基层医生交流之六------输液的护理

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作为基层一线的医生，我们中的大部分人都是自己开诊所，由于我们的条件有限，很多时候我们既是医生又是护士。输液在现在的诊治过程中起着至关重要的作用，因此说护理工作的好坏直接影响我们的诊疗效果。 [jh] [/jh]


讨论目的

输液护理是一个非常大的课题，我们不做高深的讨论，通过本次讨论,仅做适合我们基层应用的经验交流。让大家把自己平时的心得和体会写下来，更好的为我们的诊疗服务。

讨论问题

1 自己平时扎液过程中您有何心得和体会 ？

2 一些平时常用中西药的配伍问题？

3 出现输液反应的处理？

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[ 本帖最后由 扎西 于 2008-10-14 11:46 编辑 ]

扎针：我一般用5号半的头皮针，优点是扎针不痛，好控制滴速，以免患者随便调滴速，特别是在家输液的患者。当然个别的例外，如甘露醇等等。针刺踝部时，将针柄翻转，以免患者屈曲关节造成不滴，扎针时要宁浅务深，绷紧皮肤快速进针以减少疼痛。
中西药配伍：我一般分开使用，因为中药提取纯度，在我国还不是太乐观，最好不要冒险，如有不测，配伍表是不会给咱承担经济负担的。有可能还有，没有检测到的反应，应加注意。有的用青霉素加清开灵，双黄连加头孢曲松这个我都不敢用，奉劝同人小心，医路风险大。有了医疗事故再改配物表就晚了。
输液反应：我一般用654-2解决，再就是解热镇痛药也可以，如安痛定。输液反应大致相同，就不再说了。

现在在基础我是医生护士药剂收费都是我们自己 其实我们很难的
想想一人我们要全程处理 从接诊到患者出门可以说所以的事情都要
我们自己一个人做
想想真是不容易 我们都是全科医生 要不我们真的很难混下去的
现在的常用药品价格大部分都知道 我们要赚钱要养活自己和家人
我们要回头客价格不能高 服务质量要看 疗效要显著 这样我们才有生存
之道一般的处理抢救措施大家都基本知道 在这里我说2点：1出了问题千万不要
激动 要冷静的对证处理 该做皮试的一定要做皮试 没绝对把握的药不要轻易混合使用。只要按规定操作一般没什么大问题
2 每个病人一定要写好处方 （名字 药名都不能错要牵全名）因为这是保证我们自己的唯一凭据
我们这里就有个医生出了事情当时名字写错了 患者家属硬说不是死者的处方 因为错了一个字
后来陪了8万多 。现在的医生一个字“ 难 ”大家一定要保护好自己啊 一生不能出一次事出了就完了 小心驶得万年船 ！谨慎啊 同仁门

输液反应是医疗活动中极为常见的现象，其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。
　　 一，输液反应发生的原因
　　 一是液体与药品质量不过关：液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；
　　二是液体配制程序不过关：护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；或来作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体；
　　三是液体与体温温差过大：临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应；
　　四是输液速度过快：凉的液体快速进入人体而致输液反应；
　　五是液体论配伍过杂：如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等，加上液体本身的药物成分共5--6种之多，实属不当，这都有利于输液反应的发生。

　　二，防范
　　针对上述原因，对其防范应当不难。但在某市，以往每年都有因输液反应致死事件发生，在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动，为此而产生的医疗纠纷也不少。
　　所以,还必须强调：
　　一，把好药品质量关：选购质量保障体系完好的厂家产品，选购不易发生输液反应的液体；
　　二把好液体配制关：每一位护士严格执行“三查七对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯；
　　三,坚持“一人一管”、“一液一管”；
　　四,缩小液体与体温的温差：若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；
　　五，输液速度要慢；
　　六，液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验或想当然。

　　三,准确判断
　　简单说，输液反应就是热源反应所致的寒战高热，与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，但前者发冷寒战更突出，约10--15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳；而后者的本质是速发型过敏性休克，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程。

　　四,果断处理 一旦发生输液反应，
　　一,不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；
　　二,换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；
　　三,五联用药：①吸氧；②静注地塞米松10--15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5--10mg/kg.次)；③肌注或静注苯海拉明20--40mg(小儿0.5--1mg/kg.次)；④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。

　　至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。
　　原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

　　至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化



低分会员 能够积极参与讨论，虽是转帖 加分鼓励------------游戏人间

[ 本帖最后由 游戏人间 于 2008-10-14 11:55 编辑 ]

1、进针的时候要快，固定好欲刺静脉迅速进针，以减少患者疼痛感。平时通常用6号针头，以增加穿刺成功率，甘露醇例外，用7号。进针后见回血然后再往里进一点，这样在输液过程中针头不易从血管脱出。老年人由于血管硬化，皮肤松弛，扎针的关键在于血管的固定，而对于肥胖的血管不明显的患者，则要靠经验了。
2、不论中药还是西药，尽量做到一药一瓶，中药和西药更不能注入一个容器内输注。
3、出现输液反应，我都是用异丙嗪 25mg im ST+Dxm 10 mg iv ST发热加氨基比林 2ml iv ST

