小儿腹痛很常见，排便正常也别漏了这个病……

提到肠梗阻，很多人首先想到的是痛、吐、胀、闭四个特点。

但是，如果一个孩子早上排了大便，中午胡吃海塞之后，晚上或者凌晨出现腹痛、呕吐，就不是肠梗阻了吗？下面来看一个病例。

患儿，女，3岁。

因腹痛伴呕吐6小时，于06:10就诊。

患儿6小时前出现腹痛，剑突下明显，疼痛呈持续性，性质诉说不清，伴随呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状。自行予“健胃消食片、鸡内金”口服，患儿腹痛无缓解，仍伴随呕吐，遂就诊我院急诊。

 

▍追问病史：患儿就诊前1天中午进食过多肉丸，未经良好咀嚼。晚餐进食稀粥。

 

▍查体：精神差，心率112次/分，律齐。腹微膨，未见肠型及蠕动波。腹软，未触及包块，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，阑尾点无压痛。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。神经系统查体均阴性。

 

▍辅助检查：

血常规：白细胞15.8*10^9/L、中性粒细胞百分数79%、淋巴细胞百分数11%、血红蛋白120g/L、血小板304*10^9/L、C反应蛋白32mg/L。

肝功能、血糖、心肌酶、离子测定、血、尿淀粉酶未见明显异常；心电图未见明显异常。

腹平片可见液气平。

 

▍初步诊断：肠梗阻。

那么，什么是肠梗阻？

俗话说梗阻就是不通了。肠梗阻是指肠管内、外的病变引起肠内容物通过障碍。

肠梗阻是儿童急腹症中常见的疾病。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、便秘或肛门停止排气或排便。高位肠梗阻呕吐较频繁。

确诊前，注意鉴别这6大疾病！

1.急性胆囊炎：可见上腹痛，伴随发热、恶心、呕吐。体征：右上腹压痛，局部肌紧张，墨菲征阳性，能触及胆囊。肝胆胰脾彩超可见胆囊壁粗糙。

2.急性胰腺炎：有暴饮暴食、高血脂、胆石症等诱因。上腹部疼痛、拒按，呕吐，有的伴随发热。血淀粉酶和血脂肪酶大于正常值上限2倍。胰腺彩超或者CT可见异常。

3.急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛为主要特点，病初可有上腹部、脐周疼痛，随后疼痛转移到右下腹，可有发热、呕吐等症状。阑尾点有压痛、反跳痛。血常规、C反应蛋白可异常升高。阑尾彩超可见粪石阻塞或者阑尾扩张、水肿。

4.爆发性心肌炎：部分爆发性心肌炎以腹痛、呕吐为主症。查体可见精神萎靡，面色苍白、发灰，心率快，心音低，四肢末梢发凉。心肌酶、心电图可见异常。

5.急性胃炎：有进食刺激性食物或者不易消化食物诱因，表现为上腹痛、呕吐，肛门有排气、排便。腹胀，肠鸣音正常或亢进。

6.糖尿病酮症酸中毒：本病大多有糖尿病史。平时有多饮、多尿、消瘦，全身乏力、神智不清，严重者或会昏迷。患者的呼气中存在“烂苹果”气味，表现为深快呼吸。血糖大于33.3mmol/L，尿中有酮体。

 

为什么会出现肠梗阻？

出现肠梗阻主要有两大原因。

▌ 一类为机械性肠梗阻

包括肠外因素引起，也可因肠管本身的原因引起。其中异物阻塞可分为固体类异物、植物性食物或者肉食。

• 固体类异物，包括硬币、铁钉等。

• 植物性食物，如柿子和黑枣（主要指生的柿子），因其内含有鞣酸、果胶、树胶等成分，当这些物质进入胃内遇到胃酸，便结合成为不溶于水的鞣酸蛋白并与食物残渣混合在胃内形成胃石，如进入肠腔就形成肠石而引起梗阻。

• 肉食，主要为肉丸。

• 粪块性肠梗阻，可以是先天性巨结肠因长期排便困难引起，也可因生活规律被打乱后，解大便习惯改变使大量粪便在直肠内累积形成，或因食用大量带壳的瓜子在直肠内累积阻塞引起。

