小儿湿疹的临床分型与辨治

湿疹是由多种因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应。其临床特征是：皮疹多样，形态呈红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂，瘙痒剧烈，反复发作，日久不愈。可发生于任何年龄，以过敏体质者好发，婴儿湿疹及儿童期湿疹（即异位湿疹）占较大比例。

本病发病无明显季节性，但冬季常易复发。湿疹的病理机制，西医认为主要是变态反应所致。其致敏原可以是食物、药物、寄生虫、细菌、病毒、花粉、动物皮毛，或冷、热、日光等因素，此外还可能与消化不良、内分泌障碍、精神因素、病灶感染等有关。婴幼儿发病有时还与预防接种有关。

中医称本病为湿疮、浸淫疮、粟疮、血风疮等。

根据发病的部位不同，又有不同的病名。如发于面部，称为面游风；发于鼻部者，称为鼻匿疮；发于耳部，称为旋耳风；发于手部，称为疮；发于乳部，称为乳头风；发于脐部，称为脐疮；发于阴囊部，称为肾囊风，或绣球风；发于小腿部，日久不愈者，称臁疮，或湿毒疮。婴儿湿疹，称为胞疮，或奶癣；儿童期湿疹，以胭窝、肘窝为主者，称为四弯风。

临床上根据发病过程，可分为急性、亚急性和慢性。急性者，皮疹呈多形性，即红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂可同时存在，皮疹边缘浸淫不清，多呈对称性分布，瘙痒剧烈，初起常局限一处，以后即迅速泛发扩散，去除病因或经治疗可愈，但易复发。

慢性者，多由急性演变而成，皮疹浸润肥厚，干燥粗糙，色素沉着，或呈苔藓样变，边缘较清楚，自觉剧痒，搔抓后少量渗液或出血，病程缠绵，时轻时重，日久不愈。

亚急性者，界于急性与慢性之间，皮疹红肿渗出不如急性者，浸润肥厚又不如慢性者，病程迁延。

婴儿湿疹，多发生于出生1～6个月，皮疹常对称发于面颊、额部、两眉及头皮，少数可浸及胸背、颈项及上臂等处，形态亦见红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂、脱屑，在头皮、眉部可有黄色脂性痂皮覆盖，皮疹反复发作，痒甚，一般在2岁以内可愈。

儿童期湿疹，即异位性湿疹，大多从婴儿期开始发病，表现为婴儿湿疹，并延续至2岁以上，主要表现为粟粒至黄豆大小丘疹，淡红色，对称分布在四肢伸侧，或局限于肘窝、腘窝，为红斑、丘疹，上有鳞屑、薄痂，日久苔藓样变，瘙痒甚，抓破后形成糜烂、渗液，若合并感染则红肿。若再延续至12岁以上，进入青少年期，皮疹干燥，浸润肥厚，苔藓样变，瘙痒剧烈，表现呈播散性神经性皮炎型。

中医认为，本病因素体湿热内蕴，外因风邪相搏，结于肌肤，以致血行不畅，营卫失和而发。造成素体湿热的原因很多，婴儿者常因胎热之毒遗留，或乳母嗜食炙煿辛热厚味之品，幼儿及少年者，可因饮食失节，脾胃失调，积滞化热。大凡急性发病，风、湿、热三者为患；日久不愈，反复发作者，或脾胃受损，脾虚湿滞之证，或湿热郁滞化火，导致血热化燥，血虚风燥之证。

【辨证要点】

急性发病者，多属实证，为风、湿、热邪滞肺胃，发于肌肤。风胜者，皮疹多呈丘疹、粟粒疹，瘙痒甚；湿胜者，皮疹多糜烂、渗液；热胜者，皮疹红肿明显。亚急性或慢性发病者，多属虚实夹杂，或见脾虚湿盛，皮疹皮淡或暗红，渗液较多，缠绵不愈；或见血虚风燥，皮疹增厚粗糙，干燥脱屑，瘙痒剧烈。

1、风湿热盛证

症见皮疹红斑、丘疹、水疱、渗液、糜烂、结痂并见，皮疹广泛，剧烈瘙痒，唇红口干，便结尿黄，烦躁不宁，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数，指纹紫滞而显露。多见于急性期及婴儿湿疹的发作期。

