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小儿咳嗽在临床很常见，门诊上有60%的患儿以咳嗽为主诉来就诊。咳嗽只是一种症状，是清除气道分泌物及异物的防御反应，就像探案一样，我们应该从已有的症状抽丝剥茧，透过现象找本质，才能从根本上解决问题。如果听到家长说孩子咳嗽4、5天了，你会想到什么疾病？ 我想：排在前几位的应该是上呼吸道感染、支气管炎、急性喉炎、肺炎，那么，这些疾病又该怎么区分呢？请听一一分解。 上呼吸道感染 上呼吸道感染大多是鼻病毒、冠状病毒等感染引起的。卡他症状明显，主要表现为打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、低热。 除了流感病毒，其他病毒一般没有特效药，所以，治疗通常对症处理，可用减充血剂及抗组胺药减轻流涕、咳痰症状，比如选择小快克或者小儿氨酚黄那敏颗粒；中成药可以用四季抗病毒口服液。 支气管炎 支气管炎可以由病毒、细菌、支原体感染引起，病程初期表现为干咳，慢慢可能会有痰，与上呼吸道感染的咳嗽相比，支气管炎咳嗽位置比较深，声音发闷，查体双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，但痰鸣不固定，咳嗽后可能会消失，胸片提示肺纹理增重。因为不同年龄段感染病原体不一样，所以选择药物也不同，根据儿童社区获得性肺炎指南不同年龄段病原体划分如下：3个月以下患儿沙眼衣原体、肺炎支原体感染比重较大，5岁以上患儿肺炎支原体感染比重较大，所以，这一类患儿首选大环内酯类抗生素，4个月至5岁的患儿肺炎链球菌感染的机率比较大，所以通常选择青霉素类或者一、二代头孢，除此之外，还需使用化痰药，比如氨溴索或者乙酰半胱氨酸。如果咳嗽频繁，需雾化支气管扩张剂及吸入用激素。 肺炎
肺炎也可以是病毒、细菌、支原体感染引起，主要症状为发热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难，《中医儿科学》将其概括为热、咳、痰、喘、煽。肺炎听诊双肺可闻及湿罗音，但支原体肺炎罗音出现较晚，胸片提示斑片影。轻症肺炎抗生素选择标准与支气管炎相同，如果是重症肺炎，抗生素既要覆盖球菌又要覆盖革兰氏阴性杆菌，所以首选头孢曲松或者头孢噻肟。支原体肺炎容易出现肺实变，如果实变面积较大，则需用支气管镜做肺泡灌洗术。流感病毒容易合并肺炎，此时则需要使用抗流感药，磷酸奥司他韦颗粒，如果口服抗流感药高热反复不退，患儿精神差，则需使用帕拉米韦静点。 急性喉炎 急性喉炎可由病毒、细菌感染引起。主要表现为犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难、发热。喉炎的本质是喉头水肿，是儿科急症之一，所以需要积极处理。通常需紧急雾化吸入用激素，比如布地奈德，还需肌注地塞米松注射液；血常规提示细菌感染，还需使用青霉素类，青霉素过敏者，则选择阿奇霉素。 急性期咳嗽说的差不多了，如果一个孩子咳嗽了半个月甚至一个月，我们又该从哪下手呢？ 慢性咳嗽排在前几位的主要是感染后咳嗽、上气道综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流，其次还有嗜酸粒细胞性气管炎、支气管异物、支气管肺发育不良、百日咳等。下面具体介绍以上疾病。 感染后咳嗽 感染后咳嗽是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。研究发现，可能是呼吸道感染导致气道粘膜上皮损伤后修复较慢，持续的气道炎症伴有暂时性的气道高反应性。这类慢性咳嗽的特征是： (1)近期有明确的呼吸道感染病史； (2)咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰； (3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多； (4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应； (5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断； (6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。 上气道咳嗽综合征 上气道咳嗽综合征是什么呢？这是引起中国儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因，以前也叫“鼻后滴漏综合症”，是各种鼻炎(变应性及非变应性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病相关的慢性咳嗽。医生们主要是通过下面一些蛛丝马迹来揪出这个害群之马： (1)持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状； (2)咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着； (3)开瑞坦，仙特敏，顺而宁，内舒拿等对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽则需要抗菌药物治疗2—4周有效； (4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线 片或CT片可有助于诊断。 咳嗽变异型哮喘
咳嗽变异型哮喘，又称为咳嗽型哮喘，是我国是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。这类孩子通常有以下几个特点： (1)持续咳嗽 > 4周，通常为干咳，没有气喘，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，没有发热，正常生活学习玩耍，抗生素治疗无效； (2)用支气管扩张剂诊断性治疗，咳嗽明显好转； (3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； (4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。 (5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 胃食管反流 胃食管反流的特点是： (1) 咳嗽前有反酸的动作 (2) 咳嗽进食后及夜间明显 (3) 年长儿可诉胸骨后烧灼感 (4) 24小时食管PH值检测或者胃镜可确诊 (5) 一般用促胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗 嗜酸粒细胞性气管炎 嗜酸粒细胞性气管炎以诱导痰液中的嗜酸性粒细胞超过4%为主要特点，ICS治疗有效。 支气管异物 支气管异物大多见于1-3岁的孩子，有明显进食后呛咳症状，听诊双肺呼吸音不对称，胸部透视可见纵隔摆动。需要在气管镜引导下取异物。 支气管肺发育不良 支气管肺发育不良多见于1岁以下的孩子，而且大多有早产病史。表现为反复咳嗽、喘息。一般对症处理。 百日咳 百日咳是百日咳杆菌感染引起的，根据不同症状分为不同时期，初期、痉咳期、恢复期，初期以卡他症状为主症，痉咳期表现为剧烈咳嗽，持续1-3分钟，咳剧时面色发红、呼吸发憋，直到咳出一口痰后咳嗽停止，此症状夜间明显。 （红杏e生 张琳琳） |
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