限制输液，解决了“限输”背后的问题吗？

近几年，限输令不断升级，各地强力推行“限输令”。到今年，基层医疗机构输液是怎样一个现状了？

 虽未全面限制，但不输液已是趋势 

“限输令”轰轰烈烈开展了6年，大部分地区省市明确发布了限制输液的条例，限输范围从二级门诊下延至基层的服务站、诊所、村卫生室，这些各位同仁都感同身受。

▲上为不完全统计的近几年限制输液情况

 

如图，虽然国家层面没有对医院的门诊输液作出统一规定，但吉林、安徽、浙江、江苏、江西、广西、深圳等多个省市已经限制医院成人门诊输液治疗，且范围逐渐扩散至基层医疗机构，目前虽没有全面停止输液，但卫生室、诊所的输液受限的趋势变化是客观存在的。

 

就目前的资料，基层医疗机构输液限制大致可以归纳为以下几种：

1.严查型，严格到诊所不能出现输液架、输液贴等与输液相关的物品。一经发现直接罚款，如有输液操作，吊销执业资质。例如甘肃省某县废止已发布的《静脉输液许可证》，明令禁止村卫生室输液，并要求上一级卫生院进行监督，对于认定违规的村医视情节予以警告、责令整改、取消新农合医疗定点执业资格、吊销乡医证、许可证等处罚。

 

2.审批型，需通过审批才能确定是否能够输液，具体标准取决于审批主管部门，或出台相应输液管理法规，依据法规管理输液情况，对输液的医疗机构有资质要求，如要求有输液室，抢救室等才允许输液。大部分限制输液的省市以此为主，如湖南省2016年规定只有具备观察室，抢救药品、设备等5项条件才允许输液，达不到的禁止一切输液给药服务；湖北宜都市规定未经审批的村卫生室、诊所一律禁止开展输液。

 

3.限制药品型，对于部分抗生素、中药注射剂限制基层医疗机构购入使用，禁止基层医疗机构输注限制药品及使用，同时，限制输液从剂型上限制修订说明书，能口服不输液。例如，江苏省2016年规定，村卫生室不得采购阿洛西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟、头孢克肟、头孢唑肟、阿奇霉素、左氧氟沙星等抗生素的注射剂型。

 

4.疾病限制型，主管部门对部分不必要输液的疾病作出限制，明确规定不允许输液的疾病类型。例如，广东省卫计委2017公布《关于加强基层医疗卫生机构输液管理通知》，明确53中无需输液治疗的常见病，多发病。

正规机构限输、禁输，滋生不法输液机构 

限制输液出发点是为了解决我国医疗卫生工作中过度依赖静脉输液给药这一问题。因输液给药使药物直接进入体循环，利用率高，起效快，在过去的几十年里，一直是医生与患者的主流选择。不过，近年来由于输液、药物滥用等各方面的连锁反应，药物不良反应及耐药性问题得到了更多的重视，我国开始了对输液的限制、对抗生素等不良反应危险性高的药物限制，鼓励常见病非输液疗法治疗。世界卫生组织也提倡“能吃药不打针，能打针不输液”这一原则。

 

但是，在大医院门诊取消输液，基层诊所、卫生室等限制输液的情况下，部分患者并没有改变以往的观念，依旧推崇输液治疗，这里不能输就换个能输的地方。于是，一些不具备输液资格的医疗机构应患者要求偷偷的开展输液；非法经营的黑诊所也以输液来吸引患者，甚至连一些药店老板、中医诊所抵挡不住限输后巨大空缺的诱惑，铤而走险为患者开展输液服务。

• 12月5日，执业药师在无行医资质的情况下,带药出诊帮人输液,患者在注射液体后死亡。经相关部门鉴定:患者死亡根本原因是支气管哮喘、直接原因是急性呼吸循环衰竭、辅助原因是心肌病、中介原因是输入药品,最终因急性呼吸循环衰竭而死亡。检察院以非法行医罪对被告人黄某提起公诉后,法院判处其有期徒刑10年,并处罚金2万元。

• 12月8日，孩子因患感冒，在附近的一家诊所里打点滴一直到晚上，次日凌晨已无生命体征，因用药不明，死亡原因不能确定是否与输液有关，但涉事医生系无证行医，已对其立案调查。

