阿司匹林与氯吡格雷，同是抗血小板药物，优先选择哪一个？

最近有人给华子留言，能不能讲讲关于氯吡格雷的科普知识。还有几个正在服用阿司匹林的患者，因为副作用较大，问能不能用氯吡格雷代替阿司匹林。华子回答说，阿司匹林与氯吡格雷都属于抗血小板药物，它们的作用是可以相互替代的，但是在选择用药时，阿司匹林的优先性要高于氯吡格雷。

一、抗血小板药物的经济性

有心脑血管疾病潜在危险的人，血液中的血小板比健康正常人会呈现“高凝聚”的状态。为了避免血小板在血管内发生异常聚集形成血栓，这类人群就需要服用抗血小板药物以抑制血小板的凝聚功能。常用的抗血小板药物主要有阿司匹林、替格瑞洛和氯吡格雷。

抗血小板治疗通常需要患者十几年或几十年的长期服药甚至终生服药，所以药物的经济性是一个重要的因素，替格瑞洛价钱较贵，患者接受程度低。所以医生通常会选择较为廉价的阿司匹林和氯吡格雷作为长期的用药。其中阿司匹林最为廉价，每天的用药成本不到0.5元，更利于被患者接受，提高用药依从性。

二、药物的作用机理不同

阿司匹林通过抑制血小板的环氧化酶（COX）发挥作用，氯吡格雷通过抑制血小板的二磷酸腺苷（ADP）受体产生作用。两者的作用机制是不同的，所以对于心脑血管疾病发病概率极高危的患者（如支架术后一年内）通常需要阿司匹林与氯吡格雷联用才能保证完全抑制血小板的聚集。但对于不是极高危的患者，日常维持治疗只需要用一种药物就可以。

单药治疗的时候，优先选择阿司匹林，不仅是因为其价格便宜，还因为其有效性更可靠。阿司匹林口服吸收后，会直接发挥抑制血小板活性的作用。而且经过多年的研究证实，阿司匹林的效果很稳定，对绝大部分人都会产生抑制血小板聚集的作用。

氯吡格雷被吸收入人体后，并不能直接产生作用，而是需要经过肝药酶的转化后的代谢产物才具有抗血小板活性。人体中的CYP2C19基因类型，对氯吡格雷能否转化为活性产物至关重要。其中慢代谢型的患者会使活性产物减少，抗血小板能力下降。

CYP2C19基因慢代谢型的人群在美国人群中占比不足1%，而且主要为有色人种，对白色人种影响较小。而这个基因的慢代谢型在中国人群中占比达14%，也就是说，中国有七分之一的人在服用氯吡格雷时达不到预想的抗血小板预防血栓的作用。所以对于服用氯吡格雷的中国人，建议在服用之前进行CYP2C19基因检测，以保证服药有效。

三、抗血小板药可以互相替代

虽然抗血小板药的作用机理不同，但最终的作用是一样的，都可以抑制血小板聚集，预防血栓形成。所以从这个角度来看，抗血小板药物是可以互相替代的。影响药物选择优先性的因素，主要就是经济性、有效性、以及副作用方面的考虑。

当患者能耐受阿司匹林的副作用时，阿司匹林是优先的选择。当病情危重，需要进行两种药物进行“双抗”时，会以阿司匹林为基础，再联用氯吡格雷或是替格瑞洛。但阿司匹林的副作用相对大一些，当患者不能耐受或是有相关禁忌时，在保证用药有效的前提下可以选择用副作用较小的氯吡格雷来代替阿司匹林。

总结一下，阿司匹林与氯吡格雷同是抗血小板药物，它们的作用相同，是可以互相替代的。但是从经济性以及有效性上，阿司匹林优于氯吡格雷。只有当患者不宜应用阿司匹林时，才考虑用氯吡格雷进行代替。具体用药的选择，需要在医生指导下进行。在用药期间发现问题，请及时咨询医生或是药师。

（药师华子）