两会再提分级诊疗，其真正落实有多难？

2019年全国两会期间，针对记者提到目前很多人生病仍然会选择去大医院，群众看病难的现象还存在的时候，国家卫生健康委员会主任马晓伟提到要想解决这个问题，最现实的办法就是采取分级诊疗的制度。不过马晓伟主任也承认，做到分级诊疗很不容易，是一项相对比较艰巨而复杂的工作。那么，实现分级诊疗会遇到哪些具体实际的问题呢？ 

实际上，自2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》印发以来，全国各地就分级诊疗工作开展了一些有益的探索，很多好的做法和经验值得总结和推广。但也存在一些突出问题，笔者想从四个方面试着分析一下，敬请批评指正：

01

观念问题和习惯问题

【老百姓不愿意去基层】

受就医观念和就医习惯的影响，很大一部分患者对大医院心存好感，生病后直接到大医院就医。由于不信任基层的医疗服务水平，担忧病情会不会被耽误，许多患者对“基层首诊”有排斥心理。加上现有转诊技术标准不规范，患者就医习惯短期难以转变。 

【大医院不愿意向下转诊】

根据分级诊疗的原则，上级医院主要负责疑难杂症的诊疗，将慢性病和常见病分流到基层，这将导致上级医院经济收入的减少，若没有合理的补偿机制，上级医院出于经济利益的考量，会阻碍分级诊疗制度的惟进。 

其实，无论是患者和医生对分级诊疗制度内涵的认识不足，缺乏落实基层首诊和有序转诊的主动性。

02

基层医疗服务能力薄弱的问题

目前，国家出台的医保报销政策来看，基层报销比例明显要高于等级医院。这会驱使一些患者首先去基层医院去就诊。但基层医疗机构医疗服务能力的高低直接关系到病人能否留在基层。

但当前看，基层医疗服务上仍然存在以下问题：

1、基层医疗机构人才薄弱。

基层医生相比等级医院医生，普遍学历较低，临床经验缺乏，医疗技术及医疗服务能力偏弱，而且短时间内诊疗水平较难提高。基层医疗卫生机构“招不到人、留不住人”的现象严重削弱了基层医疗卫生机构的服务能力。

2、基层医疗机构尚不健全，数量少，缺乏基本的检验设备。 

3、基本医疗药物制度不健全，基层医院的药品种类受限，影响患者就医意愿。

基层医疗机构使用基本药物，药品目录缺少许多慢病控制的常用药品，专家下社区、病人转社区但药品跟不下去。 

4、缺乏对患者全病程管理

马晓伟主任两会上说，要让很多慢性病患者到基层首诊，但慢病患者管理，个人的健康数据是基础，医生需要一个患者管理工具，这个工具是复杂的，需要强大的技术支撑，很显然基层医院暂时不具备这样的实力。

5、全科医生制度建立艰难，资源不足

6、医保报销上，基层医疗机构部分检查、检验项目的医保报销和转诊报销问题未解决，化验、检验直通车难以落实。

03

基层医院与等级医院联动问题

为了改变基层医院医疗服务能力薄弱的问题，有关部门开始推行医疗联合体，希望通过大小医院联手，把大多数的常见病、多发病留在基层。于是各种层次的医联体纷纷出现，一时间，医联体遍布各地。但实践过程中，双向转诊、上下联动也会有一些问题。

【医疗机构间沟通协作欠佳，缺乏信息系统互联互通的共享平台】

这主要体现在上下转诊上，医疗机构之间往往会出现病人“转上容易，转下难”的局面。由于“双向转诊”尚未建立利益分享机制，导致等级医院向下转诊不情不愿。

这造成了：双向转诊的一体化连续性医疗服务难以实现无缝对接，无法履行统筹协调、组织管理的职能；难以控制联盟内部的重复检查和重复开药；联盟内远程会诊难以实现。

【医联体专家也会遭遇水土不服】

1、专家大多数是专科专家，基层老百姓看病更多的是全科形式的杂病，内外妇儿都要会看，这一点，显然是专科专家难以适应的。

2、专家更需要医院整体实力的支持才能有效开展工作。 药品不齐、辅助检查缺少、会诊团队匮乏是基层医院的现实，卫生院显然不能提供专家所需要整体支持。

3、专家更喜欢看疑难杂症，但患者到基层看的都是常见病；医联体专家到原医院忙不过来，而到基层坐诊病人缺寥寥。

【上下联动管理体制也存在问题】

纵向联动不顺畅：各级政府目前尚未充分发挥主导作用，各级医改办的设置又存在上下部门不对口、工作协调不顺畅等问题。

横向联系不给力：目前暂未制定出台综合性政策措施。

纵向联动不规范：主要是优质卫生资源下沉积极性不高、效率低和资源浪费等问题突出。

04

分级诊疗制度需要不断完善

关于制度的问题，有制度本身不完善的问题，也有制度落实不到位的问题。

【协作机制制度不完善】

我国基层医疗机构和大医院之间并没有形成良好的分工协作机制，提供的服务相互交叉，存在利益冲突的现象。

【全科医生培养机制不完善】

当前，全科医生的培养制度尚不健全，这一定程度上阻碍了基层首诊制度的形成。

【信息共享平台机制不完善】

医疗信息的交流不畅，是各医疗机构沟通不顺畅的主要原因。

【双向转诊配套政策不完善】

目前，国家暂时没有明确的“双向转诊”配套政策，没有完整的政策引导机制

【分级诊疗监管政策不完善】

关于分级诊疗的运行制度，其评价体系和监管制度尚未完全建立。

落实上，推行分级诊疗主要有两种思路：1.以基本医疗保险偿付和结算政策为杠杆，引导参保者和服务者分级就医和诊疗2.重构医疗服务市场，形成分级的医疗服务体系，如医疗机构集团化和医联体化，但实践中，两种推进路径均效果有限，患者向高级别和高质量医疗服务集中的趋势并没有改善。

05

小结

分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大的制度，虽然实施起来难度不小，但办法总比困难多，分级诊疗制度终将完美实现，正如马晓伟主任所言，分级诊疗制度实现之日乃是我国医疗体制改革成功之时。

（医药手机报）