• 11月26日，深圳一药店暗藏黑诊所被查，现场有患者在输液，查扣大量注射器、生理盐水及药品。

• 5月1日， 45岁男子黑诊所输液身亡 诊所医生投案自首。

……

类似的新闻屡见不鲜。还有多少未被新闻曝光的我们不得而知。但这些令人痛心的事件因归咎于谁？又该如何解决？是归咎于患者健康知识的匮乏？还是医生的个人素质不足？抑或是政策高压下的反弹？

错的从来不是输液 

到这，肯定有人会把板子打在输液上，“如果不是输液风险性高，相关部门怎么会限制输液” 。输液的限制似乎也能成为这种观点的论据。

 

可是，输液仅仅是一种被发明的给药方式而已。输液用针扎入血管，然后通过输液器将液体或药物注入血液，让液体和药物快速进入身体发挥作用，它是用药方式的一种。和口服、舌下含服、肛门灌肠、皮下或肌肉注射、雾化吸入等用药方式相比，静脉输液将药物直接注射进入体循环，利用率高，起效也更快。

 

和口服等给药方式的身体主动吸收不同的是，输液是身体被动被注入。主动吸收的主动权由人体自主去调控，就相对更容易维持稳定的内环境，也就更安全。而被动注入则不一样，一旦输液器与血管联通，不管体内的内环境是怎样，输液器里的液体和药物就会被注入体内；同时，输液直接跳过了人的皮肤黏膜屏障直接把药物注入；两厢之下，输液一旦输注的液体不合适，或者药物生产工艺不纯，就容易发生输液反应及不良反应；此外，是用针刺破皮肤将药物打入体内，操作要求严格规范，稍有疏忽容易发生各种状况。

 

所以输液是比口服、雾化风险更高的给药方式，原则上，能不用就尽量不用。但对于需要快速补液，比如中重度脱水、电解质紊乱，或者不能进食或持续呕吐，或者严重的感染、或者抢救时需要快速给药，或者需要使用那些没有其它给药方式的药物时，则该输液还是要输液。在需要用的时候，输液可以成为救命的治疗方式，在不需要用的时候用，输液是高风险的治疗方式。所以输液本身不代表好或坏，滥用才坏。

 

然而，输液好得快的观念在人们眼中根深蒂固，尤其是在基层老百姓人群中，生病输液才是正常的治疗方式。且有的医生为了表现自己的技术，留住患者，再加上输液利润空间大，也偏向选择输液的给药方式来保证疾病的快速恢复。因此，输液早年在全国各地泛滥，药物滥用时有发生。如今限制输液，在普通民众看来不甚理解，许多基层医生难以接受，才有了上文提到的诊所医生偷偷输液，或者黑诊所开展输液患者比正规门诊还多的情况。

解决根源问题才是关键 

仔细想想，限制输液的真正目的是什么？

 

仅仅是为了限制输液这种给药形式的广泛使用吗？不止如此。限制输液的深层目的是：解决以抗生素为代表的药物滥用问题、改变目前我国医患的用药习惯、减少用药风险、助力中医药发展，进而侧面推进健康中国战略。那么，要实现这一目标，仅仅是限制输液是不够的，更需要的是从隐藏在“限输”背后的问题入手。

 

①先说药物滥用的问题。药物滥用的“病灶”是以药养医，亦是包括医生在内的国民，普遍对于药物的认知不足所致。

 

就拿抗生素来说，患者自行购买、医师用药、其他行业如畜牧、水产、种植等使用抗生素用量之大胆可以用一组数据来说明，据统计我国每年的抗生素原料药生产量约为 21万吨，其中 18万吨左右在国内销售应用，3万吨左右为原料出口。人均抗生素消费量为 138 g，相当于人均每年连续应用抗生素 138天。这还不包括进口的抗生素，显然，这个用量在读者看来十分夸张，但并不虚假，医疗、畜牧、水产、种植等行业因使用抗生素能降低病害风险，快速消除病毒炎症，对抗生素类药物依赖较强。目前在污水、自然水体、土壤等环境中可以检测到严重的抗生素超标情况。

 

限输令控制的是医疗体系的药物大量使用情况，虽直达病灶，但其效果只针对输液部分的药物使用，其他途径的给药，患者自主购买的行为，医疗、畜牧、水产、种植等行业的滥用依然存在，亦不能解决医疗界以药养医的情况。

 

以药养医在国内持续近50年难以扭转，并且医疗机构的建设、医疗人才的培养投入巨大，用经济学来讲，这要收回成本并维持运行就需要较高的收益，其他方面的费用低廉，只能从药品入手。医务人员同样是社会人，是子女父母，有自己的生存需求，要废除以药养医，医疗机构的运行及医务人员的后方保障就需要得到解决，但很显然，这需要很长一段时间，很大的投入才能实现。