这个话题说大不大，说小不小；我的表达能力不强，简单说几句：
1，（1)，输液器地选择，一般在不需要快速输注时（如滴甘露醇，脱水的补液），我选择5.5---6号的输液器，一是减少入针时的疼痛；二是在血管不好找的患者对血管的选择范围要大一些。
（2），血管地选择，一般选择手背或前臂较凸显，直的血管，如肥胖不显者前臂曲侧的小血管也可以。
（3），扎针时，一般先用指力一次性穿透皮肤，不使针在皮内穿行以减轻疼痛。见回血后再向前探进少许，以减少跑针的几率。冬季血管不显者用热敷的办法是血管充盈，老年瘦弱者令其半握拳，并用手指轻推其手心，使其血管凸显，再进针，以提高成功率。
2，配伍：一般中西药不配伍，中药单用；西药是按照配伍禁忌表使用的。
3，输液反应：在临床工作中是不可避免的，原因很多。处理上一般是先换掉出反映的药物及输液管，再用地米10毫克入壶，肌注扑尔敏，654-2，安痛定等药物对症治疗。边处理边观察患者，重者尽快上转。

乡村卫生站在护理方面应以安全为主,防止万一. 我这已有几个注意事项,在此分享:

1: 注射室一天最低二次消毒,[ 早与晩].

2: 静脉注射部位先碘酒后酒精消毒.

3: 滴注时患者不要看见注射,以防血晕症发生.

4: 怕注射的患者或针水较痛的,尽量使患者淌在睡床中注射,以防晕针.

5: 如患者空服来注射,先口服高渗糖1支+温开水100mL. 以防针后出现低血糖症状.

6: 任何针水肌注后应停留观察15分钟以上才可离开.

7: 老少病人来诊用药时应有家属在场,如不在场应电话告知其家人.

8: 养成用药后电话回访习惯, 一者了解疗效, 二者暗访药后适应程度? 三者沟通医患双方友谊.

9: 各患者之间用药针玻璃应分开保留,以备急时查验,待用完后离开30分钟以上才可丢入垃圾箱,

个人拙见,意在相互交流.

[ 本帖最后由 梁生 于 2008-9-18 18:27 编辑 ]

看了大家的帖子很精彩，其实护理说起来很大，可真正做起来又很小。其实就是我们工作中的点点滴滴，我上面提的几个问题只是抛砖引玉，希望大家踊跃发言，把自己平时工作中的好的经验发上来，大家共同学习 共同分享。

我也谈谈。大人的输液护理大家基本差不多。重要的是小孩的护理难。
我给小孩输液，一般用5号半针头，头皮静脉好护理难固定，穿刺好我就用纸胶带整个的给围一圈，这样不容易脱，再就是脚背和手背的穿刺，小孩静脉见回血就不能再进针了，小孩进针宜慢，不能快 否则等见血时就穿了。对顽皮的小孩还得用小手掌固定。
中药制剂我单独用，西药符合配伍我才配一起。
对过敏反应不严重的，换液体和输液器，不用抗过敏药物，对过敏情况比较严重的，用地米滴注，对症处理。。。。。。

我 一般用五号半的多，这样会容易一些，穿刺好了 要观察一会，询问患者在输液过程中有没有 哪不舒服的地方，最好写处方，该皮试还是要皮试，中西药要分开静滴

我也谈谈自己平时的体会。
1.自己平时扎液过程中您有何心得和体会 ？
输液器我用6号和5号半的都比较多，我扎针的体会是：持针是拇指和食指前后持针，而不是上下持针，这样更稳定，对于血管比较好的，要稳准狠，对于血管不好的要稳，慢慢进针。对于小儿头皮针固定，我一般都是用伤湿止疼膏，然后在耳朵上固定上一块。我还一个习惯，回血后在捏一下管子，看看回血情况。
2 一些平时常用中西药的配伍问题？
配伍问题严格按照配伍禁忌表上的来，中西药分瓶使用，拿不准的不配伍。
3 出现输液反应的处理？
输液反应出现时，先换上一瓶液体，退10mg 地塞米松，在肌注25Mg 非那根，等体温升到高点了，就会慢慢下降。其他的对症处理。

输液反应我遇到过一次，用的葡萄糖酸钙2.0静注，地米10毫克静注，立刻缓解，不知大家意下如何?

