使用利奈唑胺。

用药前、用药期间及用药后1周,均应监测血常规,基础血小板值偏低者尽量避免使用。尽量避免与其他可引起血小板减少症的药物联用。

用药1周后加强血小板计数监测频率,疗程一般不宜超过2周。

根据血象及有无出血倾向及时采取措施,一旦发现血小板降低应立即停药。无需进行特殊处理,在7-14 d即可自然恢复。

如果血小板减少至≤30*10 9/L 和(或)发生严重出血倾向,停用利奈唑胺的同时,应考虑输注血浆或血小板和(或)止血药;并发红细胞减少时给予红细胞生成素治疗,并发白细胞减少时加用重组人粒细胞集落刺激因子[7]

本例患者使用利奈唑胺13日后出现血小板显著下降,临床药师协同医生紧密监护,并依照病情停用利奈唑胺,同时连续监测血小板变化情况,考虑患者高龄,为防止患者出现严重出血事件发生,给予患者输注悬浮红细胞4次对症治疗,停药10日后血小板计数恢复正常范围。

微信图片_20180913143420.jpg

三、临床药师体会


利奈唑胺治疗具有良好的安全性,最常见的不良反应为血小板减少,停药后多可恢复至基线水平。临床上在使用利奈唑胺期间需注意不良反应的监测,尤其为长疗程、高剂量和高龄患者用药,密切关注血常规,包括血小板计数、白细胞等水平,以便及时发现血液系统异常,及时处理。(合理用药科普 关博 陈立新)

微信图片_20180913143504.jpg

  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报