转石家庄卫生信息网、基本药物实施面临“瓶颈”

基本药物制度实施面临“瓶颈”

http://www.jk360.net 作者： 来源：健康报 点击：219 更新时间：11-12-19 08:49:28

9月1日，国务院医改办宣布“全国已初步建立基本药物制度”。对照《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》，制度建立的目标并不难实现，但在降低药品费用负担、缓解“看病贵”方面，要走的路依然很长。

　　对大医院“疗效”不佳

　　基本药物与非基本药物的重要区别是“零差率”销售，其零售指导价由国家统一制定，在指导价格内由省级确定统一采购价和零售价，减少了委托－代理层次，一定程度纠正了高定价、高利润、高分肥的趋利导向。这一设计触及医药领域不当得利，必然因利益格局调整引发抵触行为。

　　基本药物的用途是治疗常见病、多发病，这就大大限定了其作用范围。二级以上医院由于患者病情的多样性、复杂性、危重性，很难完全限定用药行为，所以“其他医疗机构”基本药物目录至今“难产”，基本药物只在局部地区由基层向上实现了零星的延伸覆盖。其实，即使硬性规定使用比例，大医院的医生也可用拉大分母的“数字游戏”予以架空，反而会增加实际支出。

　　基层医疗卫生机构受限于自身业务能力，收入构成中药品收入比例偏高但绝对数却不大，群众的大部分医药费用也不是消耗在基层医疗机构的常见病、多发病治疗上。相反，二级以上医院有仪器检查等复杂的收费项目，人均诊疗费用更高，虽然药品收入相对比例不大，但绝对数额远远高于基层。形象一点讲，如果“看病贵、药费高”是由感染引起的表观症状，那么主要感染灶是二级以上医院，基本药物制度这味猛药却将基层医疗卫生机构作为“靶点”，有点辨证不准的意味。即使在基层成功试水，又自下而上完成了逐级覆盖，也只能在覆盖率、配备率等指标上体现成果，不宜高估其降低药品费用负担的实际作用。

　　对基层医疗机构有“副作用”

　　基层医疗卫生机构不允许配备使用非基本药物，但也并非无隙可乘。其对策一是要求扩大增补目录，名正言顺地延续用药习惯。目前各省增补目录中最少的有64种药品，最多的却有381种，品种差异性明显，一些价格昂贵的进口药品也进入了目录。二是以“不够用”施压，争取目录以外的变通。如一些地方允许其他常用药品的品种、销售收入控制在药品总品种、总收入的40%和30%以内，使医生有了用非基本药物获取提成，同时非技术需要加大基本药物用量以“达标”的机会。三是隐蔽购进、使用部分非基本药物，通过内外有别的两套台账建立“体外循环”。四是与药店合营或指派职工开办药店，“院内开方、院外卖药”变相使用非基本药物。特别是未实施医保门诊统筹的地区，群众门诊用药完全自费，实施诱导几乎没有难度。同时，由于综合改革不配套，一些地方片面将“零差率”作为政绩指标，增加了基层的补偿压力和生存困难，绩效工资更多是作结构调整的文章，增量有限而缓慢。本来就对“苦乐不均”不满的基层单位，对这项抓基层放高端、增加实际差距的改革难有积极态度。“一体化管理”的村卫生室更是处在了政策阳光暂时照不到的角落。

　　基本药物发挥政策效用的前提，是大医院与基层医疗机构形成合理分工、运转流畅的分级诊疗体系，常见病、多发病患者主要在基层接受基本药物和适宜技术治疗。但二级以上医院“高低通吃”，不会主动将常见病、多发病患者分流到基层，双方用药习惯、药品配备方面的差异被放大，大医院的处方在基层无药可取，反而成为阻碍双向转诊、与基层争夺病员的利器。

　　关键是破解“技术垄断”

　　除少数非处方药，绝大多数药品的供需双方即供应商和患者并不能直接交易。居于中间环节的医生既不是药品产销者，也不是付费购买者，却既能代表患者选择供应商，又可将特定供应商的产品指定给患者，双重“代理人”身份使其凭借处方权牢牢控制了药品供应链的核心环节，这就是技术垄断的实质。

情况确实如此，上有政策，下有对策，都是为了生存。