▌ 另一类为动力性肠梗阻

主要由肠管麻痹导致的。如腹部大手术后、弥漫性腹膜炎、腹部外伤、全身严重感染以及全身性代谢紊乱等或肠道炎症、神经系统功能紊乱等。

病例中的患儿出现肠梗阻，其实是因为进食过多未经咀嚼的难以消化食物引起的，这就是食物团性肠梗阻。

但听到诊断后，家长有点不明白了，“没见过大人吃肉吃出肠梗阻，小孩肠道怎么就这么娇气呢？”

这主要和小儿的肠道特点有关系。

• 小儿肠管相对成人长而薄，从肠壁组织结构上来看，小儿肠壁肌层较薄，尤以纵行肌更薄；

• 粘膜下组织脆弱，弹力纤维不发达，粘膜与浆膜肌层厚度比例为1 : 1；

• 小肠吸收功能好，分泌与蠕动功能易紊乱。

因此，如果孩子进食未经咀嚼而不易消化的整个/块食物，该食物则可能积聚于胃肠道内，不能排出而形成梗阻 。

小儿食物团性肠梗阻有哪些特点？

怎么帮助识别？

• 主要表现为阵发性腹痛、呕吐、腹胀，伴或不伴肛门停止排气排便。
  

• 体检：腹胀，可见肠型，腹肌一般不紧张，有不定位压痛，很少能触及包块，肠鸣音可亢进。

• 一般起病缓慢，早期为单纯性不全性肠梗阻表现，晚期可逐渐表现为完全性肠梗阻，但较少出现肠绞窄或肠坏死，很少出现感染中毒性休克等。

• 腹部立卧位X线片：完全性或不全性肠梗阻。

除了食物团性肠梗阻，

儿童还有哪些特殊类肠梗阻？

1.肠套叠：多见于4-10个月。

典型肠套叠的4个主要症状包括：阵发性腹痛（在儿童常表现为阵发性啼哭）、呕吐、血便及腹部肿块。超声检查可见同心圆影。

2.嵌顿或绞窄疝：可发生在各年龄。

常见的类型有腹股沟斜疝及股疝，小儿常见发病原因可能与先天性腹壁强度降低或经常啼哭、腹内压增高有关。

查体可见包块；立卧位平片，观察肠腔是否扩张，肠腔内是否有积气、液，小盆腔内是否有气体，肠腔内容物是否有瘀结，膈下是否有游离气体等是判断患者是否肠梗阻最简捷的方法。

3.先天性肠旋转不良：大多发生于新生儿，＞1岁患儿较少。

由于胚胎期肠管以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动发生障碍，导致了肠管位置发生变异及肠系膜附着不全，形成十二指肠受索带压迫和/或中肠扭转等病变。

临床特点：复发性呕吐，呕吐物多含胆汁，常伴便秘、腹泻、乳糜，可不伴腹痛，多可自行缓解。少数患儿有慢性间歇性腹痛，多于饭后发生，性质不定。部分患儿有营养不良及发育障碍。

4.先天性巨结肠：

出生时胎粪排出延迟是诊断的重要依据，患儿往往有贫血、消瘦、腹部高度膨大、腹部可见粗大肠型、左下腹往往可触及粪块，直肠指检有大量气体及稀便随手指拨出而排出。

得了肠梗阻，该怎么解决？

梗阻时间过长会导致肠坏死，因此，一经确诊须根据病因立即采取措施。

1.异物误食：根据异物种类及就诊时异物所在的位置分别对待。异物在胃内或者异物为尖锐物体，且有腹痛、呕吐等症状，需通过胃镜取出。

2.完全性肠梗阻：需立即手术。

3.儿童肠旋转不良：主要是手术。

4.先天性巨结肠：

• 保守治疗，适用于超短型先天性巨结肠患儿，首次在麻醉下用扩张器扩肛后，每周2次门诊扩肛，以后根据大便情况逐渐延长扩肛的间隔天数。

• 结肠造瘘，适用于患者病情严重或不具备根治术条件。

• 根治手术，适用于所有巨结肠病儿。

5.肠套叠：空气灌肠是主要的治疗手段。对于空气灌肠失败者及患儿就诊时怀疑有中毒症状者需急诊手术。

6.儿童腹股沟斜疝嵌顿：主要是手法复位。对嵌顿时间较长，阴囊水肿明显，且有皮肤发红，B超检查阴囊内有积液者要怀疑有肠壁渗液，甚至坏死出血者应急诊手术。（医学界儿科频道  医学小白）