 

此外，国人对于药物的认知，不说普通人，就是医生对于药品不完全了解掌握的也占很大一部分，比如：同成分不同品名药物联用、多种抗生素齐上阵、无适应症用药、超剂量用药等时有发生，普通人就更不用说了，自行往血液里输果汁、中药剂，自行购买药物服用，自行加倍药量也不少见；畜牧、水产、种植行业就更夸张，也占药物滥用的较大一个比例，使用药物能降低病害的的风险，于是养殖户用起来无所顾忌，可最终是流向人体，进入自然环境的，如果不加以控制，结果难以预料。

 

要改善药物滥用的情形，不仅仅需要管理医生的合理用药，也需要整个社会大环境对于药物滥用危害有一个清晰认知，以及对药物各种去向使用的监控。

 

②改变长年累月的用药习惯——输液，有没有一种或几种疗法能够取代输液的地位，既安全又有疗效？

 

在过去很长一段时间，输液都是较为流行的给药方式，医生爱用输液，多瓶混合，一步到位；输液时间长，给患者被关注被服务的感觉；来钱快，起效快，患者满意…于是这种双方满意的方式流行至今，在基层尤为明显，因此基层医生对输液依赖性更高。

 

限制输液，在基层颇难执行，即使一刀切也做不到杜绝，从政策看都是一点一点限制，潜移默化的改变过去优先选择输液这样的观念。可即便如此，抱怨反对的声音也时常出现。因为没有可以替代输液的方式，其他的要么效果比不上要么赚的少，基层医生不同于院内医生，生存的压力只会更大，国家许多利好医疗的政策往往与基层医生无关，在没有找到限制输液后出路的时候，他们迫于种种原因，要放弃输液也是很难的。

 

那么问题的关键就是有没有一种或几种疗法能够取代输液的地位，既安全又有疗效？在限制了基层医生一条路子的同时，也要让他们有其他路可走，当无路可走时，基层的医生就很难继续走下去了。

 

③避免高风险的不良反应及输液反应发生，药品之外主因是操作与卫生环境。

 

笔者阅览大量的不良反应报告，发生不良反应较多的一个给药形式是输液，限制输液应该也是考虑到了这一层面。

 

并且，基层医疗机构更应是重点关照点，各个基层医生的水平良莠不齐，卫生环境也相差甚远，如果不限制输液，存在较大的安全隐患，可是一刀切又怕浪费具备条件的医疗机构和拥有好技术的基层医生，徒增大医院接诊压力。

 

所以，问题出发点是在医疗技术水平与医疗卫生环境。可是基层医生偏偏就缺少学习技术与建设医疗卫生的机会，大医院医生又因所谓的学习学术疲于应对。这让我想到了马太效应：“凡是有的，就要再给他一些让他富余；凡是少的，就要把他所有的都夺过来。”

 

基层医疗中，有医德好技术好的医生，也有确实不适合给人看病的医生，好的要支持，坏的要剔除，但不能无论好坏“一锅端”。在此笔者斗胆出个主意，有没有可能做一个考核，水平不够的转行做健康管理，专职做公卫，做健康教育；合格的基层医生专注做医生，并且提供学习深造的机会，对其进行培养使其学习更全面更先进的医学知识，了解更多更好的治疗方式，掌握静脉给药适应症，确实需要静脉给药的学习更好的静脉治疗技术，紧急急救技术等。当然，大前提是资金到位，更好的平衡居民就诊与健康管理。

 

④助力中医药发展，给中医药、民族医药腾出一部分发展空间。

 

限制一部分必然腾出一部分的空间，有数据显示，限输后中药及中成药迅速占据了较大一部分的市场空缺。

 

限制输液间接的促进了中医药的发展。在中国这片孕育中医、民族医学的土地上，我国居民对于中医药、民族医药有着天然的好感，因此，在输液被限制后，愿意信任中医中药的人会越来越多。

 

当然也离不开“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”政策的支持，中医适宜技术被许多基层医生接受并学习使用，得到推广；中药材的种植炮制愈发标准规范，中药方剂，民族药方得以研究复刻，并推陈出新。

 

从以上4个方面入手，才能真正解决限输背后的药物滥用、用药习惯单一、过敏反应多等问题。

（红杏e生  六爻）