病史简要:女性55岁,农民。 主诉:胃部胀痛不适,伴有失眠6个月。 现病史:患者于6个月前出现胃部胀痛不适伴有失眠多梦,自己感觉胃部很多气体,胀满,用手压之伴有频频打嗝,噪杂不适,无腹泻无呕吐,饮食正常,大便不干不稀,小便正常,口干口苦,饮水不多,无反酸及烧心。患者每天晚上都失眠,必须口服安眠药入睡,多梦烦躁。去医院就诊多次,心电图(-)肝胆胰脾b超(-)胃部钡餐(—)前几天开了几副中药感觉效果不大,还是失眠胃噪杂不适胃胀没有缓解,今天来我诊所就诊。 既往史:既往身体健康,糖尿病。 家族史:否认家族遗传病史。 个人史:出生于本地,无外地居住,没有不良嗜好,无接触化学物品。 婚育史:育一子一女 健康。 查体: 体温 36.3度 血压 138|88 血糖 8.6 (空腹 ) 发育正常,营养一般精神可,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染皮疹及出血点。淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,心肺呼吸音正常,未闻及干湿罗音及杂音。心率70次。率齐。腹部查体(--)腹部无压痛, 及反跳痛 。生理反射存在,病理反射未引出。 对于此病大家诊断?治疗方案?中西医均可。请大家踊跃发言,精彩者加分!参与者加票! |
本帖最后由 心常平 于 2013-4-4 09:09 编辑
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既往史有点问题哦,身体健康,糖尿病自相矛盾,建议改成糖尿病史N年,并说明治疗史及服药史 本病例有如下特点:1.55岁农民,以胃部胀痛伴失眠6个月为主诉。 2.症状突出而体征轻微,患者胃胀比较严重(自己感觉胃部很多气体,胀满,用手压之伴有频频打嗝,噪杂不适,口干口苦,患者每天晚上都失眠,必须口服安眠药入睡,多梦烦躁。),体格检查及辅助检查无明显阳性体征,但是胃部钡餐对胃炎的诊断意义不大,建议做胃镜检查。 3.有糖尿病史,且在病程之中(血糖8.6),是否服药控制及服药那些药品楼主没有说明有些遗憾! 结合病史分析,55岁女性,为更年期末,糖尿病病程中,胃部胀痛伴失眠,口干口苦,胃部多气,用手压之频频打嗝,很符合胃神经官能症之神经性吞气的表现,首先考虑胃神经官能症,但是尚需做胃镜和胃炎相鉴别;其次,胃胀伴口干口苦,需考虑胆汁反流性胃炎;第三,某些糖尿病药物胃肠道刺激较大,如二甲双胍,不排除药物性胃炎;但是不管如何,患者处于更年期末,失眠多梦烦躁,神经官能症的诊断是毋庸置疑的,至于是否是更年期综合征,尚需补充病史。 西医诊断:1.二型糖尿病 2.胃神经官能症?胆汁反流性胃炎?药物性胃炎? 3.更年期综合征? 由于胃神经官能症及更年期综合征西医无特效疗法,以安抚,激素替代,镇静剂,解痉止痛剂以及调节植物神经功能紊乱的药品和对症处理。 中医中药在这方面有西医不可替代的优势,辩证:肝肾不足,肝气犯胃,胆火上攻,方用枳实消痞丸加味, 处方:黄连30 枳实15 厚朴15 白人参15 旱法夏15 白术15 茯苓15 干姜15 神曲15 炙甘草15 黄芩15 柴胡15 酸枣仁60(打碎) 白芍20 当归15 单位克 由于中医四诊资料欠缺,仅供参考 又挑了楼主一些毛病,楼主的理论功底还是不错的,很有潜质,不然我这个老东西挨了你那么多骂还是忍不住挑你的刺,看到你发的帖子质量一步步提高,挨两句骂还是值得的! |