午夜惊魂

奥运第一天，凌晨三点。
8 C; n' F7 F9 @ X, J# G8 r6 n 一阵急凑的敲门声把我从美梦中惊醒，唉，有些不情愿的打开门。哦，是个老病人，勉强给点笑容，虽然心里十分不满。“快，让蝎子蜇了。痛死了。”我说，痛得忍不住给你打一针，能忍住就别打了。患者表示忍不住，强烈要求打针。
: r' d9 E& H) m0 |3 c' T9 ]% E 当时睡眼朦朦，敲了一支五毫升利多，问病人能不能找到具体被蜇的地方，病人说不清，于是就在可能的地方封闭。用药三毫升，病人说，没起任何作用，地方不对。再打，当时糊里糊涂把剩下的二毫升全注射了。病人说，不痛了，掏钱走人。
8 P* u6 j& m+ } 没出诊所，此人面色苍白，赶快上前扶住平卧在沙发上，此时，病人面白如纸，冷汗淋漓，只是说，不行了。我的天哪，有一点瞌睡都吓到爪哇国了。赶快听心率，不知是太慌张还是怎么的，心率听不太清楚，好像只有十几次，量血压测不到，赶快到急救药包前，取出肾上腺素一支，地米五支，准备注射。
到病人跟前，此时病人情况有所好转，病人自言好一点了，没注射，听诊心率快了一点，有三十来次吧，血压50/80，心中才安定一点。五分钟后，情况好转。
# J& A. d Y; ?* } 对病人说，这是晕针，不怕。可是自己对这个解释感觉牵强，我想这是利多过量所致，常见的不良反应有头晕、嗜睡、欣快、恶心、呕吐、吞咽困难、烦躁不安等。剂量过大时可引起惊厥及心跳聚停。请教各位，是否？在者，万一出现利多这种情况，正确的用药是？？？


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本刊近期收到部分有关用药问题的文稿，大多来自基层，所反映的问题比较有共性。其一，报道的药物中毒、死亡病例均为用药剂量不符合《药典》规定，即超大剂量用药；其二，报道病例所用药物的毒、副作用均为临床常用药及常见的毒、副作用，但仍未引起临床人员的重视；其三，所报道病例的用药问题有些是临床医师缺乏基本常识、盲目用药所为。为提醒广大基层医务人员，本期特刊发这组文章。
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周先华① 吴瑕② 吴瑜③ 李育红④ 李连海⑤ 王双喜⑤ 张富娈④ 李秀清④
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1 病例资料
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+ o; C4 @7 J3 ~9 } 【例1】 女，1岁。因颌下脓肿于1984年7月12日就诊。查体：意识清，精神差，重度营养不良。颌下正中见一3.0cm×2.5cm肿块，有囊性感，表面皮肤发红、发热、触痛明显，拟在局麻下行脓肿切开引流术。以2%利多卡因4ml局部浸润麻醉，病儿仍哭闹，隔5分钟后再追加3ml。约2分钟后病儿突然心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。
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【例2】 男，3岁。因前尿道结石、急性尿潴留急诊入院。病儿哭闹，体温正常。下腹膨隆、触痛(＋)，局部叩浊，阴茎勃起，尿道口有滴状尿液排出。拟在表面麻醉下行尿道取石术，首次取2%利多卡因5ml自尿道外口注入，间隔3分钟后再注入5ml。约2分钟后病儿突然发生抽搐，口吐白沫，继而意识丧失，大便失禁，呼吸停止。即行口对口人工呼吸、心脏挤压、吸氧，应用尼可刹米0.125g、洛贝林1mg，约5分钟后自主呼吸恢复，意识渐恢复，结石自行排出，未遗留任何后遗症。

