第八期的电子书投稿开始了,请大家踊跃参与投稿。 具体内容要求如下: 1.必须是原创病例,可以是自己的原创,也可推荐基层医生网内别人的原创 2.临床病例要求至少有主诉,现病史,既往史。中医医案书写要标准。 3.实用技术是基层所用得着的,自创的临床经常实用的尤佳。 4.小经验必须是经过临床反复试验过的,不能有误导的嫌疑。 5.合理用药可以大胆的发表自己的用药,共同交流,互相认识不足,共同提高医疗水平 只要符合以上条件的原创作品未被加分的将给与一个专业积分,如被杂志采用再加一分,所有参与的稿件编委会成员将在7个工作日内给予回复是否采用。同时希望大家慷慨直言,指出电子杂志的不足和改进的地方。在这里也祝福大家在基层医生网学习愉快!!! |
本帖最后由 78013 于 2013-12-11 11:29 编辑
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[原创] [病例讨论] 该患者到底是什么病? 作者:mengyuangong 帖子地址:http://www.jcys120.com/forum.php ... %3D52%26sortid%3D52 该患者到底是什么病? 年龄: 35 性别: 女 主诉: 反复双侧胸部刺痛3年,整个头部胀痛半年。 现病史: 患者于3年前无明显诱因出现双侧胸部疼痛,呈刀刺样钻痛,并向双侧背部放射,起病突然,每于劳动后发作,持续时间较长,约1~3天,中间无缓解,约每2~3个月发作一次,给予止痛药等对症治疗后方可缓解,与呼吸、咳嗽无关。无寒战、高热、胸闷、心悸、喘憋、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、吞咽困难等。于半年前出现胸痛时伴头痛,开始于右颞部呈搏动性钻痛,以后逐渐发展至全头胀痛,其头痛程度、时间、起病急缓、发作及缓解等性质与胸痛是一致的,近来发作更加频繁,每一个月发作一次,并且都是劳动后引起,头痛与体位、咳嗽、用力、摇头及月经等无关,无耳鸣、视物模糊、眩晕、晕厥、呕吐等症状。曾多次就诊本所,给予静滴丹参、血塞通、vitc、胞二磷胆碱及口服布洛芬缓释胶囊后症状马上缓解,并于第二天症状全消失。曾多次就诊县医院行头颅CT、胸片、颈椎正侧位片、心电图等检查均未见异常。本患者自发病以来饮食正常,睡眠佳,二便正常。患者昨天参加劳动,今再次发作,就诊于本所,给予上述同样处理。 既往史: 平素体健,无肝胆疾病史,无高血压,心血管疾病史,无尘肺、结核病、哮喘史,无无糖尿病及甲亢等代谢疾病史,无慢性病及免疫疾病史,无脑膜炎、中毒痢等传染病史,五年前行输卵管结扎术,无外伤史,无输血史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。 查体: T 36.8℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 115/75mgHg 患者神清,急性病容,发育正常,营养好,表情自如,自动体位,步态稳健,查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出现点,,未见蜘蛛痣、色素沉着,皮肤弹性好,湿度适中,无水肿、溃疡,下腹可见妊娠纹,下腹正中可见约2cm长刀痕(结扎),未及皮下结节及肿块,毛发分布均匀有光泽,指甲光泽无异常。全身浅表淋巴结未触及肿大和压痛。头型正常,头发色黑、有光泽,分布均匀,头部未触及包块、无压痛,双眉几睫毛分布正常,眼睑无水肿,结膜无充血、,未见颗粒与滤泡,角膜透明,巩膜无黄染,眼球运动自如,无震颤,视觉正常,瞳孔等圆等大,对光反射敏感,辐射反射存在。耳廓无畸形,外耳道未见脓性分泌物及出血,乳突无压痛,听力正常。鼻外形正常,通气良好,未见分泌物及出血,鼻中隔居中,鼻窦无压痛。口唇红润,未见溃疡及疱疹,口腔未闻及特殊气味、黏膜正常,牙齿排列整齐,未见蛀齿、脱齿,牙龈无出血及溢脓,伸舌居中、活动自如,咽部务充血及水肿,腺体未见肿大及分泌物。悬壅垂居中,腮腺未触及肿大。颈部对称、活动自如,未见异常搏动及颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,未见桶状胸,呼吸运动正常,未见异常搏动及静脉曲张,无压痛、未及包块,双侧乳房对称,双侧肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度对称,未及语颤、胸膜摩擦音及捻发音。双肺叩诊清音、肺界正常。语音传导正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,于第五肋间隙及左锁骨中线内侧0.5cm处可触及。叩诊心界正常、无扩大,心音强,心律齐,心率76次/分,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。周围血管征正常,未及水冲脉未闻及枪击音。腹平软,无隆起,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹壁软,无压痛及反跳痛,未及包块和搏动感。肝脾未触及、肝区无压痛及叩击痛,墨非氏征(-),肝颈静脉逆流征(—),移动性浊音(—),肠鸣音正常,未闻及振水音。双肾区未见饱满,无压痛,双侧季肋及肋脊点无压痛,双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常,脊柱四肢无畸形、活动自如,脊柱未见弯曲、无压痛及叩击痛,四肢未见杵状指(趾)及匙状指(趾)。神经反射正常,未见病理反射及脑膜刺激征。 辅助检查: 头颅CT、胸片、颈椎正侧位片、心电图均未见异常。 初步诊断: 1.神经官能症 2.胸、头痛原因待查 治疗经过和计划: ①5%葡萄糖 250ml +丹参20ml ivgtt qd ②5%葡萄糖 250ml +血塞通6ml ivgtt qd ③0.9%氯化钠 250ml +vitc 2.0 +ATP 20mg +胞二磷胆碱0.5 ivgtt qd ④布洛芬缓释胶囊 0.3 tid po |