阿司匹林是目前临床应用最广泛的药物之一。 达特茅斯学院的John A.Baron教授曾经说:“假如我将身处荒岛,只能选择随身携带一种药物的话,那么我首先想到的可能就是阿司匹林。”可见,这种药物具有非常广泛而重要的作用。 那么,临床中哪些方面可以用到阿司匹林,用药期间又需要注意哪些事项呢? 心血管疾病的预防 以下人群建议应用阿司匹林75~100mg/天进行一级预防。 第一类 无心血管病和慢性肾脏病,但具有≥3种以下危险因素者:①男性≥50岁,女性绝经期后;②得到初步控制的高血压(高血压患者经治疗后血压<150/90mmHg);③糖尿病;④高胆固醇血症;⑤肥胖(BMI≥28kg/m2);⑥早发心血管病家族史(父母一方或双方男性<55岁,女性<65岁发病);⑦吸烟。 第二类 患有高血压但血压控制满意(<150/90mmHg),同时有下列情况之一者:①年龄>50岁;②具有靶器官损害;③糖尿病;④10年心血管事件风险>10%。需注意的是,高血压患者长期应用阿司匹林应注意需在血压控制稳定后再开始应用,血压超过150/90mmHg时应首先控制血压,暂缓应用阿司匹林。 第三类 高血管风险的2型糖尿病患者,包括>50岁的男性或>60岁的女性合并至少1项危险因素:①有早发冠心病家族史;②吸烟;③高血压;④血脂紊乱或蛋白尿。 所有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病者均应服用阿司匹林进行二级预防,包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉如颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%。 心血管疾病的治疗 单独使用阿司匹林的情况: ①慢性稳定型心绞痛;②急性冠状动脉综合征稳定后(通常12个月);③冠状动脉介入治疗术(PCI)后(通常12个月,取决于是否植入支架及种类);④冠状动脉旁路移植术(CABG)后;⑤外周动脉疾病;⑥缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA);⑦生物瓣膜置换术后(3个月后);⑧经皮主动脉瓣置换术后(6个月后)。 需要与其他抗血小板药联合应用的情况: ①某些高危的稳定型冠心病患者,如反复多次心肌梗死等;②急性冠状动脉综合征(通常12个月);③择期PCI围术期及术后(通常12个月);④闭塞性外周动脉疾病;⑤部分缺血性卒中患者;⑥部分血栓高危但不适合抗凝治疗的非瓣膜病房颤患者;⑦伴有卵圆孔未闭的缺血性脑卒中或TIA患者,无法接受抗凝治疗;⑧经皮主动脉瓣置换术后(6个月)。 其他方面的应用 1. 解热镇痛 主要是通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感物质的合成,属于外周性镇痛药。对慢性钝痛有效,而对急性锐痛和剧痛无效。同时可使发热患者体温下降,对正常体温无影响。 2. 抗炎、抗风湿 其抗炎机制尚不清楚,可能是作用于炎症组织,通过抑制前列腺素或其他能引起炎性反应物质的合成而起抗炎作用。抗风湿主要是因为它具有解热镇痛和抗炎作用。 3. 抗癌和促进抗癌剂作用 不少研究发现,长期服用小剂量阿司匹林可多次降低肝、胃及大多数与消化代谢有关的器官患癌几率,和减少乳腺癌和皮肤癌的发生。在一些现有的抗癌药物中加入阿司匹林,可以增加抗肿瘤治疗的有效性。 4. 降血糖 阿司匹林可能有促进内源性胰岛素分泌及肝糖原合成,抑制肠道对糖的吸收和促进组织对糖的摄取而起到降低血糖作用。 5. 其他作用 研究及临床发现,阿司匹林可用于川崎病、阿尔茨海默病、先兆子痫、胆道蛔虫、老年性白内障、女性不孕和习惯性流产的治疗,也可降低耳毒性抗生素对听力的损害,甚至帮助修复蛀牙以及用于男性避孕。 用药细节 1. 不同剂型的异同和选择? 非肠溶剂型(平片或泡腾片):在胃内溶解,吸收快,对胃黏膜有刺激作用,适用于急性期首剂负荷,或者作为解热镇痛药物短期使用。 肠溶剂型:由于不在胃内酸性环境溶解,可降低对胃直接刺激作用,但起效较平片慢。 肠溶缓释剂型:肠道内缓慢释放、缓慢吸收,提高生物利用度,减少胃肠刺激,血药浓度更趋平稳,进一步降低胃肠道反应。 2. 为什么使用小剂量阿司匹林长期维持治疗? 大量研究证实,无论是一级预防还是二级预防,小剂量阿司匹林(50~100mg/天)的疗效和安全性最佳。超过上述剂量后,随剂量增加,其抗血小板作用并未增加,不良反应却增加。而剂量过小时,疗效不确定。 预防冠状动脉硬化性心脏病的最低有效剂量为75mg/天,缺血性卒中一级预防的最低有效剂量为50mg/天。不同患者对同等剂量药物的反应存在差异,可个体化决定剂量。 3. 哪些情况下需要使用负荷剂量? 如无禁忌证,急性冠状动脉综合征患者起病后应尽快给予负荷剂量300mg,之后长期使用75~100mg/天维持。 以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期PCI术前至少2小时、最好24小时前给予阿司匹林300mg口服,直接PCI术前给予阿司匹林300mg。术后给予阿司匹林100mg/天长期维持,并需要联合应用另外一种P2Y12受体拮抗剂,如氯吡格雷等。 对于长期服用阿司匹林的CABG患者,术前无需停药。如术前未服用,应于术前或术后6小时内服用阿司匹林100~300mg/天。此后,继续长期服用阿司匹林75~100mg/天。 急性缺血性卒中患者中,无禁忌证的非溶栓者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/天,急性期后可改为预防剂量50~150mg/天。接受溶栓治疗者,应在溶栓24小时后开始使用阿司匹林。 4. 如何预防阿司匹林对胃肠道的损伤? 在长期使用阿司匹林前,必须对患者进行评估,是否有消化道出血的高危因素,并进行必要的预防措施,如预防性使用雷尼替丁等。 尤其75岁以上人群发生严重消化道出血风险高,可常规合用质子泵抑制剂,如奥美拉唑等。对75岁以下患者,服用阿司匹林相对安全,在服药前需常规行胃镜、幽门螺旋杆菌检查。 阿司匹林服药后12个月内是消化道损伤的多发阶段,应提醒患者每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规,一旦出现异常应立即停药。 (医学内刊) |