说实话地方政策不同我们这里卫生局还是明言要求村卫生所、室不能开展输液，但为了生计几乎每个诊所都有开展！说句心里话，要是我们这哪天哪个同仁朋友出事了不知道有没有受保护？真的很羡慕大家！
说说输液感受
1.我现在一般选6号洪达输液器因为锋利且液体易排，（以前用别厂的输液器插液瓶中液体不易排出），严谨消毒,血管大的直接进针入血管，有的女性血管较小就间接入血管，就是先入皮下在入血管这样不易穿破！滴速在这一环节很重要，对于过敏体质和身体虚弱的病人，滴速则慢，当然有些药物必慢则慢
2.中西药配伍：我胆小，中西药都分开滴注，尽量一药一瓶，避免不良反应！就前几天一个脑血管患者他处拿药，看处方丹参与能量同瓶，就坚决不给输！
3..输液反应不可忽视，年初碰见个输氨基酸反应，见患者面色苍白，胸闷，欲吐症状，仅接寒战，一会儿就面红，急测体温38度，马上换上盐水，静注地米10mg.加口服b6和扑热息痛，症缓拔针不给再静注，以后也不给她输了.:handshake

我也说说我护理中总结的一点经验。大人的输液护理大家基本差不多。扎血管不要紧张，不要着急，有了把握在扎，重要的是小孩的护理难。我的经验是用手摸，感觉有深沟的很直的感觉我摸着就能扎！如果扎头，一定要摁住头不动！
我给小孩输液，一般用5号半针头，头皮静脉难固定，穿刺好我就用胶带整个的给围一圈，或者粘好在用个小胶布固定在耳朵轮上这样不容易脱，再就是脚背和手背的穿刺，小孩静脉见回血就不能再进针了，小孩进针宜慢，不能快 否则等见血时就穿了。这是和成人有区别的地方，一定要记住！

输液反应我一般就是马上停掉过敏药物，换盐水，地塞米松入壶，肌注非那根或者扑尔敏！版主上面忘回答了！:P

来晚了，我也说说吧。
输液扎针是我的强项，行医多年练就的功夫，不是我吹牛，多难的小儿头皮针没有超过三次。
记的在一次护送一位脾破裂患者到县医院做手术，由于是急诊，输液就在手术室，病人失血过多，血管看不清，是个年轻护士连扎4、5次没能成功，主刀医生和我关系特熟，他知道我的底细，就说让我给试一下，我也不好推脱，接过后就一针成功。弄的那位护士很是尴尬，不过小护士她也没办法。不说这些了，谈点经验吧。
1、要细心学，多练，要有悟性。
2、小儿头皮针要选择5号针头。（无论大人小孩要根据血管情况选择合适的针头）
总之一句话，熟能生巧。
至于药物的配伍，中药制剂我都是一种一组。西药配伍要是有不清楚的就查一下配伍禁忌表。
输液反应大家可能都经历过，我是这样处理的，一但发现立即停止，更换空糖，以便用药。有颤抖者肌注安定，高热者肌注安痛定。在100ML葡萄糖中加10MG地塞米松静脉快速点滴。经过以上处理都会在短时间好转。
以上是个人经验，望大家指正。

我的理解是:
在找血管时不要急着扎,看好了.稳住心神.没有把握的尽量不扎.这样减少失误.出手要快 准疼痛会大大减小.我的习惯是进皮后直接进入血管.
中西药尽量不混加 各用各的
出诊箱里常备副肾 非那根 地塞米松 一旦出现反应 地塞米松入壶 然后加在液体里输入
\非那根肌注 备好葡萄糖酸钙

在基层的同行们都很辛苦，一人身兼数职，门诊打点滴一定要细心核对，技术要熟练，保证一针见血，全程认真负责观察病人，输液中中药针剂和西药针剂分开点滴，出了问题没人为我们承担，输液反应要及时迅速的做出必要处理。

基层都是多发病常见病,大手术做不了,老百姓主要还事通过静脉穿刺熟练与否,一定程度反映你的技术水平.我的体会是力争一针见血,7号针头只有脱水成人,应用甘露醇者用,其它的皆用5号6号针头,优点是滴速易控,疼痛降低.1岁下儿基本不打,因费时费力病好一多光伺候一个吧,划不来,;特难打者在选择上下功夫,来个一针准,打来打去病人烦了就不好了,特别是娇儿患者,轻松打上宰一下也乐意;还有多学多连多思考自己不成功的原因.天冷血管收缩者毛巾热敷,俩条压脉带扎绷紧血管等是需要积累经验凭感觉就轻松打上基本上就算合格了

大家都说了这么多，我在这里只谈谈小儿头皮输液的
1体位，我一般是让小孩的头部放在我的膝盖上，或者放在床上，（不过我现在很少放在床上）
2要一个人配合，由于我们绝大多数都是单干，所以大多数情况下只能有家属配合固定一下小儿的头部，
3进针时左手大拇指及食指绷紧皮肤及固定血管，右手持针，进针慢，以免快不回血，再进就破了，如感觉进了而不回血，可捏一下见回血后即可固定，
另外小儿打手或打脚时的固定，我用的是木板，比纸板要好，以前用纸板时间长了，就软了没用，而木板不会变软，只要固定好，小孩他动没有多大关系
至于输液反应的处理，大家都差不多，只是如果不发热的情况下出现寒战，可用654---2，效果好，另外，输液反应可用安络血针肌注，效好，
就谈这么一点，见笑了