左氧+阿奇治疗肺炎？这样联用不合理！

近日有网友发来一病例：患者女性 53 岁，诊断社区获得性肺炎，因青霉素、头孢类过敏，予左氧氟沙星 + 阿奇霉素联合抗菌治疗，问此抗菌方案是否合理？

回答：不合理！

理由 1：联合未见获益

左氧氟沙星与阿奇霉素抗菌谱重叠，联合没有必要！

社区获得性肺炎（CAP）最常见的致病菌是肺炎链球菌、肺炎支原体等，左氧氟沙星有个雅号：呼吸喹诺酮，可以覆盖呼吸道最常见的病原菌，非重症 CAP 单药抗菌治疗一般足够。

而阿奇霉素属于大环内酯类，也可覆盖肺炎链球菌、肺炎支原体，当然目前国内研究发现肺炎链球菌、肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率较高 ，所以阿奇霉素在国内的地位在下降。

根据 2016 年中国 CAP 指南 ，CAP 根据病情严重程度分层，有三个治疗场所：门诊、住院及 ICU，经验性抗菌治疗推荐了各种方案，主要推荐抗菌药物有 β 内酰胺类、呼吸喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等，也有 β 内酰胺类+大环内酯类或喹诺酮类的联合方案，但并没有喹诺酮类+大环内酯类这种组合，或者说左氧+阿奇霉素的联合方案。

无证据不推荐，所以同样 2019 年美国 IDSA/ATS 的 CAP 指南也没有喹诺酮类+大环内酯类这种组合。

CAP 经验性抗菌治疗不等于「任性随意」，还是有章法的，要熟读指南，遵循指南并个体化调整，规范合理用药；

大部分情况下，左氧抗菌单药治疗 CAP 已经足够，完全没有必要联合阿奇霉素。

理由 2：联合增加严重不良反应风险

阿奇霉素与左氧氟沙星说明书上都有延长 QT 间期的风险。

QT 间期，包括心室除极和复极激动时间，代表心室去极化和复极化过程的总时程，为自 QRS 波的起点至 T 波的终点所占的时间。QT 间期与心率快慢有密切关系，临床上一般使用 QTc 校正。QTc 间期是按心率校正的 QT 间期，是反映心脏去极化和复极作用。QTc 间期延长表示心脏复极延迟。男性 >450ms 和女性 >470ms 或基线值延长 60 ms 以上可判断为 QTc 延长。

QT 延长对心功能并无直接影响，但可导致早后除极 (early after depolarizations，EADs)，可激发尖端扭转性室速（torsade de pointes，TdP）（图 1），室性心动过速频率在 160～250 次/分，有反复发作和自行停止的特点。TdP 可引起头晕、心悸、癫痫发作、心室颤动和猝死。

图 1 R-on-T 现象及尖端扭转性室速

很多抗心律失常药物、抗生素、抗精神病药物等都有延长 QT 作用，增加尖端扭转性室速风险。尽管 TdP 常为一过性、自限性的，可自行终止，但部分患者可进展为室颤引起心源性猝死（SCD）。

据《2020 年美国心脏病学会科学声明：药物性心律失常》，阿奇霉素引起 TdP 的发生率约为 0.7%，而左氧氟沙星引起 TdP 的发生率约为 0.2%，两药联用势必增加心律失常风险。

药物诱导的 TdP 在无危险因素患者中较为罕见，有危险因素时 TdP 明显增加。

TdP 的危险因素：女性、>65 岁、心动过缓、急性心梗、低钾、低镁、低钙、射血分数降低性心衰（HFrEF）、同时使用 2 种或 2 种以上延长 QT 药物、有药物诱发的 TdP 史等。

2018 年有一个系统评价共纳入 36 个研究，发现 14756 位患者曾有延长 QT 间期药物的暴露，发现其中 6.3% 的患者有 QT 延长，2.6% 发展为室性心律失常，49 位（0.33%）患者出现 TdP，有 5 位患者心源性猝死。

2020 年新冠期间有多个研究发现，较单用阿奇霉素或羟氯喹，两药联用明显增加 QT 间期。

笔者去年曾有一例重症军团菌肺炎，单用莫西沙星体温及氧合无好转，无法脱机，考虑联合用药。当时有两个选择：阿奇霉素或多西环素，考虑到阿奇霉素也有延长 QT 作用，最终选择莫西联合多西，联用后患者体温恢复正常，脱机拔管，最终出院。

总结

1. 左氧与阿奇联用治疗 CAP 不合理，抗菌谱重叠；

2. 左氧与阿奇均可延长 QT 间期，联用增加诱发尖端扭转性室速甚至心源性猝死风险；

3. 很多药物，包括抗生素都有延长 QT 间期作用，有高危因素患者应尽可能避免使用延长 QT 药物，特别是叠加使用，使用期间应纠正电解质紊乱，监测心电图等。

（呼吸时间  李勇）