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5 \% }) z/ p. t" z 【例3】 女，2岁。体重12kg，颈后第5～6颈椎旁有一1.5cm×1.5cm包块，质软，有滑动感，初诊为皮下囊肿。于1997年8月16日下午3时在门诊手术室行皮下囊肿切除术。局部注入2%利多卡因5ml后病儿仍哭闹，再注入5ml后开始手术。10分钟后病儿由哭闹逐渐转为平静，护士即上前观察，发现病儿呼吸急促，面色发绀，双腿抽搐。立即停止手术，面罩加压给氧，静脉滴注地西泮、地塞米松、尼可刹米、洛贝林等。2分钟后病儿呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。

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【例4】 男，32岁。因1个月前左胸轻度外伤后疼痛，服用消炎、止痛及中药效果欠佳就诊。查体：体温37.0℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压16/10kPa。心肺无异常，左胸骨旁第3肋处有明显压痛，局部无红肿。X线胸片、心电图、血常规均正常。按肋间神经炎给予1%利多卡因5ml加地塞米松5mg于压痛点肋下缘注射，当药液注射至2ml时，病人自述心慌、乏力，立即停止注射。此时病人出现恐怖状、屏气、颜面发绀、四肢湿冷。检查：心音听不清，呼吸停止，血压测不到，意识丧失。立即用肾上腺素、山莨菪碱、多巴胺等药物抢救，并进行胸外按压，口对口人工呼吸。3分钟后，病人出现自主呼吸，给予吸氧；5分钟后意识清醒，呼吸、心跳、血压逐渐恢复正常。留观1小时后，完全恢复正常。

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6 x' ]0 I: K) v/ B. b+ p2 x* ~ 【例5】 女，24岁。因发作性心悸、头晕半个月入院。无先心病、风心病及心肌炎病史。查体：体温36.5℃，血压16/10kPa，意识清，咽及扁桃体无红肿，甲状腺无肿大，心界不大，心律不齐，可闻及早搏及间歇，10/min，各瓣膜听诊未闻及杂音。门诊心电图示窦性心律，86/min，频发室性早搏(室早)呈二联律。诊断：心律失常，频发室早，短阵室性心动过速(室速)。住院后立即入ICU行心电监护，即给予利多卡因50mg(1mg/kg体重)静脉推注，后以500mg利多卡因加入5%葡萄糖500ml维持静脉滴注(1～4mg/min)。用药后室速消失，室早呈频发或偶发，但病人感觉胸前有一光环，控制自己的四肢活动，有时看到自身肢体变大、变小或分离，同时伴有耳鸣。此后的3天中，每当静脉滴注利多卡因时，始终出现幻视、耳鸣症状，但病人意识清楚，无神经系统阳性体征，考虑为利多卡因所致，停用利多卡因后上述现象逐渐消失，改用其他类抗心律失常药，未再出现幻视、耳鸣现象，住院2周痊愈出院。
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2 讨论
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利多卡因属酰胺类局麻药，其作用维持时间较长，穿透性及扩散性亦较强，常用于表面阻滞和硬脊膜外麻醉；且具有抗心律失常作用，用于室性心律失常，如室性心动过速、室性早搏及心室颤动。当用于局部麻醉时，由于其穿透性强，短时间内可进入血液扩散至全身，如应用剂量过大，病人耐受力低(小儿、重病人、肝功能障碍)或存在药物吸收加速的因素(炎症、血管丰富的部位等)，均可使药物的毒副作用增强。阻滞麻醉时，用1%～2%溶液，成人一次剂量不超过400mg，小儿为5mg/kg；表面麻醉用2%～4%溶液，喷雾或贴敷，用量不超过500mg。本组例1、例2、例3均为幼儿，用量远远超过常规剂量，造成严重中毒，致呼吸、心跳停止。例4、例5均为成人，所用剂量为常用剂量，1例发生过敏性休克，另1例发生视幻觉，与药物的个体差异性有关。为了用药安全，医师除了掌握药物的有关知识外，还应考虑药物的个体敏感性及其他因素，用药过程中应随时掌握病情，密切观察病人反应，发现异常情况，立即采取必要的抢救措施，确保病人安全。

[ 本帖最后由 黄药师 于 2008-8-11 12:45 编辑 ]

我这次用的多，五毫升。