临证时，还应分辨风、湿、热之偏盛。风胜者，皮疹广泛，呈丘疹粟粒疹，瘙痒甚，渗液较少。湿胜者，皮疹糜烂渗液多，或水疱累累，兼见纳呆便溏，面黄神滞。热胜者，皮疹泛红焮热，或感染化脓，渗液气味腥臭，兼见唇红面赤，便结尿黄，舌红苔黄，或见发热烦渴。

2、脾虚湿盛证

症见反复日久，皮疹暗红或淡红不鲜，水疱为主，渗液较多，久不愈合，兼见面白肌软，或面黄消瘦，纳少便溏，舌苔白滑或白腻，脉濡滑，指纹淡。多见于亚急性期及婴儿湿疹日久不愈，患儿体质较弱。

3、血虚风燥证

症见皮疹反复发作，日久不愈，皮疹肥厚干燥，结痂脱屑，色素沉着或苔藓样变，瘙痒不止，尤以夜间痒甚，抓破后少量渗液渗血，心烦少寐，口干便结，肌肤失荣，舌质偏红，苔薄或少苔乏津，脉细数，指纹细隐。多见于慢性期及儿童湿疹反复发作者。若皮疹渗液糜烂，为兼湿热。

【论治心法】

以疏风利湿、清热解毒、养血润燥为治疗大法。急性发作属实，重在清热解毒、疏风利湿；慢性缠绵不愈者，宜佐养血润燥，血行风自灭。

1、风湿热盛证

治宜疏风利湿，清热解毒。常用方剂如消风导赤汤（《医宗金鉴》：生地、赤茯苓、牛蒡子、白鲜皮、金银花、薄荷、木通、黄连、甘草、灯心）。风胜者，加蝉蜕、荆芥、防风；热胜者，加连翘、苦参、黄柏；湿胜者，加萆薢、地肤子、薏苡仁、滑石。若合并感染，壮热烦渴，皮疹焮红化脓，除加用热胜的药物外，再加石膏、野菊花、蒲公英等。若大便结，加大黄。

2、脾虚湿盛证

治宜健脾化湿。常用方剂如除湿胃苓汤（《医宗金鉴》：苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、山栀子、肉桂、甘草、木通）加减。可去肉桂，适加白鲜皮、地肤子。兼热者，加连翘、苦参。纳呆，加砂仁、神曲。

3、血虚风燥证

治宜养血滋阴，祛风润燥。常用方剂如养血定风汤（《外科证治全书》：生地、当归、赤芍、川芎、天冬、麦冬、僵蚕、何首乌、丹皮、桑枝）加减。适加蝉蜕、白蒺藜、白鲜皮。皮疹肥厚，呈苔藓样变，加桃仁、槐花、丹参。皮疹渗液，加泽泻、薏苡仁；心烦不寐，加夜交藤、酸枣仁、珍珠母、黄连；大便干结，加火麻仁、瓜蒌仁。

【简便验方】

一、内服方

方1：威灵仙、猪苓、栀仁、黄芩、黄连、连翘、归尾、泽泻、丹皮各6~10g，紫草、赤苓皮、茜草各10g，白鲜皮、生地黄各10～12g，水煎服，日1剂。适用于湿热偏盛。

方2：薏苡仁、扁豆、山药各10~15g，芡实、枳壳、萆薢、黄柏、白术、茯苓、大豆黄卷各6～10g，水煎服，日1剂。适用于脾虚湿盛证。

二、外治方

方1：外洗方：蛇床子、苦参各30g，威灵仙、苍术、黄柏、明矾各10g，煎水熏洗患处。适用于风湿热盛，皮疹瘙痒渗液甚者。

方2：外洗方：苦参、黄柏、黄芩各15~30g，或马齿苋30～50g，煎水熏洗并湿敷，适用于风湿热盛，皮疹红肿渗液显著者。

方3：涂膏方：五倍子炒黄，研细末，用凡士林调成10%～15%软膏，涂患处。或用蛇床子70g研细末，凡士林100g调成膏，涂敷患处。或青黛30g，麻油调敷患处。均适用于急性、婴儿湿疹。

方4：涂膏方：生苍术、生黄柏、雄黄等量，研细末，生鸡蛋或香油调成软膏，敷患处。适用于儿童期湿疹。

湿疹患儿在饮食方面要注意忌食辛辣、肥腻、鱼腥食物，乳儿则要求乳母注意上述饮食禁忌。

本文摘自《朱锦善儿科临证50讲》，由中国中医药出版社授权中医书友会发表。